張金云

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，主要病理特征是慢性滑膜炎，臨床主節(jié)要表現(xiàn)為晨僵、關(guān)畸形等，對患者關(guān)節(jié)功能具有極大損傷。目前，臨床治療主要采用藥物治療、外科治療以及功能鍛煉等，藥物治療最常見，主要使用的藥物是抗風(fēng)濕藥，甲氨蝶呤與來氟米特是常用的藥物，經(jīng)臨床研究證實對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有較好療效，但對于關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者需采用滑膜切除術(shù)治療［1-2］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在臨床普及，極大提高手術(shù)效果，減少患者手術(shù)中損傷［3］。目前，國內(nèi)關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)結(jié)合甲氨蝶呤與來氟米特治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的文獻報道較少，有關(guān)是否在術(shù)后使用抗風(fēng)濕藥尚存在爭議。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)結(jié)合甲氨蝶呤與來氟米特對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者運動功能及膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取桃江縣人民醫(yī)院2018 年1 月—2019 年8月收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《關(guān)節(jié)炎外科學(xué)》［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡<70 歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究使用藥物過敏者；（2）血液系統(tǒng)疾病者；（3）精神系統(tǒng)疾病者。根據(jù)治療方法將所有患者分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男20 例，女20 例；年齡51～68 歲，平均（60.1±5.0）歲，病程1～3年，平均（1.74±0.63）年；Larsen 分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期26例，Ⅲ期7 例。觀察組中男21 例，女19 例；年齡52～66 歲，平均（59.1±4.2）歲；病程1～3 年，平均（1.68±0.57）年；Larsen 分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期28 例，Ⅲ期6 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)桃江縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療，手術(shù)方法：患者行腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患肢大腿根部止血帶充氣0.6 kPa，在膝關(guān)節(jié)前側(cè)、前外側(cè)做長約0.5 cm 切口，置入關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕上囊、內(nèi)側(cè)隱窩、外側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)間室、膝前室、外側(cè)間室、后內(nèi)側(cè)室、后外側(cè)室，觀察其滑膜增生情況，使用刨刀對增生組織進行徹底切除，清除完畢后檢查出血點，射頻刀止血。采用0.9%氯化鈉溶液清洗關(guān)節(jié)腔，再用吸引器吸盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體，最后向其中注射0.2 mg 腎上腺素+3 ml 濃度1%透明質(zhì)酸鈉，縫合切口。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予甲氨蝶呤（湖南正清制藥集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19983205，規(guī)格：2.5 mg）與來氟米特（蘇州長征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050129，規(guī)格：20 mg）治療，用法用量：甲氨蝶呤10 mg/周，頓服，來氟米特20 mg/次，1 次/d，治療12 周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）分別于治療前后采集患者空腹肘靜脈血液，常規(guī)制備血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎性因子，包括血清內(nèi)白介素1（IL-1）、白介素4（IL-4）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。（2）治療前后采用健康評估問卷（HAQ）［5］評估患者運動功能，共8 個維度，滿分60 分，評分越低，表明運動功能越強。（3）治療后采用Ishikawa 標(biāo)準(zhǔn)［6］評估2組膝關(guān)節(jié)功能，依據(jù)評分劃分為優(yōu)（11～13 分）、良（6～10分）、可（3～5 分）、差（0～2 分）4 級。（4）治療前后采用關(guān)節(jié)炎影響測量量表（AIMS）［7］評估患者生活質(zhì)量，滿分46 分，評分越低，表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子 治療前2 組IL-1、IL-4、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組IL-1、IL-4、TNF-α 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后炎性因子水平比較（）

表1 2 組治療前后炎性因子水平比較（）

2.2 HAQ 評分 治療前2 組HAQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組HAQ 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后HAQ 評分比較（，分）

表2 2 組治療前后HAQ 評分比較（，分）

2.3 膝關(guān)節(jié)功能改善情況 觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為87.00%，高于對照組的57.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.028，P<0.05）。見表3。

表3 2 組膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較 ［例（%）］

2.4 AIMS 評分 治療前2 組AIMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組AIMS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 2 組治療前后AIMS 評分比較（，分）

表4 2 組治療前后AIMS 評分比較（，分）

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因尚未明確，臨床認(rèn)為其發(fā)病機制可能為滑膜邊緣增生的肉芽組織內(nèi)的吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞吞噬關(guān)節(jié)軟骨表面丙種蛋白和補體，并與類風(fēng)濕因子結(jié)合成復(fù)合體，作用于軟骨可使其被破壞吸收［8］。因此，臨床使用手術(shù)方法清除增生的滑膜，避免關(guān)節(jié)面肉芽組織互相連接形成纖維化造成纖維性關(guān)節(jié)僵直或更為嚴(yán)重的骨性強直［9］。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)結(jié)合甲氨蝶呤與來氟米特可有效減少炎性反應(yīng)。分析原因在于，甲氨蝶呤是一種免疫抑制劑，可抑制細(xì)胞內(nèi)多巴胺合成，并促進腺苷釋放，從而抑制白細(xì)胞的趨向性，達(dá)到抗炎作用；來氟米特是一種異唑類免疫調(diào)節(jié)劑，可抑制酪氨酸激酶的活性，阻止細(xì)胞內(nèi)炎性信號的傳導(dǎo)，從而抑制細(xì)胞炎性因子釋放，達(dá)到抗炎作用［10-11］。

關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)結(jié)合甲氨蝶呤與來氟米特可有效促進類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者運動功能和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因在于，關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)可清除附著于關(guān)節(jié)軟骨表面的肉芽組織，減少滑膜血管翳的形成，阻斷其對關(guān)節(jié)的破壞和吸收，同時甲氨蝶呤對葉酸具有拮抗作用，對于二氫葉酸還原酶具有高敏感度，與之結(jié)合可抑制嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸合成時一碳基團的轉(zhuǎn)移，起到免疫抑制作用，并且來氟米特可抑制嘧啶生成，減少T 細(xì)胞增殖，同樣可起到良好的免疫抑制作用，因此減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞，并改善運動及關(guān)節(jié)功能［12-14］。關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)結(jié)合甲氨蝶呤與來氟米特可提升患者生活質(zhì)量，分析原因在于，單一的關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)無法起到免疫抑制的作用，而使用甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特可起到較強的免疫抑制作用，從而緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎造成的癥狀和體征，從而加速患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量［15］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組IL-1、IL-4、TNF-α水平低于對照組，HAQ 評分低于對照組，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，治療后觀察組AIMS 評分低于對照組，表明采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)結(jié)合甲氨蝶呤與來氟米特治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可有效降低炎性反應(yīng)，促進患者運動功能及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。