蘇萍 周其良 王麗鳳 樓潔 蔡文亮 陸任理 孫曉

地中海貧血又稱珠蛋白生成障礙性貧血，是由于珠蛋白基因突變或者缺失導(dǎo)致α和β珠蛋白生成障礙引起的單基因遺傳性疾病[1]。根據(jù)合成受阻的珠蛋白肽鏈類型，地中海貧血可分為 α、β、δ、δβ、γβ 型，其中以 α、β型最為常見[2]。地中海貧血在我國長江以南地區(qū)多見，廣西、廣東和海南3省高發(fā)[3-4]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，杭州市蕭山區(qū)外來常駐人口明顯增多，人口結(jié)構(gòu)重組，來院就診的地中海貧血患者日益增多。浙江蕭山醫(yī)院于2016年起率先在蕭山地區(qū)開展地中海貧血患者基因檢測(cè)。本研究對(duì)近4年地中海貧血患者基因突變類型檢測(cè)結(jié)果予以統(tǒng)計(jì)分析，以期為本地區(qū)地中海貧血臨床診療和遺傳咨詢提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2016年4月至2020年8月在本院就診經(jīng)初篩（紅細(xì)胞平均體積＜80 fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白量＜27 pg或有家族史）疑似地中海貧血患者358例，經(jīng)基因檢測(cè)確診地中海貧血236例，其中男65例，女171例；年齡 0.6～82（27.5±3.4）歲。

1.2 方法 常規(guī)采用無菌抗凝管（EDTA抗凝管）抽取患者靜脈血2 ml，樣本采集后立即送檢。采用PCR+導(dǎo)流雜交法對(duì)所有標(biāo)本予以檢測(cè)人抗凝靜脈血樣本中3種缺失性 α 地中海貧血（--SEA、-α3.7、-α4.2），3種突變型α地中海貧血（CS、QS、WS）及17個(gè)位點(diǎn)的19種突變型β地中海貧血類型。PCR試劑盒于-20℃儲(chǔ)存，雜交試劑盒于4℃儲(chǔ)存。采用生物素標(biāo)記的引物同時(shí)對(duì)α珠蛋白基因缺失、基因突變區(qū)域和β珠蛋白基因突變區(qū)域進(jìn)行特異性擴(kuò)增，將擴(kuò)增產(chǎn)物與標(biāo)記不同缺失或突變類型地中海貧血探針的尼龍膜在導(dǎo)流雜交儀上進(jìn)行導(dǎo)流雜交，然后通過化學(xué)顯色對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀。

2 結(jié)果

2.1 地中海貧血患者檢測(cè)結(jié)果 358例初篩疑似患者中經(jīng)基因檢測(cè)確診地中海貧血236例，檢出率為65.92%。236例中α地中海貧血基因攜帶者64例，β地中海貧血基因攜帶者168例，α合并β地中海貧血基因攜帶者4例。

2.2 α-地中海貧血基因檢測(cè)結(jié)果 64例α地中海貧血基因攜帶者共檢測(cè)出4種常見α地中海貧血等位基因，以東南亞缺失型αα/--SEA基因最多共53例，占比為82.81%。其次是α地中海貧血2基因型αα/-3.7共7例，占比為10.94%。再次是α地中海貧血2基因型αα/-4.2（靜止型）3例，占比為4.69%。比較少見的是α地中海貧血2基因型中檢出1例非缺失型純合子αCSα/αCSα，占比為1.56%。見表1。

表1 64例α地中海貧血各基因型突變頻率

2.3 β地中海貧血基因檢測(cè)結(jié)果 168例β地中海貧血基因攜帶者共檢測(cè)出7種常見β地中海貧血等位基因，以CD41-42基因型最多共60例，占比為35.71%。其次是IVS-Ⅱ-654基因型共45例，占比為26.79%。再次是CD17基因型，占比為25.00%。見表2。

表2 168例β地中海貧血各基因型突變頻率

2.4 α合并β地中海貧血基因檢測(cè)結(jié)果 236例地中海貧血基因攜帶者中檢出α合并β地中海貧血基因攜帶者4例，其中--SEA/αα合并CD41-41為2例，--SEA/αα合并CD17為1例，αQSα/αα合并CD17為1例。見表3。

表3 4例α合并β地中海貧血基因突變類型（例）

2.5 地中海貧血患者出生地分布 236例地中海貧血基因攜帶者中出生地以杭州市蕭山區(qū)為最多，占比為22.03%（52/236），其他地區(qū)前3位依次為廣西省34例（14.41%），廣東省28例（11.87%），四川省20例（8.47%）。見表4。

