朱佳，夏先強(qiáng)，趙詩(shī)鐵，楊新樹(shù)，韓曉東，樊俊俊

1.安康市白河縣人民醫(yī)院骨科，陜西 安康 725000；2.中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710023

四肢骨折主要包括脛腓骨骨折、足踝骨骨折及尺橈骨骨折等，因四肢的活動(dòng)度大，如不進(jìn)行及時(shí)有效的處理，勢(shì)必會(huì)加重關(guān)節(jié)功能損傷[1]。目前常采用內(nèi)固定術(shù)及外固定術(shù)等方法治療四肢骨折，但患者術(shù)后易出現(xiàn)手術(shù)部位感染，嚴(yán)重影響了手術(shù)療效。有研究指出，患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染不僅會(huì)延長(zhǎng)臨床治療時(shí)間，還會(huì)增加患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，導(dǎo)致其治療依從性降低，進(jìn)而影響預(yù)后[2]。白博等[3]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，分析骨折患者出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，并給予及時(shí)的干預(yù)，可起到降低術(shù)后感染的概率。本研究對(duì)術(shù)后感染及未感染患者的臨床資料進(jìn)行比較，分析其出現(xiàn)術(shù)后傷口感染的危險(xiǎn)因素，并建立回歸預(yù)測(cè)模型，旨在為患者手術(shù)部位感染預(yù)防工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)安康市白河縣人民醫(yī)院與中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選取2013年1月至2016年4月在我院與中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的四肢骨折患者632 例，其中男性393 例，女性239 例；年齡≥60 歲263 例，＜60 歲369例；骨折部位：上肢骨折404 例、下肢骨折228 例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7 例，糖尿病59 例，合并兩種基礎(chǔ)疾病194 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《臨床骨外科學(xué)》關(guān)于四肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者知情同意且簽署同意書；③經(jīng)X線、CT或MRI檢查確診為四肢骨折患者[5]；④均行手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肝腎功能異常者；②截肢手術(shù)患者；③術(shù)前骨折部位已出現(xiàn)感染者；④術(shù)后切口脂肪液化患者；⑤其他感染性疾病患者；⑥凝血功能異常者。

1.4 方法 參照《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制最佳實(shí)踐》[6]，根據(jù)患者住院期間手術(shù)部位感染情況將其分為感染組和未感染組。

1.5 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后手術(shù)部位感染情況，分析病原菌感染類型。(2)收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病有無(wú)(高血壓、糖尿病)、手術(shù)切口類型、骨折至手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流管留置時(shí)間等。(3)對(duì)導(dǎo)致四肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化賦值，根據(jù)多元Logistics 回歸方程建立術(shù)后手術(shù)部位感染的預(yù)測(cè)模型。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多元Logistics 回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后手術(shù)部位感染情況 632例患者中術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染者110 例，感染率為17.41%。革蘭氏陽(yáng)性菌的檢出率為67.27%，明顯高于革蘭氏陰性菌的28.18%及真菌的4.55%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.688、94.032，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后手術(shù)部位感染情況

2.2 兩組患者的臨床資料比較 感染組患者在患基礎(chǔ)疾病、骨折至手術(shù)時(shí)間≥8 h、使用鋼板、開(kāi)放性骨折、術(shù)中失血量≥400 mL、多處骨折、術(shù)后引流管留置時(shí)間≥14 d 方面的人數(shù)比例明顯高于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 導(dǎo)致四肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素 經(jīng)多元Logistics 回歸分析結(jié)果顯示，患基礎(chǔ)疾病、骨折至手術(shù)時(shí)間≥8 h、使用鋼板、開(kāi)放性骨折、術(shù)中失血量≥400 mL、多處骨折、術(shù)后引流管留置時(shí)間≥14 d是導(dǎo)致四肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的預(yù)測(cè)模型建立 對(duì)導(dǎo)致四肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化賦值，見(jiàn)表4。經(jīng)多元Logistics回歸分析結(jié)果顯示，獲得四肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的多因素Logistics 回歸預(yù)測(cè)模型為P=1/[1+e(1.077-0.782X1-0.762X2+0.809X3+0.855X4+0.920X5+1.05X6+0.962X7)](e為自然對(duì)數(shù)的底數(shù)，約為2.72)，P為患者四肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的概率，取值范圍為0～1，數(shù)值越大表示術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的概率越大。

表2 兩組患者的臨床資料比較(例)

