朱艷宏

宮腔粘連（IUA）為婦科常見病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量不足、不孕、胎盤種植異常等。隨著社會的日新月異，女性生活方式也隨之改變，IUA 臨床發(fā)病率較高，且呈逐年上升趨勢。宮腔鏡下IUA 分離術（TCRA）是治療IUA 理想術式之一［1］，但TCRA 術后發(fā)生再粘連的概率較高，發(fā)生率約3.1%～23.5%，而重度IUA 患者復發(fā)率可高達50%以上［2］，故探尋有效的預防措施是改善患者預后的關鍵。本研究旨在探討COOK 球囊聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖對行TCRA 患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取郴州市第四人民醫(yī)院2019 年1 月—2020年2 月收治的中重度IUA 患者114 例，納入標準：（1）經(jīng)專業(yè)醫(yī)師及各項檢查確診為IUA 者，并與相關診斷標準相符［3］；（2）至少1 次流產(chǎn)史；（3）具有宮腔鏡手術病史；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）精神病者；（2）合并心肝肺腎等嚴重疾病者；（3）肺結(jié)核活動期者；（4）子宮發(fā)育畸形者；（5）黏膜下肌瘤者；（6）子宮內(nèi)膜息肉者。依據(jù)雙盲法將所有患者分為參照組與聯(lián)合組，各57 例。參照組年齡21～35 歲，平均（26.4±5.5）歲；病程2～29 個月，平均（11.45±0.99）個月；孕次0～3 次，平均（3.34±0.21）次；美國生育協(xié)會制度的IUA（AFS）評分4～11 分，平均（7.91±0.51）分。聯(lián)合組年齡21～34 歲，平均（26.2±5.7）歲；病程2～28 個月，平均（11.44±0.89）個月；孕次0～4 次，平均（3.42±0.11）次；AFS評分5～11分，平均（7.83±0.44）分。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)郴州市第四人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 2 組均行TCRA 手術，實施喉罩全身麻醉，在超聲指導下進行手術，將宮頸擴張至7 號，檢查宮腔，采用鏡頭將部分疏松的粘連帶進行鈍性分離，采用微型剪對余粘連采取銳性分離，分隔剪開內(nèi)膜瘢痕處，以保護殘存內(nèi)膜，分離直到輸卵管開口暴露，宮腔形態(tài)基本恢復正常。參照組具體方法如下：術后在患者宮腔內(nèi)放置COOK 球囊，球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉液2.5～4.0 ml，術后7 d 將球囊取出，球囊在位期間給予患者抗菌藥物治療。聯(lián)合組具體方法如下：給予患者COOK 球囊聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖治療，COOK 球囊操作方法同參照組，給予患者1 ml 醫(yī)用幾丁糖（上海其勝生物制劑實業(yè)公司生產(chǎn)）。2 組術后第1 天服用2 mg 戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，國藥準字J20080036），口服2 次/d，連服21 d；后10 d 加服10 mg地屈孕酮片（青島國海生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20010074），口服2 次/d，下一月經(jīng)周期于月經(jīng)第5 天開始重復上述方法用藥，連續(xù)用藥2 個月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標（1）比較2 組臨床療效，其判定標準為［4］：顯效：治療后患者月經(jīng)量正常，宮腔形態(tài)正常，未復發(fā)；有效：治療后患者月經(jīng)量增加明顯，宮腔形態(tài)基本恢復，存在復發(fā)現(xiàn)象；無效：治療后患者月經(jīng)無改善，宮腔形態(tài)不正常，復發(fā)?？傆行?顯效率+有效率。（2）比較2 組治療前后AFS 評分，包括粘連范圍、類型及其月經(jīng)情況，1～12 分，評分越高，表明患者IUA 程度越嚴重。（3）比較2 組治療前后子宮內(nèi)膜厚度，采用B 超進行檢查。（4）比較2 組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術后感染、出血、子宮穿孔。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合組總有效率為98.25%，高于參照組的82.46%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.150，P<0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 AFS 評分、子宮內(nèi)膜厚度 治療前2 組AFS 評分、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后聯(lián)合組AFS 評分低于參照組，子宮內(nèi)膜厚度高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后AFS 評分、子宮內(nèi)膜厚度比較（）

表2 2 組治療前后AFS 評分、子宮內(nèi)膜厚度比較（）

2.3 并發(fā)癥 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.033，P<0.05）。見表3。

表3 2 組并發(fā)癥比較 ［例（%）］

3 討論

多數(shù)IUA 患者既往有過宮腔操作史，因醫(yī)師的操作不當可能對患者的子宮內(nèi)膜基底層造成一定的破壞［5］。近年來，女性生活觀念隨著社會進步而轉(zhuǎn)變，婚前性行為現(xiàn)象普遍增多，人工流產(chǎn)發(fā)生率也較高，造成IUA 發(fā)病率逐年上升。IUA 具體發(fā)病機制尚不明晰，普遍認為IUA 的發(fā)生是和子宮內(nèi)膜基底層損傷有關，損傷后子宮肌壁間發(fā)生相互黏附，子宮內(nèi)膜修復多為不再生，損傷功能，形成瘢痕。目前IUA 病因機制普遍的說法為纖維細胞增生活躍學說和神經(jīng)反射學說。TCRA 手術是有效治療IUA 患者術式之一，但術后患者易反復［6］，尤其是對于中重度IUA 患者而言，不僅復發(fā)率高，且預后效果差，而術后復發(fā)是預后主要影響因素。研究顯示，輕度、中度IUA 患者術后復發(fā)率約為3.1%～23.5%，而重度IUA 的復發(fā)率高達20%～62.5%，故如何預防TCRA 術后復發(fā)問題是臨床醫(yī)師急需解決的問題［7］。

預防TCRA 術后的方法多種多樣，如宮內(nèi)節(jié)育器、生物屏障、COOK 球囊等［8］。其中COOK 球囊是由硅材料制作而成，其與宮腔形態(tài)更加相符，置入宮腔的球囊，可依據(jù)患者宮腔容積注入0.9%氯化鈉液，使其膨脹起來，使得宮腔各壁與雙側(cè)宮角受力均勻［9］，減少內(nèi)膜壓迫。同時COOK 球囊可在內(nèi)膜修復的起始階段將宮腔的各個側(cè)壁進行有效分離，有效發(fā)揮宮腔的支架作用，可有效預防再粘連。另外，COOK 球囊放置宮腔7 d 后取出，可將宮腔內(nèi)存在的疏松粘連機械性分離，有效緩解緊密粘連的發(fā)生和進展［10］。COOK 球囊聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖可有效預防再粘連的發(fā)生［11］。

本研究顯示，聯(lián)合組總有效率高于參照組，治療后聯(lián)合組AFS 評分低于參照組，子宮內(nèi)膜厚度高于參照組，且聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，表明COOK 球囊與醫(yī)用幾丁糖結(jié)合可有效促進TCRA 后患者宮腔恢復，減少并發(fā)癥，改善子宮內(nèi)膜厚度。分析原因在于，醫(yī)用幾丁糖可起到對創(chuàng)面的保護作用，而COOK 球囊作為支架，可與醫(yī)用幾丁糖起到相輔相成的作用［10］，能有效減少并發(fā)癥、促進子宮內(nèi)膜修復。

綜上所述，COOK 球囊與醫(yī)用幾丁糖結(jié)合可有效促進TCRA 后患者宮腔恢復，減少并發(fā)癥，恢復患者宮腔形態(tài)，改善子宮內(nèi)膜厚度，值得臨床推廣應用。