程鋮 徐日新 張強 曹天慶 劉曉東 謝勇 梅宏斌

蘇北人民醫(yī)院（江蘇揚州225001）

自發(fā)性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是指與動脈粥樣硬化及創(chuàng)傷無關(guān)的且非醫(yī)源性的一種心外膜冠狀動脈夾層［1］，目前認為SCAD 的發(fā)生可能與內(nèi)膜撕裂或外膜滋養(yǎng)血管出血導(dǎo)致中膜內(nèi)血腫、形成假腔、對真腔造成壓迫、部分或完全阻斷冠狀動脈血流有關(guān)，臨床上常常表現(xiàn)為急性冠脈綜合征甚至猝死。既往由于許多臨床醫(yī)生對SCAD 的冠狀動脈造影（coronary artery angiography，CAG）表現(xiàn)不熟悉，且單純冠脈造影并不能顯示動脈壁結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)影像學(xué)尚未常規(guī)用于輔助診斷，因此SCAD 的檢出率并不高。近年來，隨著血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等腔內(nèi)影像新技術(shù)的應(yīng)用，SCAD 檢出率明顯增加，但對于SCAD 的治療方式尚無定論，值得關(guān)注。本研究回顧性分析了我科近年收治的SCAD 患者臨床資料及影像資料，為探討SCAD 的治療方式及預(yù)后提供了更加真實有效的依據(jù)，提高臨床醫(yī)生對SCAD 的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)篩選2014年8月至2019年12月以急性冠脈綜合征為首發(fā)表現(xiàn)就診于我科、經(jīng)冠狀動脈造影聯(lián)合血管內(nèi)超聲檢查明確診斷SCAD 的患者，共16 例。調(diào)閱每位患者的病歷，收集患者相關(guān)基線、臨床資料（年齡、性別、動脈粥樣硬化危險因素、臨床診斷、合并癥等），由2 名經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生審核影像資料，并進行統(tǒng)計分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018ESC 自發(fā)性冠狀動脈夾層科學(xué)聲明［2］中提出的SCAD 冠脈造影標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為4 種類型：Ⅰ型，經(jīng)典型，動脈壁顯影有多個射線可透的腔隙或管壁造影劑充盈的典型征象，單純憑借冠脈造影即可確診。Ⅱ型，存在長度、狹窄程度不同的彌漫性病變（通常＞20 mm），具體又分為遠端有正常血管的ⅡA型及病變一直延伸至血管末梢的ⅡB型。相對于粥樣硬化病變及冠脈痙攣，病變部位平滑、突然變細、冠脈內(nèi)注射硝酸甘油狹窄程度不緩解是ⅡB 型的特點。如仍不能確診，經(jīng)腔內(nèi)影像學(xué)檢查IVUS 或OCT 證實。Ⅲ型，局灶性或管狀狹窄（通常＜20 mm），與粥樣硬化性病變相似，需經(jīng)IVUS 或OCT 證實。Ⅳ型，完全閉塞，通常指遠端血管（圖1）。IVUS、OCT 診斷SCAD 的標(biāo)準(zhǔn)是清晰顯示撕裂的內(nèi)膜片和（或）壁內(nèi)血腫圖像［3］（圖2）。

圖1 SCAD 造影分型Fig.1 Coronary angiography types of SCAD

圖2 SCAD 冠狀動脈腔內(nèi)影像（OCT 及IVUS）Fig.2 Intracavitary image of SCAD（OCT or IVUS）

1.3 治療治療方式分為藥物保守治療及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。確診患者根據(jù)冠脈造影提示的SCAD分型及靶血管心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級采取不同的治療方式。藥物保守治療方案的基本用藥包括雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛），他汀類和β受體阻斷劑。介入治療方案包括單純球囊擴張或冠脈支架植入，以恢復(fù)靶血管TIMI3 級血流為目標(biāo)。

1.4 隨訪及終點對于納入研究的患者，通過查詢住院病歷資料、門診病歷資料及電話隨訪的方式進行隨訪。主要終點事件為復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、任何形式的出血和心源性猝死。發(fā)生終點事件后及時完成影像學(xué)復(fù)查。無癥狀者接受治療6 個月后復(fù)查冠脈造影。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 22.0版軟件操作完成，分類變量以例數(shù)來描述，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料16 例SCAD 患者均以急性冠脈綜合征為首發(fā)表現(xiàn)就診，發(fā)病年齡40 ～78 歲，平均（52.75 ± 10.78）歲。男4 例（25%）、女12 例（75%）。7 例（43.75%）患者存在動脈粥樣硬化獨立危險因素。其他合并癥包括：多囊腎1 例、多發(fā)性肝囊腫1 例、腸系膜上動脈夾層1 例。臨床診斷6 例ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）、10 例非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI）。

