廖進(jìn)良

重癥肺炎是小兒常見的全身性、感染性疾病，主要由細(xì)菌、衣原體、支原體等微生物感染所致，以明顯全身中毒癥、呼吸系統(tǒng)感染為主要臨床表現(xiàn)。重癥肺炎發(fā)病急促，病情兇險(xiǎn)，可累及呼吸系統(tǒng)以外的其他系統(tǒng)，引起多器官功能障礙、呼吸衰竭，是造成小兒死亡的主要因素［1-2］?？咕幬锸桥R床治療小兒重癥肺炎的主要手段，但隨著抗菌藥物的大量使用，抗菌藥物耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，增加治療難度，影響治療效果和患兒病情恢復(fù)［3-4］。因此，全面掌握小兒重癥肺炎病原菌分布情況及其耐藥性，對指導(dǎo)臨床實(shí)施針對性治療措施，提高治療效果，改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。本研究旨在分析小兒重癥肺炎痰液病原菌分布及其耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取惠州市第三人民醫(yī)院2018 年2 月—2020年4 月收治的重癥肺炎患兒198 例，其中男104 例，女94 例；年齡2 個(gè)月～7 歲，平均（4.7±0.7）歲；病程1～12 d，平均（6.3±1.0）d。本研究經(jīng)惠州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013 修訂）》［5］中重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征穩(wěn)定；患兒家長簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙；全身系統(tǒng)性疾病；惡性腫瘤；肝腎等重要臟器功能不全；長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素；支氣管、肺發(fā)育不良；肺膿腫；嚴(yán)重哮喘；嚴(yán)重肺動脈高壓；血小板明顯減少；出血傾向；異物吸入。

1.3 方法 采用一次性吸痰管吸取口咽部分泌物標(biāo)本，30 min內(nèi)送至病原微生物檢測室檢測，將標(biāo)本接種至瓊脂培養(yǎng)皿培養(yǎng)24 h，使用美國BD 公司phoenix100 細(xì)菌半自動鑒定儀鑒定實(shí)施分離純化及菌落鑒定，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［6］操作。質(zhì)控菌株為國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗(yàn)中心提供的銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC35218。使用K-B 紙片擴(kuò)散法實(shí)施藥敏實(shí)驗(yàn)，儀器為法國生物梅里埃的ATB 自動細(xì)菌鑒定/藥敏分析儀，杭州天和微生物試劑有限公司的藥敏紙片。

1.4 觀察指標(biāo)（1）分析重癥肺炎患兒痰液病原菌分布情況，包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌三大類；（2）分析重癥肺炎患兒痰液主要病原菌的耐藥性。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎患兒痰液病原菌分布情況 198 例重癥肺炎患兒痰液標(biāo)本中共檢出病原菌255 株，其中革蘭陰性菌184 株（72.16%），革蘭陽性菌59 株（23.14%），真菌12 株（4.71%）。見表1。

2.2 主要病原菌耐藥性

2.2.1 主要革蘭陰性菌耐藥率 肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南耐藥率為100.00%，對丁胺卡那霉素、妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均>80.00%，對頭孢唑林、頭孢噻肟、哌拉西林耐藥率<25.00%；鮑氏不動桿菌對丁胺卡那霉素、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南耐藥率均>80.00%，對頭孢唑林、氨曲南、頭孢噻肟耐藥率<25.00%；大腸埃希菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為100.00%，對環(huán)丙沙星、丁胺卡那霉素、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均>80.00%，對頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、氨曲南、氨芐西林/舒巴坦<25.00%。見表2。

表1 重癥肺炎患兒痰液病原菌分布情況

表2 主要革蘭陰性菌耐藥率分析 ［例（%）］

2.2.2 主要革蘭陽性菌耐藥率 金黃色葡萄糖球菌對萬古霉素、利奈唑胺耐藥率為100.00%，肺炎鏈球菌對左氧氟沙星、萬古霉素、阿莫西林/棒酸、利奈唑胺耐藥率為100.00%，兩者對青霉素、紅霉素、氯林可霉素耐藥率<25.00%。見表3。

