曹 石，賀志成

患者女性，56歲，5個(gè)月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)頸部腫物，無(wú)疼痛等其他癥狀，無(wú)其他腫瘤病史，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。甲狀腺B超示甲狀腺右側(cè)葉不均質(zhì)低弱回聲團(tuán)(TI-RADS Ⅲ類)；甲狀腺右側(cè)葉低弱回聲結(jié)節(jié)(TI-RADS 4a類)，未予重視及系統(tǒng)治療。發(fā)現(xiàn)頸部腫物5個(gè)月后來(lái)我院診療，復(fù)查B超示甲狀腺右側(cè)葉混合回聲結(jié)節(jié)(TI-RADS Ⅲ類)；甲狀腺右側(cè)葉鈣化灶。頸部CT及增強(qiáng)CT示甲狀腺右葉腫大，其內(nèi)見異常強(qiáng)化灶及鈣化灶。?？企w檢：甲狀腺右葉可觸及一大小3 cm×2 cm的腫物，質(zhì)地中等，表面光滑，與皮膚無(wú)粘連，有壓痛，可隨吞咽上下活動(dòng)；甲狀腺左側(cè)葉未觸及明顯腫物。甲狀腺功能檢查、血常規(guī)、腎功離子、降鈣素等均未見異常。遂行甲狀腺右葉切除術(shù)，術(shù)中快速冷凍病理示良性病變。

病理檢查眼觀：右側(cè)甲狀腺大小5.5 cm×4.5 cm×1.5 cm，切面可見一大小2 cm×1.5 cm的灰黃、灰褐色腫物，部分區(qū)域質(zhì)硬似鈣化。鏡檢：甲狀腺被膜完整，其內(nèi)可見大小不等的甲狀腺濾泡，濾泡上皮呈立方或扁平，濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)(圖1A)，局部可見透明樣腫瘤細(xì)胞呈濾泡樣彌漫排列，細(xì)胞核小，位于細(xì)胞中央，間質(zhì)小血管豐富，瘤組織與周圍界限清楚，有纖維包膜，未見核分裂象，未見血管及包膜浸潤(rùn)(圖1B、C)。免疫表型：CD31(血管豐富，血管內(nèi)未見瘤栓)(圖2A)、CD56(圖2B)、TPO(圖2C)和TTF-1(圖2D)均陽(yáng)性，CT、Syn、CgA和CK19均陰性，Ki-67增殖指數(shù)<5%。

病理診斷：右側(cè)甲狀腺透明細(xì)胞濾泡性腺瘤。

討論甲狀腺腫瘤中有多種腫瘤可存在透明細(xì)胞改變，包括良性、惡性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。甲狀腺透明細(xì)胞改變的發(fā)生是多種原因引起的。許特萊細(xì)胞腺瘤(亦稱嗜酸性細(xì)胞腺瘤)透明細(xì)胞改變的原因可能是線粒體空泡狀腫脹的結(jié)果[1]。粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或線粒體來(lái)源的小泡造成了甲狀腺濾泡性腺瘤或?yàn)V泡狀癌的腫瘤細(xì)胞發(fā)生透明細(xì)胞改變[2]。糖原的蓄積導(dǎo)致了甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌的腫瘤細(xì)胞透明細(xì)胞改變[3]。極少數(shù)情況下髓樣癌也可發(fā)生透明細(xì)胞改變[4]。除此之外，具有透明細(xì)胞改變的甲狀腺腫瘤的兩種特殊類型是印戒細(xì)胞型濾泡腺瘤和富于脂質(zhì)的濾泡腺瘤，前者胞質(zhì)內(nèi)可見空泡，免疫組化染色顯示空泡含有細(xì)胞內(nèi)甲狀腺球蛋白(TG)，而后者細(xì)胞質(zhì)空泡是由于中性脂肪聚集形成[1,5-6]。除了甲狀腺原發(fā)性腫瘤，甲狀腺外惡性腫瘤如腎透明細(xì)胞癌可轉(zhuǎn)移至甲狀腺[7]。因此，甲狀腺腫瘤的透明細(xì)胞改變主要見于惡性腫瘤，可能會(huì)出現(xiàn)誤診[8]。

