司榮峰

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的病癥，其疾病的典型特征為持續(xù)性的氣流受阻，隨著病情的不斷發(fā)展可逐漸發(fā)展為肺心病或呼吸衰竭的癥狀，在全球范圍內(nèi)均具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率［1］。而肺性腦病（PE）也被稱為肺心腦綜合征，是肺部疾病患者因肺功能衰竭導(dǎo)致腦組織和腦循環(huán)發(fā)生障礙的病癥，其發(fā)病的機(jī)制與肺部組織缺氧和二氧化碳潴留造成的低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)，是呼吸系統(tǒng)疾病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［2］。目前，臨床對(duì)于重型、中型PE 患者多采用氣管插管或機(jī)械通氣治療，而對(duì)于輕型的PE 患者則多采用抗感染、持續(xù)性低流量吸氧等綜合治療措施。本研究旨在探討甘露醇聯(lián)合尼可剎米、納洛酮治療COPD 呼吸衰竭并發(fā)輕型PE 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取瓦房店第二醫(yī)院2017 年6 月—2019 年1 月收治的COPD 呼吸衰竭并發(fā)輕型PE 患者58 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2018 版《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）存在明顯中樞神經(jīng)功能障礙，經(jīng)臨床診斷確診為PE；（3）在知情前提下參與本研究，并簽署相關(guān)知情文書，經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)功能衰竭；（2）以形成腦疝或腦水腫；（3）臨床資料不完整；（4）中途因病情加重，退出本項(xiàng)研究者；（5）是由其他病因引發(fā)的神經(jīng)、精神功能障礙。采用隨機(jī)抽簽法將所有患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各29 例。對(duì)照組中男17 例，女12 例；年齡：61～75 歲，平均（70.3±5.1）歲；COPD 病程（7.89±2.16）年；嗜睡10 例，睡眠時(shí)間倒錯(cuò)8 例，亂語(yǔ)5 例，淺昏迷4 例，深昏迷2 例。試驗(yàn)組中男16 例，女13 例；年齡：60～76 歲，平均（70.6±5.2）歲；COPD 病程（8.01±2.54）年；嗜睡11 例，睡眠時(shí)間倒錯(cuò)7 例，亂語(yǔ)5 例，淺昏迷3 例，深昏迷3 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 2 組同時(shí)給予控制感染、糾正酸堿平衡、維持水電解質(zhì)平衡、持續(xù)低流量吸氧和保持呼吸道暢通等綜合治療措施。對(duì)照組在綜合治療基礎(chǔ)上給予尼可剎米（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H31 021527；規(guī)格：1.5 ml：0.375 g）靜脈滴注，選取1.5 ml 溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中，每3 h 靜脈滴注1 次。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用甘露醇（生產(chǎn)廠家：南京正大天晴制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20 020679；規(guī)格：250 ml）、納洛酮（生產(chǎn)廠家：北京四環(huán)制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20 055760；規(guī)格1 ml：2.0 mg）進(jìn)行治療，125 ml 甘露醇靜脈滴注，2 次/d；選取1 mg 納洛酮溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中，每6 h 靜脈滴注1 次。

1.3 觀察指標(biāo)（1）分別治療前、治療24 h 后和治療72 h后比較2 組血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平以及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分。血?dú)夥治鲞x用美國(guó)MEDICA 公司EASYBLOODGAS 血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），PaO2參考范圍為95～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PaCO2參考范圍為35～45 mmHg；NSE 參考范圍為<16.3 μg/L；GCS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高分為15 分表示患者意識(shí)清楚、12～14 分表示輕度意識(shí)障礙、9～11 分表示中度意識(shí)障礙、≤8 分則表示昏迷。（2）比較2 組臨床療效，其判定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)異：患者精神癥狀、血?dú)夥治鲋笜?biāo)較治療相比基本恢復(fù)正常；良好：若較治療前相比精神癥狀和血?dú)夥治鲋笜?biāo)有明顯的改善；尚可：若較治療前相比精神癥狀和血?dú)夥治鲋笜?biāo)有所改善；較差：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=優(yōu)異率+良好率+尚可率。（3）比較2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血清NSE 和GCS 評(píng)分 治療前2 組PaO2、PaCO2、血清NSE、GCS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療24 h 和72 h 后，試驗(yàn)組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2 組血清NSE、GCS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血清NSE 和GCS 評(píng)分比較（）

