游常光

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是我國(guó)城鄉(xiāng)居民的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展為主要臨床特征，其病程長(zhǎng)，且病情易反復(fù)急性加重，嚴(yán)重者可并發(fā)慢性呼吸衰竭，出現(xiàn)低氧血癥和/或高碳酸血癥，具有較高的病死率［1］。COPD 急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭常采用機(jī)械通氣進(jìn)行輔助治療，其中無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是臨床常用的治療方法，能有效改善患者的通氣功能，降低氣管插管率，但部分患者仍會(huì)出現(xiàn)NIPPV 治療失?。?］。因而，及早預(yù)測(cè)NIPPV 治療失敗的影響因素有助于選擇正確機(jī)械通氣方法，提高搶救成功率。但AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭NIPPV 的合理療程、治療成敗影響因素及治療效果評(píng)估時(shí)機(jī)等問題尚未形成共識(shí)［3］，有待進(jìn)一步臨床研究。本研究旨在分析AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用NIPPV 治療失敗的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南平市建陽第一醫(yī)院2017—2019 年收治的AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者84 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AECOPD 及Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無NIPPV禁忌證；（3）NIPPV ≥24 h；（4）意識(shí)清楚，具有合作能力，依從性好；（5）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；（2）胸廓畸形。所有患者中男50 例，女34 例；年齡（67.5±11.7）歲；COPD 病程（11.24±10.65）年。

1.2 方法 所有患者均采用NIPPV 治療，工作模式選擇S/T模式，循序漸進(jìn)調(diào)整吸氣壓力及呼氣壓力，吸氣壓力由8～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）逐漸調(diào)節(jié)至14～18 cmH2O，呼氣末正壓由3～4 cmH2O 逐漸調(diào)節(jié)至6～8 cmH2O，氧流量設(shè)置為3～5 L/min，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SaO2）及血?dú)庵笜?biāo)，再根據(jù)病情調(diào)整相應(yīng)參數(shù)，使SaO2維持在90%以上，通氣3～5 d，病情無好轉(zhuǎn)或加重者及早轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。同時(shí)進(jìn)行常規(guī)綜合干預(yù)，給予抗生素、支氣管舒張劑、祛痰劑、糖皮質(zhì)激素及糾正酸堿失衡治療，維持水、電解質(zhì)平衡等，濕化氣道，促進(jìn)痰液及時(shí)排出，合理飲食做好營(yíng)養(yǎng)支持，疏導(dǎo)情緒，做好心理護(hù)理，密切觀察病情變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察治療效果，比較治療前及治療后2 h、24 h 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)〔pH 值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）〕及SaO2。（2）根據(jù)治療效果將患者分為NIPPV 成功組和NIPPV 失敗組，NIPPV 干預(yù)后病情惡化，臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善，或出現(xiàn)氣胸、吸入性肺炎、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)狀態(tài)惡化、痰液嚴(yán)重潴留等新癥狀及并發(fā)癥，最終導(dǎo)致氣管插管或死亡視為NIPPV 失敗，若未出現(xiàn)上述情況，最終好轉(zhuǎn)出院視為NIPPV 成功，統(tǒng)計(jì)NIPPV 成功率、氣管插管率及病死率。（3）收集2 組患者一般資料、生命體征、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、血清生化指標(biāo)及免疫指標(biāo)等可能影響NIPPV 的因素，包括性別（男、女）、年齡、COPD 病史、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分（APACHE Ⅱ）、日常生活能力評(píng)分（ADL 評(píng)分）、通氣前血?dú)庵笜?biāo)（pH 值、PaO2、PaCO2、SaO2）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、合并疾病（糖尿病、心血管疾病、腦血管疾?。?、空腹血糖、白蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞、肌酐、尿素氮、C 反應(yīng)蛋白、T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)），分析上述因素對(duì)NIPPV 通氣失敗的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析NIPPV 失敗影響因素，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIPPV 治療AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果 84 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV 成功60例（71.43%），NIPPV 失敗24 例（28.57%），其中15 例轉(zhuǎn)為氣管插管，插管率為17.86%，死亡7 例，病死率為8.33%。NIPPV 治療24 h 后pH 值、PaO2、SaO2高于治療前，PaCO2低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 NIPPV 治療前后血?dú)庵笜?biāo)及SaO2比較（）

表1 NIPPV 治療前后血?dú)庵笜?biāo)及SaO2比較（）

注：與治療前比較，aP<0.05

2.2 NIPPV 治療失敗影響因素的單因素分析 單因素分析顯示，NIPPV 成功組和NIPPV 失敗組年齡、COPD 病史、APACHE Ⅱ評(píng) 分、ADL 評(píng) 分、pH 值、PaO2、PaCO2、SaO2、SBP、空腹血糖、WBC、CD3+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 NIPPV 治療失敗影響因素的多因素分析 以APACHE Ⅱ評(píng)分、pH 值、PaO2、PaCO2、CD3+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)為自變量，以NIPPV 治療失敗為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分、pH 值、PaO2、PaCO2、CD3+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)是導(dǎo)致NIPPV 失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

