陳敏龍 鄭中秋 謝伯劍

近年來，隨著超聲及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺等技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺癌的診斷率明顯上升[1-2]。根治性手術(shù)目前仍是甲狀腺癌的主要治療方法?，F(xiàn)代甲狀腺手術(shù)在追求腫瘤完整切除的同時，越來越注重手術(shù)微創(chuàng)及術(shù)后的美容效果和頸前區(qū)軟組織功能保護(hù)。傳統(tǒng)頸前正中入路手術(shù)方式具有易操作、離甲狀腺距離近、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但瘢痕隱蔽性差，美容效果欠佳，而且改變頸前原本解剖結(jié)構(gòu)，易造成術(shù)后吞咽牽拉感和頸部壓迫感等不適[3]。胸乳入路、全乳暈入路、腋窩入路、腋乳入路等全腔鏡下甲狀腺手術(shù)可達(dá)到頸部完全無瘢痕，美容效果佳，但均存在手術(shù)路徑長、術(shù)后皮瓣區(qū)域疼痛等缺點(diǎn)，且對手術(shù)技巧要求較高，均要求腔鏡特殊器械，難以在基層醫(yī)院全面推廣。基于此，本研究旨在探討經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路行單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)的安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年1至6月浙江省臺州醫(yī)院收治的甲狀腺癌患者60例，均行甲狀腺癌根治術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前甲狀腺B超檢查提示為單側(cè)甲狀腺癌或穿刺明確為單側(cè)乳頭狀癌；若存在對側(cè)結(jié)節(jié)，則對側(cè)結(jié)節(jié)考慮良性，且與患者及家屬溝通好當(dāng)次手術(shù)暫不處理；（2）B超及CT檢查均未提示腫瘤腺外侵犯或側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺二次手術(shù)或局部復(fù)發(fā)患者；（2）雙側(cè)甲狀腺癌或單側(cè)甲狀腺癌需要同時處理對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者；（3）有化療病史或頸部放療病史。其中30例患者采用傳統(tǒng)經(jīng)頸前正中入路方式手術(shù)，為對照組；另30例患者采用經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路方式手術(shù)，為觀察組。兩組患者性別、年齡、腫瘤最大徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、腫瘤最大徑比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路，采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位。頭稍偏向健側(cè)，切口選擇胸骨切跡上方1～2 cm處，從胸鎖乳突肌胸骨頭外側(cè)向外弧形延伸約4～6 cm，依次切開皮膚及頸闊肌，向上下分離皮瓣，電刀分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭的自然間隙，分離肩甲舌骨肌內(nèi)側(cè)，在頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)將頸前帶狀肌提起，拉鉤將肩甲舌骨肌向外上牽拉，游離顯露甲狀腺外側(cè)，離斷甲狀腺下極血管，超聲刀離斷甲狀腺峽部與對側(cè)腺葉連接處，將甲狀腺上極向外側(cè)牽拉，脫帽法游離甲狀腺上極，將腺葉向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)，尋找并顯露喉返神經(jīng)，將甲狀腺腺體完整切除并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

對照組經(jīng)頸前正中入路，采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位。取胸骨切跡上方2～3 cm弧形切口，長約5～7 cm，根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)調(diào)整切口長度，依次切開皮膚、皮下組織及肌肉，打開頸白線，首先游離甲狀腺外被膜，術(shù)中顯露甲狀腺后，首先游離甲狀腺上極及血管，超聲刀凝閉血管。然后將腺體側(cè)葉向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)，在入喉處尋找并顯露喉返神經(jīng)。離斷下極及甲狀腺下靜脈，結(jié)扎靜脈斷端，最后切除腺體及峽部，并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。術(shù)中盡量保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、拔管時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)時間采用麻醉記錄單數(shù)據(jù)，術(shù)后引流量采用護(hù)理記錄單數(shù)據(jù)。術(shù)后3個月電話回訪，記錄患者主觀感受（是否有切口疼痛感、麻木感、吞咽異物感）及切口滿意度。切口滿意度評價(jià)采用自制量表，分為很滿意、基本滿意、一般、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)過程均順利，臨床資料均完整記錄。觀察組26例患者接受回訪，對照組24例患者接受回訪。

