汪學(xué)清，孟 濤，范 東，吳海波

近年來(lái)交通事故、斗毆、軍事沖突等導(dǎo)致創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)發(fā)病率上升，現(xiàn)缺乏特異性治療藥物，?？芍職堉滤繹1]。腦損傷后，機(jī)體繼發(fā)活性氧、超氧化陰離子、脂類過(guò)氧化物等增多而引起神經(jīng)受損及慢性神經(jīng)變性等腦組織二次損傷[2]。機(jī)體可通過(guò)抗氧化劑自我保護(hù)，而目前對(duì)于血清總抗氧化能力(TAC)與TBI病情及預(yù)后的相關(guān)性研究較少，還需要進(jìn)一步檢驗(yàn)其預(yù)測(cè)意義。

1資料與方法

1.1 一般資料：共納入本院2018年3月-2020年3月收治的98例TBI患者，根據(jù)傷后1個(gè)月內(nèi)患者生存情況分為死亡組28例與存活組70例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)頭部CT確診為創(chuàng)傷性腦損傷;②家屬均同意本試驗(yàn)并簽署知情同意書;③年齡>18歲

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①資料不全或不愿參加試驗(yàn)者;②合并認(rèn)知障礙等疾病而無(wú)法配合。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法：患者入院后均完善血常規(guī)、肝腎功能、頭部CT等相關(guān)檢查，并予以糾正電解質(zhì)紊亂、甘露醇降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理措施。收集患者一般資料，于入院后第1天采集患者血清，保存于-20 ℃環(huán)境下，用總抗氧化能力檢測(cè)試劑盒(產(chǎn)自開(kāi)曼化學(xué)公司)檢測(cè)TAC水平。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者的診療均符合《Guidelines for the treatment of head injury in adults》[3]具體診斷標(biāo)準(zhǔn)。①受到外界機(jī)械性撞擊或沖擊波；②具有頭暈頭痛、易激怒、記憶力障礙、應(yīng)激、偏執(zhí)或酒精依賴、疲勞、注意力不集中、失眠等臨床癥狀。

2結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較:2組患者性別、肌酐及合并基礎(chǔ)疾病等基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與存活組患者相比，死亡組的格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)和TAC水平較低，年齡和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評(píng)分較高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

組別死亡組(n=28)存活組(n=70)t(χ2)值P值合并基礎(chǔ)疾病[n(%)]0.103>0.05 糖尿病史3(10.71)6(8.57) 高血壓病史6(21.43)17(24.29) 冠心病史4(14.29)13(18.57)血小板計(jì)數(shù)(×109/L,x±s)180.14±45.15190.23±46.620.976>0.05纖維蛋白原(mg/dl,x±s)352.15±42.79362.96±47.261.050>0.05APTT(s,x±s)30.15±4.2629.57±4.150.620>0.05INR(x±s)1.24±0.361.21±0.380.358>0.05血紅蛋白濃度(g/L,x±s)128.34±14.78130.11±13.800.562>0.05白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L,x±s)15.71±3.4015.25±4.250.511>0.05肌酐(μmol/L,x±s)96.69±30.6995.26±29.710.213>0.05乳酸(mmol/L,x±s)2.18±0.751.90±0.621.900>0.05膽紅素(mg/dl,x±s)0.65±0.130.67±0.110.771>0.05PaO2(mmHg,x±s)150.16±42.27152.52±43.620.244>0.05PaO2/FiO2(x±s)305.52±53.43327.16±57.161.724>0.05TAC(mmol/mL,x±s)4.75±0.666.12±1.578.024<0.05APACHE-II評(píng)分(x±s)26.06±3.8517.83±4.119.114<0.05ICP(mmHg,x±s)21.52±5.7819.38±5.961.619>0.05CPP(mmHg,x±s)59.80±7.8362.50±6.911.682>0.05

2.2 影響TBI患者死亡的COX回歸分析:將表1中存在差異的指標(biāo)帶入COX回歸方程顯示，GCS評(píng)分越低(HR=0.129)、TAC越低(HR=0.0.581)及APACHE-Ⅱ評(píng)分越高(HR=1.845)是導(dǎo)致TBI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 TAC在早期預(yù)測(cè)TBI患者死亡的ROC曲線及診斷效能:ROC曲線分析顯示，TAC在早期預(yù)測(cè)TBI患者死亡的AUC為0.851，高于GCS評(píng)分(AUC=0.677)和APACHE-Ⅱ評(píng)分(AUC=0.732)，TAC的截點(diǎn)值為5.63 mmol/mL，其敏感度為97.71%，特異度為71.43%，表3。

