程贛

髖關節(jié)置換術作為骨科常用手術方式，在老年患者中應用較多，但因老年患者多存在不同程度的器官功能下降，且合并多種心腦血管疾病，因此術中對麻醉要求較高［1］。羅哌卡因作為臨床常用的氨基酰胺類局部麻醉藥，其對神經(jīng)以及心血管的毒性較小，能夠在髖關節(jié)置換術麻醉中使用［2］。相關研究表明，麻醉過程中不同濃度的麻醉藥物對患者血流動力學指標、認知功能的影響不同［3］。本研究旨在探討低濃度羅哌卡因?qū)夏牦y關節(jié)置換術患者血流動力學及術后短期認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）接受髖關節(jié)置換術治療者；（2）符合手術適應證者；（3）患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重精神功能或意識障礙患者；（2）對本研究藥物過敏患者；（3）合并感染性疾病患者。

1.2 一般資料 選取2019 年4 月—2021 年4 月于彭澤縣人民醫(yī)院行髖關節(jié)置換術的老年患者81 例，隨機分為A 組41例與B 組40 例。A 組中男27 例，女14 例；年齡60～77 歲，平均（68.6±5.1）歲；骨折類型：股骨頸骨折22 例，股骨頭壞死11 例，骨性關節(jié)炎8 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級13 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級8 例；合并疾病：高血壓12 例，冠心病9 例，糖尿病7 例。B 組中男25 例，女15 例；年齡60～74 歲，平均（68.3±5.3）歲；骨折類型：股骨頸骨折23 例，股骨頭壞死10 例，骨性關節(jié)炎7 例；ASA 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級7 例；合并疾病：高血壓13 例，冠心病8 例，糖尿病8 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)彭澤縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.3 方法 所有患者均給予常規(guī)生命體征監(jiān)測，包括心電圖、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平等，且均行全身麻醉，具體麻醉誘導方案如下：采用咪達唑侖0.05 mg+舒芬太尼0.3 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+阿曲庫銨0.15 mg/kg 進行麻醉誘導，同時給予丙泊酚4 mg?kg-1?h-1、阿曲庫銨及舒芬太尼進行麻醉維持。2 組在全身麻醉前進行羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯方案，患者取側(cè)臥位，患肢朝上，穿刺點取L3～4間隙旁4 cm，在超聲輔助下對脊柱平面進行掃描，對L3～5橫突以及腰大肌進行仔細觀察，2 組于平面內(nèi)進針注入羅哌卡因，其中A 組注入0.25%羅哌卡因（西安漢豐藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20060475），B 組注入0.35%羅哌卡因，2 組均先取5 ml 注入，待患者未出現(xiàn)不良反應后再進行20 ml 的注射。

1.4 觀察指標（1）比較2 組感覺阻滯起效、感覺恢復、運動阻滯起效及運動恢復時間。（2）比較2 組麻醉前（T0）、切開皮膚30 min（T1）以及術后1 h（T2）HR、MAP。（3）根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）［4］對患者術后2 h、6 h、24 h、48 h 的疼痛程度進行評分，總分為10 分，評分越高表明患者疼痛程度越嚴重。其中0 分表示無痛；1～3 分表示輕度疼痛；4～6 分表示中度疼痛；7～10 分表示重度疼痛。（4）術前、術后3 d 采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）［5］評估2組精神狀況，該量表共30 個題目，其中27～30 分為正常；<27 分為有認知功能障礙，21～26 分為輕度癡呆，10～20分為中度癡呆，<10 分表示重度癡呆。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果相關指標 A 組感覺阻滯起效時間及運動阻滯起效時間長于B 組，感覺恢復及運動恢復時間短于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組麻醉效果相關指標比較（）

表1 2 組麻醉效果相關指標比較（）

2.2 血流動力學指標 T0、T1、T2，2 組HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 2 組不同時間點血流動力學指標比較（）

表2 2 組不同時間點血流動力學指標比較（）

2.3 VAS 評分 術后2 h、6 h、24 h、48 h，2 組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 2 組不同時間點VAS 評分比較（，分）

表3 2 組不同時間點VAS 評分比較（，分）

2.4 MMSE 評分 術前2 組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3 d，A 組MMSE 評分高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 2 組手術前后MMSE 評分比較（，分）

表4 2 組手術前后MMSE 評分比較（，分）

3 討論

由于老年患者各項生理功能下降，加之對手術耐受性較差，會造成血流動力學不穩(wěn)定［6］，老年患者在行髖關節(jié)置換術時，麻醉藥物濃度以及劑量會對其神經(jīng)功能造成損害，導致患者術后短期內(nèi)出現(xiàn)認知功能障礙［7］。故臨床尋找有效的麻醉藥物并使用合理的藥物濃度以最大限度地穩(wěn)定患者血流動力學，降低術后疼痛程度及對認知功能障礙的影響。

羅哌卡因作為首個純左旋體、長效酰胺類局部麻醉藥物，能夠阻斷鈉離子（Na+）進入高纖維細胞膜內(nèi)對神經(jīng)纖維沖動傳導發(fā)生可逆性阻滯，具有麻醉及鎮(zhèn)痛的作用［8-9］。此外，羅帕卡因?qū)π难芗吧窠?jīng)毒性較為輕微，采用神經(jīng)組織麻醉方式能夠降低對機體功能的影響，最大限度保證血流動力學的穩(wěn)定，利于術后恢復［10-11］。本研究結(jié)果顯示，T0、T1、T2，2 組HR、MAP 無差異，提示羅哌卡因應用于老年髖關節(jié)置換術患者中能夠保持術中血流動力學穩(wěn)定。究其原因可能是由于采用腰叢神經(jīng)組織麻醉方法能夠使患者局部運動功能出現(xiàn)暫時性喪失，阻斷不良應激反應傳導［12］；同時搭配低濃度（0.25%）的羅哌卡因?qū)颊叩纳砉δ苡绊懶?，從而保證血流動力學的穩(wěn)定［13］。術后早期認知功能障礙是老年患者術后常見的麻醉并發(fā)癥，被認為與術中應激反應、疼痛程度以及阿片類藥物的使用有關［14］。本研究結(jié)果還顯示，A 組感覺阻滯起效時間及運動阻滯起效時間均較B 組長，而感覺恢復及運動恢復時間均較B 組短，提示低濃度羅哌卡因應用于老年髖關節(jié)置換術麻醉效果較好，雖起效時間較長，但麻醉后能夠縮短感覺及運動恢復時間。分析其原因可能是隨著藥物濃度的增加局部麻醉藥物的代謝能力延長了感覺及運動的阻滯時間；而感覺及運動阻滯起效時間隨濃度的增加而縮短，可能是由于羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)的組織作用較差，而采用腰硬聯(lián)合麻醉時不會進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而導致感覺及運動恢復時間較短。本研究結(jié)果顯示，A 組在術后的MMSE 評分較B 組高，提示低濃度羅哌卡因能夠降低對老年患者術后認知功能的影響，究其原因可能是由于本研究采用腰叢神經(jīng)組織麻醉方案能夠抑制神經(jīng)元的應激反應，加之低濃度羅哌卡因的使用，有效起到術后長期鎮(zhèn)痛同時，減少術中對神經(jīng)功能造成的損害，促進患者術后短期內(nèi)認知功能的恢復［5］。

綜上所述，低濃度羅哌卡因應用于老年髖關節(jié)置換術，可維持患者術中血流動力學的穩(wěn)定，減少對神經(jīng)功能的損害，利于患者術后短期內(nèi)認知功能的恢復，值得臨床推廣應用。