周東江

腰椎間盤突出癥的誘發(fā)因素較為多樣，家族遺傳、外力損傷、過度負重及腰椎間盤的退行性改變均可引發(fā)纖維環(huán)破裂、髓核組織突出、椎間盤變性等問題，進而壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，形成該疾病。該癥患者最早出現(xiàn)的明顯癥狀是腰部劇烈疼痛，同時還會出現(xiàn)下肢放射性疼痛或麻木，嚴重者甚至會癱瘓，影響患者生活質(zhì)量，給其家庭帶來沉重負擔［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)與科學技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用逐漸成熟，其中，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（PTED）憑借其出血量少、創(chuàng)面小、治療效果顯著且恢復(fù)時間短的優(yōu)勢獲得臨床廣泛認可［2］。由于該微創(chuàng)手術(shù)僅需要對患者實施局部麻醉，所以何樣麻醉方案既滿足麻醉深度需求又能保障安全性成為臨床關(guān)注的重點［3］。地佐辛是一種K受體激動劑，成癮性小、鎮(zhèn)痛作用強［4］；右美托咪定是一種使用后可產(chǎn)生接近生理睡眠—覺醒周期的高選擇性α2腎上腺受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜和抑制自主神經(jīng)反射等作用，兩種藥物復(fù)合使用可起到良好的鎮(zhèn)靜效果［5］。本研究旨在探討地佐辛復(fù)合右美托咪定在PTED 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月—2019 年8 月于瑞昌市人民醫(yī)院行PTED 的腰椎間盤突出患者70 例，納入標準：（1）經(jīng)醫(yī)學影像學檢測（X 線片、CT 平掃+三維重建與腰椎MRI）確診為腰椎間盤突出癥，存在因單根神經(jīng)根受壓或馬尾神經(jīng)受壓而出現(xiàn)的癥狀；（2）進行非手術(shù)治療≥3 個月無效或疾病持續(xù)進展者；（3）具有PTED 手術(shù)指征；（4）體質(zhì)指數(shù)（BMI）21～33 kg/m2；（5）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級，依從性高，愿意術(shù)中配合醫(yī)生；（6）基本生命體征處于正常范疇且平穩(wěn)。排除標準：（1）具有嚴重心、腎、肝功能障礙；（2）患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病；（3）伴有嚴重基礎(chǔ)疾??；（4）存在聽覺障礙；（5）嚴重先天性腰椎管狹窄；（6）嚴重后縱韌帶鈣化；（7）單純腰椎間盤源性腰痛；（8）合并腰椎滑脫［6］；（9）存在意識障礙或智力障礙；（10）對阿片過敏。本研究經(jīng)瑞昌市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。通過信封法將所有患者分為常規(guī)組與復(fù)合組，各35例。常規(guī)組中男16 例，女19 例；年齡35～70 歲，平均（49.7±3.7）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ級的15 例，Ⅱ級20 例；體質(zhì)量40～85 kg，平均（63.58±3.45）kg；L4、L5椎間盤突出22 例：向左突出11 例、向右突出6 例、中央型突出5 例；L5S1椎間盤突出13 例：向左突出8 例、向右突出3 例、中央型突出2 例；伴隨患側(cè)下肢放射痛18 例，伴隨患側(cè)下肢麻木17 例。復(fù)合組中男17 例，女18 例；年齡35～71 歲，平均（50.2±3.6）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級19 例；體質(zhì)量40～85 kg，平均（64.71±3.40）kg；L4、L5椎間盤突出23 例：向左突出12 例、向右突出6 例、中央型突出5 例；L5S1椎間盤突出12 例：向左突出5 例、向右突出4 例、中央型突出3 例；伴隨患側(cè)下肢放射20 例痛，伴隨患側(cè)下肢麻木15 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前禁食禁水6～8 h，手術(shù)當日術(shù)前不使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的藥物?；颊哌M入手術(shù)室后開放外肘靜脈，然后為其輸注乳酸林格溶液；對患者各項體征進行監(jiān)測（血氧飽和度、心電圖等）；使用鼻導(dǎo)管讓患者持續(xù)吸氧，患者狀態(tài)穩(wěn)定后則幫助其擺放體位，讓其呈側(cè)臥位；復(fù)合組患者擺放好體位5 min 內(nèi)為其靜脈泵注右美托咪定0.5 μg?kg-1?h-1直至手術(shù)結(jié)束，常規(guī)組則靜脈泵注0.9%氯化鈉溶液直至手術(shù)結(jié)束；2 組均使用1%多卡因局部浸潤手術(shù)切口，然后予以患者地佐辛0.1 mg/kg，5 min 后進行切皮。