表2 影響TBI患者死亡的COX回歸分析

表3 TAC在早期預(yù)測(cè)TBI患者死亡的診斷效能

3討論

3.1 影響TBI預(yù)后相關(guān)因素:TBI多發(fā)生于青壯年，傷情復(fù)雜多變，致殘率及死亡率高。目前對(duì)于TBI的治療缺乏有效特異性藥物，如何改善患者病情及預(yù)后成為該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。孫碩等[3]學(xué)者認(rèn)為，磷酸腺苷(ATP)、高遷移率蛋白B1(HMGB1)和熱休克蛋白(HSP)等炎性因子與非特異性免疫細(xì)胞結(jié)合后促進(jìn)炎性物質(zhì)釋放，并激活機(jī)體免疫反應(yīng)，可通過(guò)尋找相關(guān)免疫標(biāo)志物及時(shí)進(jìn)行免疫治療，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，與存活組患者相比，死亡組的GCS評(píng)分較低，年齡和APACHE-Ⅱ評(píng)分較高，且GCS評(píng)分越低(HR=0.129)和APACHE-Ⅱ評(píng)分越高(HR=1.845)是導(dǎo)致TBI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，表明低水平的GCS、年齡和APACHE-Ⅱ評(píng)分較小均有助于患者傷后的更好存活。GCS評(píng)分包括睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)情況，分?jǐn)?shù)越低，表示患者顱腦損傷越嚴(yán)重，患者長(zhǎng)期存活的可能性更低[4]。對(duì)于老齡TBI患者，身體各項(xiàng)技能退化，腦部萎縮，谷胱甘肽還原酶(GR)、小分子丙二醛(MDA)、還原型谷胱甘肽(GSH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG)等脂質(zhì)氧化劑濃度增高，而超氧化物歧化酶(SOD)、過(guò)氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GPX)等抗氧化劑含量及活性較低，無(wú)法維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，這和蔣華等[5]學(xué)者研究結(jié)果一致。

3.2 TAC的預(yù)測(cè)意義:以往對(duì)于研究TBI患者的預(yù)后情況，多采用測(cè)定患者血清丙二醛等氧化物質(zhì)水平，但TBI患者的氧化物質(zhì)種類繁多，較難選擇一個(gè)可直接代表患者氧化系統(tǒng)情況的指標(biāo)，而已有研究證明通過(guò)測(cè)定外周血TAC水平可較好代表患者氧化-抗氧化系統(tǒng)變化情況，其效果優(yōu)于單獨(dú)測(cè)定各種抗氧化劑水平[6]。但是，目前對(duì)于TBI患者外周血TAC水平的研究數(shù)據(jù)較少，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明TAC水平與患者病情及預(yù)后相關(guān)。

本研究對(duì)2組患者進(jìn)行ROC曲線分析結(jié)果顯示，TAC在早期預(yù)測(cè)TBI患者死亡的AUC為0.851，高于GCS評(píng)分(AUC=0.677)和APACHE-Ⅱ評(píng)分(AUC=0.732)，TAC的截點(diǎn)值為5.63 mmol/mL，其敏感度為97.71%，特異度為71.43%，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，與李俊等[7]學(xué)者研究結(jié)果相似。諸多作用機(jī)制，歸根到底還是在于能否維持機(jī)體氧化-抗氧化系統(tǒng)平衡。所以，若從根源處增強(qiáng)患者TAC水平，維持機(jī)體氧化-抗氧化系統(tǒng)平衡，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，減少由此引起的炎癥反應(yīng)等不良反應(yīng)。而GCS評(píng)分和APACHE-Ⅱ評(píng)分雖也可反映患者神經(jīng)功能狀況，但可能因?yàn)槠渲饔^性相比TAC較強(qiáng)，故其對(duì)于TBI患者短期死亡預(yù)測(cè)價(jià)值不如TAC。

3.3 實(shí)驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)與局限性:本研究為前瞻性研究，可更好地控制相關(guān)變量，增加了TBI患者短期內(nèi)不同生存結(jié)局的外周血TAC水平數(shù)據(jù)，但TBI樣本量?jī)H有98例，樣本量較小，為單中心研究，且未測(cè)定患者傷后丙二醛等氧化劑水平及SOD、GSH和GSSG等具體抗氧化劑情況，不可避免地存在不同程度的主觀及客觀誤差，引起實(shí)驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確甚至錯(cuò)誤,故還需要廣大學(xué)者及臨床工作人員進(jìn)一步進(jìn)行更大樣本量的前瞻性多中心性研究,以探索外周血TAC水平與TBI患者病情及預(yù)后的相關(guān)性，尋找TBI治療藥物的靶點(diǎn)。