表4 236例地中海貧血患者出生地分布

3 討論

地中海貧血是全球分布最廣、累及人群最多的遺傳性疾病之一。全球約有5億人是地中海貧血基因攜帶者，為全球排名第3的出生缺陷性疾病。起初因被發(fā)現(xiàn)于地中海之濱的意大利和希臘而被命名，地域分布遍及非洲、地中海、中東和東南亞地區(qū)，尤其是在地中海和東南亞區(qū)域，其地理分布與瘧疾抵抗區(qū)域相關(guān)[5]。地中海貧血雜合子具有抵抗瘧原蟲感染和降低惡性瘧疾嚴(yán)重程度的作用，是人類對(duì)抗瘧疾而發(fā)生的基因突變，是自然選擇的結(jié)果。

成人體內(nèi) Hb 由以下 3 種構(gòu)成：HbA（α2β2）、HbF（α2γ2）和 HbA2（α2δ2）。每種Hb都有 2個(gè) α 珠蛋白和2個(gè)非α珠蛋白肽鏈組成。地中海貧血由于1個(gè)或多個(gè)珠蛋白基因及其調(diào)控序列的點(diǎn)突變或缺失致使珠蛋白鏈合成率減低，導(dǎo)致珠蛋白鏈合成不平衡，Hb生成缺陷的貧血或病理狀態(tài)[6]。人類α珠蛋白基因位于16號(hào)染色體，正常人自父母雙方各繼承2個(gè)α珠蛋白基因（αα/αα）合成足夠的α珠蛋白鏈，當(dāng)由于α珠蛋白鏈生成障礙所致貧血時(shí)稱之為α地中海貧血，大多數(shù)是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點(diǎn)突變?cè)斐?。又因α珠蛋白基因缺失的程度不同，α地中海貧血在臨床表型中分為靜止型（-α/αα)、標(biāo)準(zhǔn)型（--/αα）、中間型（--/-α）和重型（--/--，即Hb Bart胎兒水腫綜合征）。靜止型和輕型臨床癥狀不明顯，中重型地貧患者依賴輸血治療，給家庭及社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。重型α地中海貧血的胎兒在孕晚期會(huì)因嚴(yán)重貧血、水腫、肝脾腫大等死于宮內(nèi)，或出生后數(shù)小時(shí)死亡。

人類β珠蛋白基因位于11p15.5，β珠蛋白鏈?zhǔn)怯勺愿改鸽p方各繼承的1個(gè)β珠蛋白基因合成，當(dāng)由于β珠蛋白鏈生成障礙所致貧血時(shí)稱之為β地中海貧血，大多數(shù)是由于β珠蛋白基因的點(diǎn)突變所致，少數(shù)為基因缺失。根據(jù)β珠蛋白鏈合成情況，分為β0和β+地中海貧血，前者指突變導(dǎo)致β鏈合成完全受阻，無β鏈合成；后者是指突變導(dǎo)致β鏈合成部分受阻，有少量β鏈合成。β地中海貧血根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕型、中間型、重型（Cooley貧血）。重型的β地貧患兒出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)生慢性溶血性貧血，要靠定期輸血維持，且生長發(fā)育嚴(yán)重受限，患兒生活質(zhì)量極差。

本研究中358例受檢者經(jīng)過基因檢測(cè)確診236例，檢出率為65.92%（236/358）。236例受檢者中α地中海貧血基因攜帶者64例，β地中海貧血基因攜帶者168例，α合并β地中海貧血基因攜帶者4例。64例α地中海貧血基因中共檢測(cè)出含有4種常見α地中海貧血等位基因，以東南亞缺失型αα/--SEA基因最多，其次是α地中海貧血2基因型αα/-3.7，再次是α地中海貧血2基因型αα/-4.2。168例β-地中海貧血基因攜帶者共檢測(cè)出7種常見β地中海貧血等位基因，以CD41-42基因型最多，其次是IVS-Ⅱ-654基因型，再次是CD17基因型。以上數(shù)據(jù)顯示α地中海貧血中以東南亞缺失型αα/--SEA基因最為常見（82.81%），β型地中海貧血中以CD41-42基因最為常見，與以往報(bào)道一致[7]，α地中海貧血和β地中海貧血基因突變類型頻率分布和中國南方地區(qū)基本一致[8]。236例地中海貧血基因攜帶者中，杭州市蕭山區(qū)出生的占比為22.03%，比較少見的α地中海貧血2基因型中非缺失型純合子αCSα/αCSα有1例，說明在臨床工作中要高度重視并加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的地中海貧血基因檢測(cè)與篩選。