3 討論

重癥肺炎屬于高資源消耗性疾病，因小兒免疫功能低下，肺組織尚未發(fā)育成熟，肺泡未充分?jǐn)U張，氣體交換量少，一旦肺部受到病原菌侵襲，極易發(fā)生感染，阻礙氣體交換、增加分泌物，進(jìn)一步加重通氣梗阻，若不予以及時(shí)有效的治療，會導(dǎo)致多臟器功能衰竭，甚至死亡。重癥肺炎發(fā)生率約占所有肺炎發(fā)病率的11.50%，具有起病快、并發(fā)癥多、典型表現(xiàn)常被忽略或掩蓋、累及全身等特點(diǎn)，病死率高達(dá)5.77%［7-8］?？咕幬锖侠?、正確使用是世界范圍公認(rèn)防治病原菌傳播的有效手段，但因重癥肺炎病原菌具有混合性、多元性，不同國家、地區(qū)、醫(yī)院病原菌分布存在一定差異，加上抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥頻繁出現(xiàn)，一定程度上增加了抗菌藥物耐藥現(xiàn)象發(fā)生率，增加治療難度，降低治療效果，不利于患兒病情恢復(fù)［9-11］。故患病早期實(shí)施病原菌鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)室指導(dǎo)臨床選擇適宜抗菌藥物是治療的關(guān)鍵。本研究中，198 例重癥肺炎患兒痰液標(biāo)本中共檢出病原菌255 株，其中革蘭陰性菌184 株（72.16%），革蘭陽性菌59 株（23.14%），真菌12 株（4.71%），提示革蘭陰性菌是重癥肺炎患兒的主要致病菌。

表3 主要革蘭陽性菌耐藥率分析 ［例（%）］

病原菌對抗菌藥物產(chǎn)生的耐藥性是其在抗菌藥物選擇性壓力下的變異求生能力，而同時(shí)使用多種抗菌藥物或長期大劑量使用廣譜抗菌藥物，會減少正常菌群數(shù)量，增加條件致病菌侵襲性，易引起病原菌耐藥性［12-13］。病原菌產(chǎn)生耐藥性機(jī)制復(fù)雜，可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：（1）交叉耐藥；（2）病原菌生長繁殖過程中會出現(xiàn)DNA 改變而獲得耐藥性表型，或病原菌本身含有某些耐藥基因；（3）病原菌膜通透性改變；（4）病原菌外排抗菌藥物；（5）抗菌藥物作用靶點(diǎn)改變；（6）病原菌產(chǎn)生鈍化酶或滅活酶，導(dǎo)致抗菌藥物失活。本研究中，肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南耐藥率為100.00%，對丁胺卡那霉素、妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均>80.00%，對頭孢唑林、頭孢噻肟、哌拉西林耐藥率<25.00%；大腸埃希菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為100.00%，對環(huán)丙沙星、丁胺卡那霉素、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均>80.00%，對頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、氨曲南、氨芐西林/舒巴坦<25.00%；鮑氏不動桿菌對丁胺卡那霉素、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南耐藥率均>80.00%，對頭孢唑林、氨曲南、頭孢噻肟耐藥率<25.00%；金黃色葡萄糖球菌對萬古霉素、利奈唑胺耐藥率為100.00%，肺炎鏈球菌對左氧氟沙星、萬古霉素、阿莫西林/棒酸、利奈唑胺耐藥率為100.00%，兩者對青霉素、紅霉素、氯林可霉素耐藥率<25.00%，提示革蘭陰性菌和革蘭陽性菌普遍存在多藥耐藥現(xiàn)象，經(jīng)驗(yàn)性用藥已無法滿足抗感染治療的臨床需求與新變化。分析多藥耐藥現(xiàn)象發(fā)生原因可能為：（1）小兒呼吸道感染抗菌藥物使用缺少指征，僅需實(shí)施對癥治療；（2）基層醫(yī)院實(shí)驗(yàn)條件有限，多經(jīng)驗(yàn)性用藥，缺乏藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)，而是大劑量濫用抗菌藥物，盲目升級或調(diào)整抗菌藥物等［14］。針對重癥肺炎患兒，治療前需根據(jù)患兒臨床癥狀與體征、病程、年齡、肺部影像學(xué)等做出初步判斷，及時(shí)實(shí)施病原學(xué)檢測和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感性較高的抗菌藥物治療，防止耐藥菌株出現(xiàn)，以改善患兒預(yù)后。

綜上所述，重癥肺炎患兒的主要致病菌為革蘭陰性菌，各菌種耐藥性普遍較高，臨床需根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，盡可能選擇相對廣譜、殺菌能力強(qiáng)的抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生、傳播，提高治療效果。