2.2 影像學(xué)資料16 例患者經(jīng)冠脈造影聯(lián)合血管內(nèi)超聲檢查共發(fā)現(xiàn)18 處夾層，1 例復(fù)發(fā)患者先后累及2支冠脈血管出現(xiàn)3處夾層，其余均為1處夾層。18 處夾層主要發(fā)生于前降支（8 例，44.44%），少數(shù)累及回旋支（2 例，11.11%）、對角支（3 例，16.66%）、鈍緣支（2 例，11.11%）和右冠狀動脈（3 例，16.66%）。冠脈造影分型ⅡA 型4 處、ⅡB 型9 處、Ⅳ型5 處，分型以冠脈造影典型“鼠尾狀”特征性改變的ⅡB 型最為常見（圖3），腔內(nèi)均無明顯血栓征象。

圖3 SCAD 冠脈造影典型“鼠尾狀”特征性表現(xiàn)Fig.3 Typical coronary angiography feature of“rat-tail”

2.3 治療及隨訪結(jié)果16 例患者中10 例藥物保守治療，6 例介入治療。除1 例死亡患者外，15 例完成影像學(xué)隨訪，3 例復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率18.75%）。藥物保守治療患者中2 例復(fù)發(fā)，1 例死亡。2 例復(fù)發(fā)患者以急性心肌梗死為終點事件再入院，其一復(fù)查冠脈造影提示原前降支ⅡB 型夾層愈合，第一對角支ⅡB 型夾層進展（圖4），繼續(xù)保守治療。其二復(fù)查冠脈造影提示原單一鈍緣支ⅡA 型夾層進展為累及回旋支、鈍緣支、右冠ⅡA 型夾層，繼續(xù)保守治療。1 例死亡患者，前降支ⅡB 型夾層，保守治療1 周時發(fā)生心臟破裂、死亡。6 例介入治療，1 例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例為前降支IV 型夾層，于前降支中段植入FireBird2 支架一枚，以復(fù)發(fā)心絞痛為終點事件再入院，復(fù)查冠脈造影支架遠端約10 mm 處見充盈缺損，進一步行IVUS 檢查提示充盈缺損處為冠狀動脈內(nèi)膜片，提示夾層擴展。5 例為切割或SPL（sprinter legend）球囊擴張，恢復(fù)靶血管前向血流TIMI3 級，隨訪期間無癥狀，術(shù)后6 個月復(fù)查冠脈造影提示夾層愈合（圖5）。

圖4 SCAD 患者經(jīng)藥物保守治療前后影像Fig.4 Comparison before and after drug-therapy through coronary angiography

圖5 SCAD 患者經(jīng)單獨球囊擴張治療前后影像Fig.5 Comparison before and after intervention-therapy of balloon dilatation through coronary angiography

3 討論

SCAD 是繼發(fā)于動脈壁滋養(yǎng)血管出血或冠狀動脈內(nèi)膜撕裂的非動脈粥樣硬化、非創(chuàng)傷性或醫(yī)源性冠脈管壁分離形成的血管假腔，占所有急性冠脈綜合征的4%，其臨床表現(xiàn)可以從不穩(wěn)定性心絞痛到急性心肌梗死，甚至突然猝死，患者又以女性多見，且往往很少合并有傳統(tǒng)冠心病的危險因素［4-8］。SCAD 的病因尚不明確，患者常與下列情況有關(guān)，包括處于圍產(chǎn)期，應(yīng)激因素合并結(jié)締組織疾病、血管炎以及可卡因濫用和使用口服避孕藥［9-12］。有研究［13］認為肌纖維發(fā)育不良可能是SCAD的主要原因。與以往研究一致，本組SCAD患者也以女性為主（75%），發(fā)病年齡（52.75±10.78）歲高于文獻報道，16例患者中4例男性（25%）。既往對于SCAD 的關(guān)注人群主要為青年女性，本組資料提示隨著認識程度的提升及腔內(nèi)影像學(xué)的發(fā)展，SCAD 的檢出率增高，發(fā)病年齡及性別并非局限于青年女性。早期有文獻報道多囊腎患者發(fā)生SCAD［14］，本組資料中亦有2 例患者合并嚴(yán)重多囊腎、多囊肝，另有1 例伴發(fā)腸系膜動脈自發(fā)性夾層，上述合并癥病史值得關(guān)注。另外有2 例患者發(fā)病于劇烈用力托舉重物的當(dāng)時，這種起病方式也值得注意。