表2 NIPPV 治療失敗影響因素的單因素分析

表3 NIPPV 治療失敗影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前，NIPPV 在AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療中應(yīng)用越來越廣泛，其療效及安全性已得到公認(rèn)，能有效改善患者的通氣，獲得生理指標(biāo)及臨床癥狀的改善，且能改善患者生活質(zhì)量及存活率，同時(shí)還能有效降低患者進(jìn)行有創(chuàng)通氣的風(fēng)險(xiǎn)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，84 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NIPPV 成功患者60 例（71.43%），NIPPV 失敗患者24 例（28.57%），其中15 例轉(zhuǎn)為氣管插管，插管率為17.86%，死亡7 例，病死率為8.33%，與文獻(xiàn)［4］研究相符。

本研究結(jié)果顯示，NIPPV 治療24 h 后pH 值、PaO2、SaO2較治療前明顯升高，PaCO2較治療前明顯降低，與文獻(xiàn)［5］研究相符，表明大多數(shù)患者NIPPV 治療24 h 后其通氣狀況獲得極大改善。有研究顯示，AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭給予鼻導(dǎo)管低流量氧療干預(yù)后，患者的PaO2明顯提高，但同時(shí)PaCO2也明顯升高，加重高碳酸血癥。本研究結(jié)果顯示，使用NIPPV 進(jìn)行干預(yù)，PaO2升高的同時(shí)PaCO2明顯下降，降低PaCO2同時(shí)能改善高碳酸血癥，其主要原因是由于NIPPV 對(duì)肺泡通氣量的正效應(yīng)超過PaO2升高引起的呼吸抑制作用；但同時(shí)NIPPV 干預(yù)時(shí)也需要嚴(yán)格控制吸氧濃度、仔細(xì)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持SaO2在90%左右。

本研究結(jié)果顯示，AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭經(jīng)治療后多數(shù)患者可獲滿意療效，但仍有28.57%患者出現(xiàn)NIPPV 失敗，因而，預(yù)測(cè)NIPPV 失敗的影響因素對(duì)于合理應(yīng)用NIPPV具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分、pH 值、PaO2、PaCO2、CD3+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)是導(dǎo)致NIPPV 失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)價(jià)危重患者病情嚴(yán)重程度的急性生理評(píng)分，對(duì)預(yù)測(cè)重癥患者病死率具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，NIPPV 成功組患者APACHE Ⅱ評(píng)分低于NIPPV 失敗組，表明APACHE Ⅱ評(píng)分可作為預(yù)判NIPPV 失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用來預(yù)測(cè)患者使用NIPPV 的成功與否，進(jìn)而指導(dǎo)入院時(shí)選擇合理的機(jī)械通氣策略，與文獻(xiàn)［6］研究相符。動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)是判斷病情嚴(yán)重程度及評(píng)價(jià)機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)，研究顯示，入院時(shí)初始pH 值和PaCO2能夠預(yù)測(cè)氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)作為NIPPV 在AECOPD 患者中的使用推薦級(jí)別［7］。本研究結(jié)果顯示，NIPPV 成功組患者入院時(shí)pH 值、PaO2明顯高于NIPPV 失敗組，PaCO2明顯低于NIPPV 失敗組，提示NIPPV 干預(yù)前血?dú)庵笜?biāo)有助于臨床準(zhǔn)確判斷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)NIPPV 治療結(jié)果，進(jìn)而避免不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用NIPPV，從而提高COPD 伴呼吸衰竭的救治成功率。T 淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能的指標(biāo)，其水平越低表示患者細(xì)胞免疫功能越低，機(jī)體免疫力越弱。研究顯示，COPD 患者T淋巴細(xì)胞免疫功能存在異常，并與COPD 患者氣流受限程度、肺功能相關(guān)，這是由于T 淋巴細(xì)胞紊亂會(huì)導(dǎo)致肺氣腫、呼吸道炎癥、小呼吸道黏膜上皮化生，在COPD 發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用［8］。本研究結(jié)果顯示，NIPPV 成功組患者CD3+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)高于NIPPV 失敗組，與文獻(xiàn)［9］研究相符，提示NIPPV 失敗組患者T 淋巴細(xì)胞亞群水平明顯降低，患者免疫功能更弱，更易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，導(dǎo)致肺功能損傷加重，進(jìn)而加重呼吸衰竭，使NIPPV 更難成功。

綜上所述，NIPPV 治療AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭療效確切，能有效改善血?dú)庵笜?biāo)，但仍然約有28.57%患者可能出現(xiàn)NIPPV 失敗。NIPPV 失敗主要與通氣前APACHE Ⅱ評(píng)分、血?dú)庵笜?biāo)及T 細(xì)胞亞群等指標(biāo)有關(guān)。臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮上述影響NIPPV 失敗的影響因素，進(jìn)而選擇合理通氣策略?；颊咴谛蠳IPPV 治療過程，如出現(xiàn)意識(shí)不清、血?dú)馇闆r恢復(fù)不理想、多個(gè)臟器功能衰竭等狀況，應(yīng)及時(shí)改為氣管插管，以免延誤治療的最佳時(shí)機(jī)［10］。