表3 導(dǎo)致四肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素

表4 導(dǎo)致四肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的量化賦值

3 討論

傷口感染患者患處常表現(xiàn)為紅腫熱痛、血性及膿性滲出等現(xiàn)象，如感染嚴(yán)重則需行截肢術(shù)阻止傷口進(jìn)一步感染，給患者身心帶來(lái)極大痛苦[7]。相關(guān)報(bào)道指出，寧波等地區(qū)的骨折患者手術(shù)部位感染率為16%，并且各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院患者手術(shù)部位感染率更高，故需加強(qiáng)對(duì)手術(shù)部位的無(wú)菌管理，嚴(yán)格實(shí)行無(wú)菌操作[8-9]。本研究對(duì)2013年1月至2016年4月在本院行手術(shù)治療的四肢骨折患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患者術(shù)后切口感染率為17.41%，略高于上述研究，這與本院四肢骨折患者中開(kāi)放性骨折的占比較高有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陽(yáng)性菌的檢出率高于革蘭氏陰性菌及真菌，說(shuō)明革蘭氏陽(yáng)性菌為導(dǎo)致本院四肢骨折患者術(shù)后手術(shù)切口感染的主要病原菌，與左麗麗等[10]研究結(jié)果相同，這主要與第3 代頭孢菌類抗生素的應(yīng)用有關(guān)。

手術(shù)部位感染是目前最常見(jiàn)的四肢骨折術(shù)后并發(fā)癥之一，其不僅會(huì)影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，導(dǎo)致功能障礙的發(fā)生，還會(huì)延長(zhǎng)治療療程，增加患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。有研究指出，在患者出現(xiàn)手術(shù)部位感染前進(jìn)行易感因素分析，并給予及時(shí)合理的干預(yù)，可起到降低感染率的作用[12]。一般認(rèn)為，早期清創(chuàng)可為術(shù)后骨折愈合提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，患者骨折至手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，組織暴露在空氣中受污染的概率越大，周圍軟組織未得到及時(shí)的處理，也易出現(xiàn)缺血壞死的現(xiàn)象，影響術(shù)后傷口愈合，故患者術(shù)后手術(shù)部位感染可能與骨折至手術(shù)時(shí)間有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，感染組在患基礎(chǔ)疾病、骨折至手術(shù)時(shí)間≥8 h、使用鋼板、開(kāi)放性骨折、術(shù)中失血量≥400 mL 等方面的人數(shù)比例高于未感染組，說(shuō)明患者術(shù)后切口感染與骨折至手術(shù)時(shí)間、鋼板的使用及骨折術(shù)后引流管留置時(shí)間等有關(guān)，提示其為影響患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素。

骨折8 h內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位是治療開(kāi)放性四肢骨折最有效的方法，骨折距離手術(shù)的時(shí)間越長(zhǎng)，傷口暴露在外的時(shí)間越長(zhǎng)，受病原菌感染的概率越大，其出現(xiàn)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)也越大[14]。程福平等[15]研究表明，患糖尿病等基礎(chǔ)疾病、開(kāi)放性骨折及術(shù)后引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是患者出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)部位感染的易感因素，術(shù)后放置引流管可將組織間隙的積液排出體外，促進(jìn)切口愈合，但留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使手術(shù)部位在空氣中受污染的概率越大，增加術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)性[16]。為此本研究進(jìn)行了進(jìn)一步分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患基礎(chǔ)疾病、骨折至手術(shù)時(shí)間≥8 h 等是導(dǎo)致四肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，這主要是因?yàn)榛A(chǔ)疾病患者全身免疫力降低，對(duì)相關(guān)組織的修復(fù)能力下降，增加了患者術(shù)后手術(shù)部位感染的概率；而開(kāi)放性骨折患者的皮膚免疫屏障被破壞，術(shù)后因手術(shù)切口等原因暴露在外部的組織易受到細(xì)菌污染，且出血過(guò)多易導(dǎo)致周圍軟組織出現(xiàn)缺血性壞死的現(xiàn)象，會(huì)使患者機(jī)體免疫力降低，而導(dǎo)致感染的發(fā)生[17-18]。

將上述影響因素輸入回歸方程，獲得多因素Logistics 回歸預(yù)測(cè)模型，當(dāng)患者出現(xiàn)相應(yīng)危險(xiǎn)因素時(shí)會(huì)增加其出現(xiàn)手術(shù)部位感染的概率，因此需隨時(shí)觀察患者可能伴有的危險(xiǎn)因素，并及時(shí)給予合理措施干預(yù)，進(jìn)而可起到降低術(shù)后手術(shù)部位感染的概率[19]。本研究通過(guò)分析所得的預(yù)測(cè)模型與本院實(shí)際情況相關(guān)，可對(duì)本院術(shù)后傷口感染的預(yù)防提供一定的幫助及參考，但本研究因樣本量較小，無(wú)法確保結(jié)果的絕對(duì)準(zhǔn)確性，故后期需增加樣本量進(jìn)行多中心大樣本量研究。

綜上所述，患基礎(chǔ)疾病、開(kāi)放性骨折、術(shù)中失血量過(guò)多、多處骨折、術(shù)后引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等是導(dǎo)致四肢骨折患者出現(xiàn)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，四肢骨折患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的多因素Logistics 回歸預(yù)測(cè)模型為P=1/[1+e(1.077-0.782X1-0.762X2+0.809X3+0.855X4+0.920X5+1.05X6+0.962X7)]。