SCAD 作為急性冠脈綜合征的發(fā)病原因之一，冠脈造影檢查時需高度警惕，對疑似患者應(yīng)及時行腔內(nèi)影像學(xué)IVUS 或OCT 檢查以證實。目前，普遍被接受的SCAD 冠脈造影分型是SAW 等［15］提出的，分為3 種類型：Ⅰ型為經(jīng)典夾層類型，其特征性外觀為動脈壁顯影并可見多個透光腔；Ⅱ型則是包括不同狹窄程度和長度（通常＞20 mm）的彌漫性病變，并且在正常管腔及病變交界處管腔直徑突然變小，這種彌漫性病變可以在正常血管遠端及近端的中間處（ⅡA 型），病變也可以一直延伸至動脈的末端（ⅡB 型）；Ⅲ型表現(xiàn)為與動脈粥樣硬化相似的局灶性或管狀狹窄（通常＜20 mm），需腔內(nèi)影像學(xué)進一步證實。2018ESC 自發(fā)性冠狀動脈夾層科學(xué)聲明中［2］，在此基礎(chǔ)上增加了Ⅳ型，即遠端血管完全閉塞，單純冠脈造影常與血栓引起的閉塞病變難以區(qū)分，臨床上常表現(xiàn)為STEMI。本組患者18 處夾層中，Ⅳ型夾層5 處，其余均為Ⅱ型，表現(xiàn)為不同狹窄程度和長度的彌漫性病變，易與冠脈痙攣、粥樣硬化相混淆，單純憑借冠脈造影往往難以確診，推薦及早聯(lián)合可清晰顯像動脈壁結(jié)構(gòu)的腔內(nèi)影像學(xué)檢查（IVUS 或OCT）明確診斷。本組患者中有11 例患者初始冠脈造影或經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張后，靶血管影像呈“鼠尾狀”改變，且冠脈內(nèi)反復(fù)注射硝酸甘油遠段血管形態(tài)無變化，本研究發(fā)現(xiàn)這種特征性改變強烈提示SCAD。

對于SCAD 的治療目前國內(nèi)外尚無具體指南推薦，最佳治療方式尚不明確，亦無隨機對照試驗對藥物治療與血運重建治療進行比較。因此，目前SCAD 的治療證據(jù)主要來自于一些觀察性研究及專家意見。既往文獻報道大多數(shù)SCAD 預(yù)后良好，住院病死率及遠期病死率均較低，但復(fù)發(fā)率較高，5年復(fù)發(fā)率可達27%，且位于不同的冠狀動脈分支或同一冠脈分支的不同部位［16-18］。本組16 例患者中有3 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率18.75%，亦見于不同冠脈分支，值得關(guān)注。10 例（Ⅱ型）患者冠脈造影提示靶血管遠端血流TIMI3 級，給予藥物保守治療。其中2 例復(fù)發(fā)，1 例住院期間心臟破裂死亡，其余7 例影像學(xué)和臨床隨訪取得滿意效果。6 例（Ⅱ型1 例，Ⅳ型5 例）患者冠脈造影提示靶血管遠端血流TIMI 0-1 級，給予介入治療，目標(biāo)恢復(fù)TIMI 3 級血流。5 例球囊擴張患者影像學(xué)和臨床隨訪取得滿意效果。唯一1 例支架植入患者，隨訪期間一直存在心絞痛，6 個月后入院復(fù)查冠脈造影及IVUS 見支架遠端內(nèi)膜片，提示夾層擴展。既往研究及本組資料均提示支架植入并非推薦的治療方式，分析原因如下：（1）SCAD 雖造影結(jié)果常表現(xiàn)為冠脈血管狹窄程度較重，但多數(shù)前向血流基本正常，能夠保證心肌微循環(huán)水平的血流灌注。（2）SCAD 處多數(shù)無粥樣硬化斑塊及血栓［19］，隨著管壁內(nèi)血腫的吸收，原位管腔狹窄程度可顯著緩解。研究表明［20-21］，大部分（73% ～100%）壁內(nèi)血腫無需PCI，均能在1 個月自行吸收。（3）冠脈支架釋放時所產(chǎn)生的外力可導(dǎo)致夾層延展。研究發(fā)現(xiàn)［22-23］，SCAD 的PCI 手術(shù)成功率僅50% ～75%，若必須行PCI 手術(shù)，應(yīng)在IVUS 或OCT 的指導(dǎo)下明確真腔，建議選擇長支架覆蓋至夾層兩端外5～10 mm，對于需要多個支架串聯(lián)的長病變，建議先植入遠段支架，其次是近段，最后是中間部位的支架，以避免夾層擴展。本研究提示，根據(jù)夾層分型選擇治療方式是合理的。多數(shù)患者適合藥物保守治療，介入治療以恢復(fù)靶血管TIMI3 級血流為目標(biāo)，冠脈支架植入應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

綜上所述，SCAD 在臨床并不少見，尤其對于不伴有粥樣硬化危險因素的中青年女性，在突然用力后若出現(xiàn)急性冠脈綜合征表現(xiàn)，即要高度懷疑SCAD 可能。介入醫(yī)生應(yīng)對SCAD 的冠脈造影特征熟悉，并及早應(yīng)用可清晰顯像動脈壁結(jié)構(gòu)的腔內(nèi)影像學(xué)檢查（IVUS 或OCT）加以證實或排除。對于靶血管遠端血流TIMI 3 級的SCAD 患者一般采用藥物保守治療，靶血管TIMI 0-1 級的Ⅳ型高危SCAD 患者采取介入治療，推薦單純球囊擴張恢復(fù)靶血管TIMI3 級血流為治療目標(biāo)，冠脈支架植入不是優(yōu)先的選擇。本研究的局限性在于病例偏少，藥物治療及介入治療亦非隨機對照試驗，期望下一步增加病例、延長隨訪時間，進行更加深入的研究。