閆子媛，殷鶴洋

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)婦分娩時挽救生命的重要措施。近年來，隨著患者自身需求及社會因素的影響，剖宮產(chǎn)率也逐年上升，據(jù)統(tǒng)計在我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)20%[1]。剖宮產(chǎn)后遺留的瘢痕子宮產(chǎn)婦在隨后的妊娠中子宮破裂、異位妊娠、產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險會隨之增加。妊娠 28 周后，胎盤附著在子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部者稱為前置胎盤，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口則稱為中央型前置胎盤，是臨床最危重的前置胎盤類型[2]。本文探究影響瘢痕子宮合并中央型前置胎盤預(yù)后不良的相關(guān)因素，報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年6月-2019年3月于寧夏海原縣人民醫(yī)院就診的131例瘢痕子宮合并中央型前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料，按其預(yù)后情況分為預(yù)后不良組53例和對照組78例。收集2組患者臨床資料及預(yù)后情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[3]中關(guān)于“瘢痕子宮”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《前置胎盤的診斷與處理指南》[4]中關(guān)于“中央型前置胎盤”的相關(guān)診斷；②符合剖宮產(chǎn)指征；③患者依從性較好，配合治療且保證按時隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重慢性全身性疾病或臟器功能障礙；②有產(chǎn)科疾病史；③有凝血功能障礙、產(chǎn)后出血史等。

1.2 方法：所有患者均予以左側(cè)臥位臥床休息，以預(yù)防體位性低血壓，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及宮縮情況，孕齡<34周的患者給予鹽酸利托君(廣東先強(qiáng)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067444，規(guī)格：50 mg)抑制子宮收縮，并予以地塞米松(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020019，規(guī)格：5 mg)促進(jìn)胎肺成熟，同時監(jiān)測胎心率和陰道流血情況。孕齡≥34周的患者進(jìn)行了選擇性剖宮產(chǎn)，分娩后立即將20 IU催產(chǎn)素(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020850，規(guī)格：10 IU)和250 μg卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：250 μg)注入子宮底，并用碘仿紗布填塞防止子宮腔出血，結(jié)扎雙側(cè)子宮上動脈分支，行子宮動脈栓塞術(shù)，對子宮下段進(jìn)行環(huán)形狹窄縫合。若上述治療均不能有效止血者，則考慮行子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo):①收集患者臨床資料包括產(chǎn)婦年齡、體重、孕周、孕次、產(chǎn)次、胎盤植入程度、植入位置、剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史、術(shù)前貧血。②記錄2組患者產(chǎn)后出血、胎盤黏附、胎盤增生，產(chǎn)后子宮切除、休克、產(chǎn)后感染等情況。并將產(chǎn)后子宮切除、休克、產(chǎn)后感染等定義為預(yù)后不良，同時據(jù)此分組。

2結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前一般資料比較:2組患者年齡、體重、孕次、產(chǎn)次、植入位置、剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，胎盤植入程度、術(shù)前貧血、孕周組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1-表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者胎盤植入位置等資料比較

2.2 2組患者分娩后相關(guān)指標(biāo)比較：預(yù)后不良組53例，產(chǎn)后出血(666.88±128.00)mL，胎盤黏附16例；對照組產(chǎn)后出血(498.23±122.24)mL，胎盤黏附12例，胎盤增生4例，2組患者產(chǎn)后出血、胎盤黏附、胎盤增生的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 影響瘢痕子宮合并中央型前置胎盤預(yù)后的Logistic回歸分析結(jié)果:對存在差異的相關(guān)因素進(jìn)行賦值，見表3。根據(jù)單因素分析結(jié)果以術(shù)后預(yù)后情況為因變量，胎盤植入程度(OR=26.265，95%CI=6.550～105.309)、產(chǎn)后出血(OR=1.011，95%CI=1.005～1.016)是影響瘢痕子宮合并中央型前置胎盤預(yù)后的獨(dú)立危險因素，見表4。

