劉媛

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院，南平，353000)

研究表明，下肢手術(shù)中進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的臨床治療，能夠幫助患者提升睡眠質(zhì)量，緩解疼痛[1]。本研究主要分析曲馬多聯(lián)合地塞米松應(yīng)用到下肢手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年3月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院收治的下肢手術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。觀察組中男14例，女16例；年齡19～65歲，平均年齡(43.7±3.6)歲。對(duì)照組中男17例，女13例；年齡21～65歲，平均年齡(43.5±3.7)歲。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過患者知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量在45～70 kg的下肢擇期手術(shù)患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有高血壓病史、1型糖尿病、2型糖尿病病史、慢性疼痛史、手術(shù)外傷史、胃十二指腸潰瘍病史者；合并心、肺、腎等器官疾病及凝血功能異常者；服用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥，或是對(duì)本研究所用藥物、激素過敏者及禁用患者；術(shù)前已存在睡眠障礙史者、長(zhǎng)期服用安眠藥物者、有溝通障礙者以及精神疾病患者。

1.4 研究方法 2組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者心率、無創(chuàng)血壓、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(Percutaneous Arterial Oxygen Saturation，SpO2)、心電圖，并于上肢建立靜脈輸液通路，注射乳酸林格液，維持機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡。患者均實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，取其右側(cè)臥位或左側(cè)臥位，并在L2～3或L3～4位置進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因3～4 mL。蛛網(wǎng)膜下腔注藥完成后置入硬膜外導(dǎo)管3 cm。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后等待15 min后測(cè)試麻醉平面，若麻醉平面不足(即疼痛消失平面低于T10)，則硬膜外腔追加用藥。硬膜外腔的用藥一般為0.5%羅哌卡因。手術(shù)過程中進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧(氧氣流量為2 L/min)，并將SpO2控制在95%以上，麻醉平面不超過T8。術(shù)中控制患者血壓波動(dòng)的幅度在術(shù)前基礎(chǔ)血壓值的±20%以內(nèi)，若波動(dòng)幅度超過此范圍，則按需適當(dāng)給予血管活性藥物(多巴胺、烏拉地爾等)以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?；颊呤中g(shù)中不再使用其他輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。觀察組患者采用曲馬多聯(lián)合地塞米松進(jìn)行治療，給藥劑量為：曲馬多3 mg/kg+地塞米松10 mg，給藥方式為靜脈緩慢推注；對(duì)照組患者采用同等容量的生理鹽水進(jìn)行治療。2組患者給藥時(shí)機(jī)均為外科手術(shù)開始前15 min。2組患者手術(shù)后均靜脈自控止痛，鎮(zhèn)痛泵的配方設(shè)置為舒芬太尼100 μg，氟比洛芬酯300 mg，生理鹽水稀釋到100 mL。鎮(zhèn)痛泵一般在手術(shù)完成后啟動(dòng)，控制背景劑量為2 mL/h，患者自控給藥0.5 mL，自控給藥時(shí)間間隔15 min。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后進(jìn)行隨訪，運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)，即在白紙上畫一條橫線，橫線有兩端，在橫線的其中一端上標(biāo)記為0，表示無痛，在橫線的另一端上標(biāo)記為10，表示劇痛，橫線兩端之間的部分表示不同程度的疼痛，患者可以根據(jù)主觀感受于橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，大于7分為重度疼痛。按照VAS的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后6 h、術(shù)后24 h的疼痛感覺評(píng)分。并同時(shí)參考鎮(zhèn)痛泵自控按壓的次數(shù)，作為輔助評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，從而比較2組患者的鎮(zhèn)痛效果。運(yùn)用阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)對(duì)患者術(shù)后24 h內(nèi)的睡眠情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表是評(píng)估失眠的重要工具，共8個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目0～3分，總分為各條目之和，患者的分值越高，睡眠障礙越大。<4分為無睡眠障礙，4～6分為輕微睡眠障礙，>6分為嚴(yán)重睡眠障礙。同時(shí)記錄患者在術(shù)后24 h內(nèi)是否出現(xiàn)惡心嘔吐、眩暈、嗜睡等情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛度情況比較 觀察組患者術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分小于對(duì)照組，且觀察組的PCIA自控按壓次數(shù)也小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者VAS評(píng)分以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較

2.2 2組患者睡眠障礙比較 觀察組患者睡眠效果>6分的有8例，對(duì)照組>6分的有16例，觀察組患者的睡眠障礙情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者惡心嘔吐出現(xiàn)6例，對(duì)照組出現(xiàn)7例；觀察組眩暈出現(xiàn)5例，對(duì)照組出現(xiàn)3例；觀察組嗜睡0例，對(duì)照組出現(xiàn)0例。觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

由于骨科手術(shù)具有創(chuàng)傷較大、患者術(shù)后痛感劇烈、局部炎癥較重等特點(diǎn)，術(shù)后的止痛效果往往不夠理想[2]。超前鎮(zhèn)痛是指患者在刺激性傷害作用發(fā)生前，就采取有關(guān)措施進(jìn)行防范，從而避免中樞神經(jīng)及外周組織的敏感化，對(duì)自身的疼痛性刺激起到良好的緩解及減輕效果。曲馬多是一種人工合成的弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥物。曲馬多擁有特殊的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，不僅能與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用，還可以阻礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。而且曲馬多不會(huì)對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制，意識(shí)抑制也比較輕[3]。地塞米松是糖皮質(zhì)激素藥物，對(duì)于前列腺素等炎癥介質(zhì)具有抑制生成的作用，與此同時(shí)，地塞米松還可以誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的產(chǎn)生，分解能造成血管舒張和致痛作用的緩激肽，從而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛的作用[4]。曲馬多主要的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)(例如惡心嘔吐)，觀察組同時(shí)使用地塞米松，除了起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用，還能起到降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的作用。這是由于地塞米松能減少前列腺素的產(chǎn)生，同時(shí)降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及腸道內(nèi)5-羥色胺的釋放[5]。除此之外，地塞米松的抗炎作用也可以減少嘔吐中樞的副交感神經(jīng)沖動(dòng)傳入，起到緩解惡心嘔吐的作用。地塞米松為長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素，作用時(shí)間可達(dá)6～12 h，但是由于它起效比較緩慢，預(yù)防性用藥一般是在手術(shù)結(jié)束之前1 h或者麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射[6]。本研究中，觀察組患者采用曲馬多聯(lián)合地塞米松的超前鎮(zhèn)痛治療方法，就是利用曲馬多的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，尤其是其阻礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取作用，從而有效降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮程度，避免手術(shù)中出現(xiàn)中樞致敏以及合用地塞米松后產(chǎn)生的抗炎鎮(zhèn)痛作用，能夠顯著減弱患者的術(shù)后疼痛感受，從而起到良好的超前鎮(zhèn)痛作用。減輕手術(shù)后疼痛能夠提高患者術(shù)后的舒適感，改善患者的睡眠質(zhì)量，從而為患者呼吸功能以及腸道功能的恢復(fù)帶來正向影響，幫助患者加速疾病的轉(zhuǎn)歸，縮短康復(fù)進(jìn)程。