236 例地中海貧血受檢者中β地中海貧血基因檢出率明顯高于α地中海貧血，與高發(fā)的廣西省[9]、廣東省[10]地區(qū)呈現(xiàn)相反的結(jié)果。但縱觀浙江省內(nèi)，麗水市畬族居民中β地中海貧血有較高的攜帶率[11]。浙江省寧波市也有類似特點(diǎn)，β地中海貧血基因檢出率高于α型，β地中海貧血基因類型中以IVS－Ⅱ-654多見[12]。浙江省湖州市的數(shù)據(jù)顯示β地中海貧血基因高于全國平均水平，遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)氐摩恋刂泻Ｘ氀栃月蔥13]。浙江省溫州市的β地中海貧血檢出率大于α地中海貧血，也是以β地中海貧血為主[14]。以上數(shù)據(jù)均與吳蓓穎等[15]研究上海市地中海貧血發(fā)病類型一致。本研究結(jié)果表明，杭州蕭山地區(qū)的地中海貧血基因突變類型與省內(nèi)其他地區(qū)及周邊地區(qū)結(jié)果一致。除了可能是部分靜止型α地中海貧血人群無貧血表現(xiàn)未就診而未被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致α地中海貧血檢出率下降外，也說明遺傳異質(zhì)性所致的地域差異性很大。鑒于浙江省目前尚缺乏大樣本地中海貧血基因統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，杭州市相關(guān)數(shù)據(jù)更是欠缺，本研究從區(qū)域性角度為本地區(qū)的地中海貧血臨床診療和遺傳咨詢提供參考。

臨床中，普通民眾以及一些基層醫(yī)院臨床醫(yī)師對(duì)地中海貧血認(rèn)識(shí)尚不足，有時(shí)甚至把地中海貧血誤當(dāng)缺鐵性貧血。另外，地中海貧血作為常染色體單基因隱性遺傳疾病，與性別無關(guān)，無表征的地中海貧血基因攜帶者有可能會(huì)把地中海貧血遺傳給子女，生出中間型或重型地中海貧血的孩子。對(duì)于這一點(diǎn)，大家的意識(shí)還不強(qiáng)。本院作為前身以婦幼保健院為主的大型綜合性醫(yī)院，有必要全面開展地中海貧血的基因篩查與檢測(cè)。

目前地中海貧血沒有有效的治療手段，唯一能根治的方法是異基因造血干細(xì)胞移植，但花費(fèi)高，風(fēng)險(xiǎn)大，中重型地中海貧血患兒的出生對(duì)家庭和社會(huì)都是沉重的負(fù)擔(dān)，故當(dāng)前的主要任務(wù)就是要預(yù)防和控制此類患兒的出生。規(guī)范化診斷篩查尤為必要[16]，血液學(xué)檢查一般包括以下幾點(diǎn)。（1）外周血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)：靶形紅細(xì)胞，嗜堿性點(diǎn)彩等。（2）紅細(xì)胞參數(shù)：一般以紅細(xì)胞平均體積、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量為首選篩查指標(biāo)，如紅細(xì)胞平均體積＜80 fl或（和）紅細(xì)胞平均血紅蛋白量＜27 pg可作為地中海貧血的可疑指標(biāo)之一。（3）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：在低滲鹽溶液中，其滲透脆性下降。（4）Hb電泳分析。（5）不穩(wěn)定Hb檢測(cè)：包括異丙醇試驗(yàn)，Hb H包涵體試驗(yàn)等，用于Hb H病和其他異常Hb病的篩查?；蛟\斷是檢測(cè)地中海貧血的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著地中海貧血基因的分子診斷技術(shù)的迅猛發(fā)展，無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)可以檢測(cè)母親血漿胎兒游離DNA是否含有β地中海貧血突變基因，在患兒出生前進(jìn)行有效的診斷與防治。

綜上所述，在城市化發(fā)展的時(shí)代背景下，在臨床工作中積極宣傳地中海貧血知識(shí)，對(duì)相關(guān)人群，尤其是孕產(chǎn)婦和兒童，實(shí)行地中海貧血基因篩查和檢測(cè)，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、對(duì)避免重型地中海貧血患兒的出生及提高出生人口質(zhì)量有重要意義。