國(guó)內(nèi)外僅有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了甲狀腺透明細(xì)胞濾泡性腺瘤，作者總結(jié)了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[9-12]及本例合計(jì)10例甲狀腺透明細(xì)胞濾泡性腺瘤。10例中5例為無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其余5例未知；9例女性，1例男性；年齡22～56歲，中位年齡42歲。眼觀：腫瘤體積較小，直徑2～4.2 cm，切面呈灰褐色或淺棕色。鏡檢：腫瘤具有完整的包膜，包膜內(nèi)可見瘤細(xì)胞形成豐富的濾泡性結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，細(xì)胞核小，基本位于細(xì)胞中間，間質(zhì)少且小血管豐富，無(wú)核分裂象，無(wú)包膜或血管浸潤(rùn)。免疫表型：TG、TTF-1、CD56及TPO均陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)低。

鑒別診斷：(1)濾泡狀癌(透明細(xì)胞亞型)，腫瘤由胞質(zhì)透明的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，癌細(xì)胞界限較清，胞核常位于細(xì)胞中央。發(fā)現(xiàn)包膜或血管侵犯是其診斷的重要依據(jù)。(2)許特萊細(xì)胞腺瘤，由較大的嗜酸細(xì)胞構(gòu)成，核大，核異型明顯，瘤細(xì)胞呈小梁狀或小濾泡樣排列。因此，許特萊細(xì)胞腺瘤發(fā)生透明細(xì)胞改變時(shí)局部可見其典型組織學(xué)形態(tài)。(3)腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，腎透明細(xì)胞癌可發(fā)生甲狀腺轉(zhuǎn)移，在診斷甲狀腺透明細(xì)胞濾泡性腺瘤前應(yīng)除外腎透明細(xì)胞轉(zhuǎn)移。腎透細(xì)胞癌中RCC、vimentin、CD10和PAX-8均陽(yáng)性，TTF-1和TG陰性可與甲狀腺透明細(xì)胞濾泡性腺瘤進(jìn)行鑒別。(4)乳頭狀癌(透明細(xì)胞亞型)，透明細(xì)胞亞型乳頭狀癌與經(jīng)典型乳頭狀癌一樣具有典型的核特征。免疫組化標(biāo)記TTF-1、TG、CK19陽(yáng)性，CD56、Syn、CgA、TPO陰性，Ki-67增殖指數(shù)較高。(5)異位甲狀旁腺腫瘤，甲狀腺可發(fā)生甲狀旁腺異位而發(fā)生的甲狀旁腺腫瘤，如甲狀旁腺增生、甲狀旁腺腺瘤及甲狀旁腺癌。由于甲狀旁腺可產(chǎn)生甲狀旁腺素(PTH)，從而導(dǎo)致血鈣升高，可與甲狀腺透明細(xì)胞濾泡腺瘤進(jìn)行鑒別。(6)印戒細(xì)胞濾泡性腺瘤，其是一種甲狀腺特殊類型的濾泡性腺瘤，腫瘤內(nèi)含有大量印戒樣細(xì)胞。因此，可根據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與透明細(xì)胞濾泡性腺瘤進(jìn)行鑒別。(7)髓樣癌發(fā)生透明細(xì)胞改變，髓樣癌是一種來(lái)源于甲狀腺C細(xì)胞的惡性腫瘤，能分泌降鈣素，導(dǎo)致血鈣降低，免疫組化或血清學(xué)降鈣素(CT)陽(yáng)性可與透明細(xì)胞濾泡性腺瘤相鑒別。

圖1 A.腺瘤周圍甲狀腺組織；B.甲狀腺透明細(xì)胞濾泡性腺瘤周圍可見纖維性包膜(箭頭所示，箭頭左邊為透明細(xì)胞濾泡性腺瘤)；C.甲狀腺透明細(xì)胞濾泡性腺瘤鏡下組織學(xué)形態(tài) 圖2 甲狀腺透明細(xì)胞濾泡性腺瘤：A.CD31陽(yáng)性，示腫瘤間質(zhì)血管豐富，血管腔內(nèi)未見瘤栓；B.CD56陽(yáng)性；C.TPO陽(yáng)性；D.TTF-1陽(yáng)性，MaxVision法

甲狀腺透明細(xì)胞濾泡性腺瘤是一種良性腫瘤，以手術(shù)治療為主。文獻(xiàn)報(bào)道的10例患者中有9例行甲狀腺手術(shù)治療(一側(cè)葉切除)，1例先給予左旋甲狀腺素(腫物有縮小)，后行結(jié)節(jié)切除。10例患者中5例獲得隨訪，均未見復(fù)發(fā)，1例行單純手術(shù)切除后隨訪10年未見復(fù)發(fā)[1,11]。本例患者術(shù)后隨訪1個(gè)月余，未見復(fù)發(fā)，仍處隨訪中。