1.3 觀察指標（1）2 組體位呈側(cè)臥位，比較2 組給藥前（T0）、完成切皮后1 min（T1）、纖維環(huán)開窗時（T2）、進行纖維盤摘除操作后1 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、麻醉鎮(zhèn)靜Ram say 評分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。Ram say 評分為1～6 分，1 分：清醒，患者有明顯焦慮、煩躁等不安情緒；2 分：清醒，患者依從性高，神態(tài)冷靜且定向力佳；3 分：清醒，患者只會對命令有反應(yīng)；4 分：睡眠，輕扣患者眉間或高聲刺激時患者可出現(xiàn)較為敏捷的反應(yīng)；5 分：輕扣患者眉間或高聲刺激時患者會出現(xiàn)較為遲鈍的反應(yīng)；6 分：輕扣患者眉間或高聲刺激時患者不會有任何反應(yīng)。VAS 評分是指向患者提供一張?zhí)弁丛u分圖，圖上繪制一條直線，最左端為笑臉（0 分，無疼痛），最右端為哭臉（10分，極度疼痛），由患者根據(jù)自身當前疼痛情況來選擇相應(yīng)的分數(shù)，分數(shù)越高則說明疼痛度越高。（2）比較2 組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、高血壓〔血壓比正常血壓高出至少30%，或收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒張壓≤90 mmHg〕、躁動（因焦躁或疼痛而導(dǎo)致身體不受控制的活動）、呼吸抑制、心動過速（HR>110 次/min）、心動過緩（HR<49 次/min）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)不同時段MAP、HR、Ram say 評分、VAS 評分 T0時，2 組MAP、HR、Ram say 評分、VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3、T4時，復(fù)合組MAP、HR、VAS 評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T1、T2、T3時，復(fù)合組Ram say 評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T4時，2 組Ram say 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 2 組手術(shù)不同時段MAP、HR、Ram say 評分、VAS 評分比較（）

表1 2 組手術(shù)不同時段MAP、HR、Ram say 評分、VAS 評分比較（）

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 復(fù)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.968，P<0.05）。見表2。

表2 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

PTED 是一種較為特殊的手術(shù)，因此其麻醉需求也相對較多。如果在術(shù)中使用全麻則能獲得滿意的麻醉效果，患者不會受手術(shù)影響而產(chǎn)生過度應(yīng)激反應(yīng)，但也正是因為如此，患者無法在術(shù)中與醫(yī)生進行互動，從而避免操作時損傷脊髓或神經(jīng)根，因此該手術(shù)通常需要在局麻狀態(tài)下進行。然而，雖然局部組織麻醉能讓患者意識保留進而配合手術(shù)，但受到患者心理素質(zhì)、環(huán)境問題等各類因素影響，患者適應(yīng)能力與循環(huán)系統(tǒng)代償能力會逐漸減弱，加之手術(shù)時血液波動較為顯著，極有可能引發(fā)痛閾下降、血壓升高、躁動不安等情況，最終影響手術(shù)進程甚至手術(shù)效果［7-8］。因此，為行PTED 的患者選擇一個合理有效的麻醉方案具有必要性。