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量、拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較 兩組患者術(shù)后引流量、拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組患者手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量、拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后3個月主觀感受及切口滿意度優(yōu)于對照組（均 P＜0.05），見表3～5。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表4 兩組患者術(shù)后主觀感受比較[例（%）]

表5 兩組患者術(shù)后切口滿意度比較[例（%）]

3 討論

傳統(tǒng)經(jīng)頸前正中入路甲狀腺癌根治術(shù)目前仍是甲狀腺惡性腫瘤的最常用的手術(shù)方式[4]。經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路由于從側(cè)方暴露甲狀腺腺體，操作器械無法跨過氣管，因此適用于單側(cè)甲狀腺手術(shù)。筆者所在科室自2020年1月開始施行經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)，本觀察組均是腫瘤最大徑在1 cm左右的確診甲狀腺癌患者，結(jié)果顯示，觀察組與對照組在年齡、性別、腫瘤最大徑、術(shù)后引流量、拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種入路方式針對特定的甲狀腺惡性腫瘤能夠達(dá)到同樣的根治程度。在手術(shù)時間上，觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但絕對值只相差7 min，這可能與術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。由于胸鎖乳突肌肌間入路手術(shù)是在胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間的自然間隙分離，手術(shù)結(jié)束后無需縫合，相對傳統(tǒng)入路減少了縫合頸白線的時間，相信隨著學(xué)習(xí)曲線的延長，手術(shù)時間還存在一定的縮短空間。

在手術(shù)并發(fā)癥方面，兩組患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組均有1例出現(xiàn)淋巴漏，均在術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)，予對癥禁食、補(bǔ)液后自行停止，并分別于術(shù)后第4天、第5天拔除頸部引流管。對照組有3例、觀察組有2例患者在術(shù)后發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞，在術(shù)后3個月回訪時僅觀察組1例患者仍存在輕度聲音嘶啞癥狀，但術(shù)中均全程暴露喉返神經(jīng)，未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷，可能與術(shù)中牽拉或電刀熱灼傷引起神經(jīng)功能暫時性損傷有關(guān)。

現(xiàn)代甲狀腺手術(shù)在追求腫瘤完整切除的同時，越來越注重手術(shù)微創(chuàng)、術(shù)后的美容效果及頸前區(qū)軟組織功能的保護(hù)。傳統(tǒng)頸前正中入路甲狀腺手術(shù)操作簡便，安全性高，但不可避免地破壞頸前解剖結(jié)構(gòu)，造成頸白線與皮膚及氣管、頸前帶狀肌與皮膚及氣管的瘢痕粘連，會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽異物感、壓迫感、牽拉感等[3，5-6]。經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路甲狀腺手術(shù)是傳統(tǒng)頸前正中入路術(shù)式基礎(chǔ)上的改良，其不僅保留傳統(tǒng)正中入路術(shù)式操作簡便性、微創(chuàng)性、徹底性及安全性，且從胸鎖乳突肌肌間自然腔隙側(cè)方入路手術(shù)，不破壞頸前帶狀肌及其前方的解剖結(jié)構(gòu)，理論上不會造成術(shù)后吞咽動作牽拉頸前皮膚，可有效保護(hù)頸前區(qū)軟組織功能，且切口位于側(cè)方，便于衣領(lǐng)遮擋，美容效果更佳；同時頸部運(yùn)動張力對側(cè)方切口影響較小，更有利于術(shù)后切口美容愈合。

綜上所述，經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路行單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)具備傳統(tǒng)頸前正中入路手術(shù)的操作簡便性、微創(chuàng)性、徹底性及安全性，且美容效果更佳，可更好保護(hù)頸前區(qū)軟組織功能，患者滿意度高，值得臨床推廣。