表3 相關(guān)賦值

表4 影響瘢痕子宮合并中央型前置胎盤預(yù)后的Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

瘢痕子宮在隨后的妊娠過程中，當(dāng)受精卵進(jìn)入受損的子宮內(nèi)膜時，由于無法及時得到有效血液供應(yīng)，胎盤需要不斷擴(kuò)大體積，甚至延伸到子宮的下部，以獲取足夠的營養(yǎng)攝入；當(dāng)胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口時即形成前置胎盤，若胎盤完全覆蓋宮頸口，則為中央型前置胎盤[5]。瘢痕子宮合并中央型前置胎盤是臨床最兇險的前置胎盤類型，可增加產(chǎn)時、產(chǎn)后出血的風(fēng)險，若出血無法控制，多須切除子宮治療。在ONWERE[6]的研究中也證實(shí)前置胎盤可增加產(chǎn)后出血及子宮切除的發(fā)生率。而國內(nèi)相關(guān)研究多重點(diǎn)關(guān)注導(dǎo)致前置胎盤及中央型前置胎盤置入等危險因素的分析，少有關(guān)于影響瘢痕子宮合并中央型前置胎盤預(yù)后及其危險因素的相關(guān)分析。

本研究結(jié)果顯示，2組患者在胎盤植入程度、術(shù)前貧血、孕周、產(chǎn)后出血、胎盤黏附、胎盤增生比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；Logistic回歸分析顯示，胎盤植入程度、產(chǎn)后出血是影響瘢痕子宮合并中央型前置胎盤預(yù)后的獨(dú)立危險因素。分析認(rèn)為，瘢痕子宮在隨后的妊娠過程中，當(dāng)受精卵進(jìn)入受損的子宮內(nèi)膜時，由于無法及時得到有效血液供應(yīng)，胎盤需要不斷擴(kuò)大體積，甚至延伸到子宮的下部，以獲取足夠的營養(yǎng)攝入，瘢痕子宮瘢痕處子宮內(nèi)膜變薄，內(nèi)壁肌肉收縮減弱，子宮下段蛻膜薄弱，絨毛很容易穿透蛻膜深入子宮壁肌，甚至到達(dá)子宮漿膜層引起胎盤植入。附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤組織在后期不能得到相應(yīng)伸展，二者發(fā)生錯位剝離，可引起產(chǎn)婦反復(fù)陰道流血；或產(chǎn)婦產(chǎn)前無出血，產(chǎn)后胎兒娩出后胎盤剝離不全發(fā)生難以控制的大出血，需要進(jìn)行輸血、子宮切除術(shù)治療等[7-8]。相關(guān)研究顯示，無子宮瘢痕的前置胎盤并胎盤植入的發(fā)生率為1%～5%，有1次剖宮產(chǎn)的發(fā)生率為11%～25%，有2次剖宮產(chǎn)史為35%～47%[9]。中央型前置胎盤子宮下段菲薄，胎盤血管豐富，導(dǎo)致患者子宮收縮力降低，在分娩時胎盤剝離面因子宮收縮力降低而使血竇無法緊縮閉合，易引發(fā)大出血；若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)入血竇，則可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，危及患者生命安全[10]。有研究指出[11]，胎盤植入程度直接影響患者預(yù)后，而產(chǎn)后出血是引起產(chǎn)婦死亡的重要原因。在孕晚期，產(chǎn)婦循環(huán)血量增加以維持母體和胎兒重要組織器官的血液灌流，促進(jìn)胎兒生長。血漿增多大于紅細(xì)胞，使血液呈現(xiàn)稀釋狀態(tài)，紅細(xì)胞攜氧能力減弱，心輸出量增多，心臟負(fù)荷加重，加之產(chǎn)后出血，使有效循環(huán)血量驟減，會進(jìn)一步降低產(chǎn)婦分娩耐受力，削減子宮收縮力。子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血的主要原因，三者形成惡性循環(huán)[12]。胎盤植入分為3類，即胎盤絨毛侵入子宮淺肌層、子宮深肌層和胎盤絨毛穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層，胎盤植入程度越深，剝離難度越高，引發(fā)產(chǎn)后出血的風(fēng)險越高[13]。瘢痕子宮產(chǎn)婦，胎盤多位于子宮瘢痕處，瘢痕處內(nèi)壁肌肉收縮減弱，彈性降低，局部肌肉組織硬化、血管交錯分布；胎盤附著處子宮肌層剝離面血管交錯，可使子宮螺旋動脈直徑增大，致術(shù)中剝離面片狀出血甚至大出血。故在臨床中應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率對減少胎盤植入具有重要意義。同時在治療過程中應(yīng)將預(yù)防瘢痕子宮合并中央型前置胎盤患者產(chǎn)后出血視為關(guān)注重點(diǎn)，做好植入程度評估，掌握患者凝血功能，在術(shù)中根據(jù)患者胎盤附著位置選擇子宮切口，胎兒娩出時積極采取止血措施，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。