本研究結(jié)果顯示，T0時，2 組MAP、HR、Ram say 評分、VAS 評分間無差異；T1、T2、T3、T4時，復(fù)合組MAP、HR、VAS 評分低于常規(guī)組；T1、T2、T3時，復(fù)合組Ram say 評分高于常規(guī)組；T4時，2 組Ram say 評分間無差異，且復(fù)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，表明地佐辛復(fù)合右美托咪定在PTED中的應(yīng)用良好，可以有效穩(wěn)定患者生命體征，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯，且安全性高?；颊咴诒Ａ粢庾R的狀態(tài)下進行手術(shù)，手術(shù)帶來的刺激在一定程度上會提高患者交感神經(jīng)興奮性，進而使其腎上腺髓質(zhì)釋出大量茶酚胺，提高心臟與血管內(nèi)受體的興奮程度，讓患者出現(xiàn)心率加快、血壓提高等異常狀態(tài)［9］，若不及時予以糾正，則很容易引發(fā)高血壓、躁動、呼吸抑制、心動過速、心動過緩等問題，降低手術(shù)安全性，影響手術(shù)進程與效果。

右美托咪定是一種通過激動γ-GABA 受體進而對去甲腎上腺素分泌起到抑制作用的新型麻醉藥物（也是一種具有選擇性的α2腎上腺素受體激動劑），同時在抑制交感神經(jīng)活性方面也有良好的效果。該藥對突觸前膜α2-AR 具有激動作用，所以能夠降低去甲腎上腺素的釋出量，使突觸后膜的興奮性下降，而由藍斑核發(fā)出的去甲腎上腺素背束纖維控制大腦皮質(zhì)的覺醒反應(yīng)也會遭到阻滯，這一機制與人體自然睡眠的機制相近，因此該藥物的效果較為穩(wěn)定、安全［10-12］。同時，該藥還可作用于平滑肌受體，控制因交感而引發(fā)的短暫血管收縮與持續(xù)血管擴張，進而避免心率因應(yīng)激而過度提高。此外，右美托咪定對人體循環(huán)與呼吸系統(tǒng)的影響較小，還可以穩(wěn)定患者血流動力學，其良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果對于減少麻醉劑或其他輔助藥物的劑量有積極作用，所以有廣泛的臨床應(yīng)用前景［13］。地佐辛是一種鎮(zhèn)痛效果強于噴他佐辛的阿片受體混合激動-拮抗劑的藥物，既是K 受體激動劑，又是μ 受體拮抗劑，其起效時間迅速，效果和持續(xù)時間與嗎啡接近，但成癮性小，因此被臨床廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期。右美托咪定復(fù)合地佐辛可以產(chǎn)生藥物協(xié)同作用，二者可以相互影響、相互促進。

雖然地佐辛的成癮性小，但有一定的應(yīng)用風險，即引起惡心嘔吐、呼吸抑制等問題，所以控制該藥物的應(yīng)用是一個關(guān)鍵的問題。應(yīng)用右美托咪定后可以減少阿片類藥物的劑量，這在保障麻醉深度的同時降低不良反應(yīng)風險。但右美托咪定在一定程度上也會阻滯交感神經(jīng)，有引發(fā)低血壓與心動過緩的可能［14］，所以術(shù)中要注意嚴格限制右美托咪定的給藥速度，不能快速給藥或單次給藥，這樣則可有效避免這類不良反應(yīng)。此外，臨床實踐表明患者在術(shù)中的生命體征穩(wěn)定情況、疼痛程度以及舒適度等因素會在一定程度上影響患者術(shù)后的免疫功能、疼痛評分、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)，推測患者在術(shù)中的狀態(tài)越穩(wěn)定其術(shù)后短期的生理、心理狀態(tài)越佳［15］，但受客觀因素制約，本次研究尚未收集患者這類術(shù)后指標，未能加以驗證上述觀點，希望未來可以進一步完善。

綜上所述，地佐辛復(fù)合右美托咪定在PTED 中的應(yīng)用良好，可以有效穩(wěn)定患者生命體征，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。