表1 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血清NSE 和GCS 評(píng)分比較（）

2.2 臨床療效 試驗(yàn)組總有效率為93.10%，低于對(duì)照組的79.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.995，P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組治療效果的比較［例（%）］

2.3 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.681，P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

COPD 在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率，而PE 是COPD患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率和病死率可高達(dá)20.0%和51.7%左右［5］。研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病的主要原因與患者并發(fā)呼吸衰竭有關(guān)，當(dāng)患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體差生酸中毒、電解質(zhì)紊亂、缺氧和二氧化碳潴留的現(xiàn)象，患者腦細(xì)胞因此受損，從而引發(fā)神經(jīng)精神功能紊亂綜合征［6］。臨床對(duì)于此疾病的輕癥患者主要給予控制感染、糾正酸堿平衡、維持水電解質(zhì)平衡、持續(xù)低流量吸氧和保持呼吸道暢通等綜合治療措施，在此基礎(chǔ)上配合呼吸興奮合劑以改善患者的呼吸功能。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，仍存在部分患者呼吸衰竭癥狀難以得到徹底的糾正，二氧化碳潴留癥狀加重，患者因此引發(fā)心臟和呼吸驟停的現(xiàn)象。因此針對(duì)輕癥PE 患者加強(qiáng)早期藥物干預(yù)，對(duì)避免其病情進(jìn)一步加重有重要意義［7］。

臨床研究證實(shí)，機(jī)體內(nèi)的β-內(nèi)啡肽含量會(huì)隨著呼吸衰竭癥狀的加重而升高［8］，其屬于內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，主要源于人體的下丘腦和垂體區(qū)域，在減弱呼吸動(dòng)力、減少呼吸運(yùn)動(dòng)和抑制呼吸中樞方面具有一定的作用，可以加重患者呼吸困難癥狀，促使患者每分通氣量下降，加重患者高碳酸血癥和低氧血癥癥狀。尼可剎米是典型的呼吸興奮劑，在治療PE方面的功效已得到廣泛的認(rèn)可。納洛酮是氫二氧嗎啡酮的衍生物，是一種無(wú)激動(dòng)活性的特異性阿片受體拮抗劑，其相較于β-內(nèi)啡肽而言，于阿片受體的親和力更強(qiáng)，可以直接有效的拮抗和逆轉(zhuǎn)有β-內(nèi)啡肽介導(dǎo)的多種效應(yīng)，并且納洛酮可以輕易通過(guò)人體血腦脊液屏障，對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生強(qiáng)有力的興奮作用，有效阻斷β-內(nèi)啡肽抑制呼吸作用，從而改善患者高碳酸血癥和低氧血癥癥狀，改善患者二氧化碳潴留和腦缺氧癥狀，在促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)方面功效明顯［9］。目前，臨床已有多項(xiàng)研究證實(shí)，納洛酮在COPD 并發(fā)PE 患者的早期治療中具有明顯的應(yīng)用效果。

大量研究表明，PE 發(fā)生病理基礎(chǔ)與二氧化碳潴留與缺氧之間關(guān)系密切，兩者均已誘發(fā)患者出現(xiàn)腦水腫，其中前者更易誘發(fā)患者腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張型充血，促使紅細(xì)胞滲出，膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞壞死，從而形成顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象，提高患者腦疝發(fā)生率，增加患者因腦疝而病死風(fēng)險(xiǎn)，因此予以COPD 呼吸衰竭并發(fā)PE 的患者而言，有效控制患者的顱內(nèi)壓，減輕患者的腦水腫現(xiàn)象對(duì)保護(hù)患者的生命安全有重要意義［10］。甘露醇在消除自由基，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)受損腦細(xì)胞方面具有明顯的應(yīng)用效果，將其與納洛酮聯(lián)合使用可以有效改善PE患者的臨床癥狀［11］。曹曉紅等［12］研究結(jié)果顯示，治療組治療24 h 和72 h 后，PaO2水平分別為（76±8）mmHg 和（83±8）mmHg，均高于對(duì)照組治療24 h 和72 h 后的PaO2水平（65±5）mmHg 和（71±6）mmHg；PaCO2水平（65±6）mmHg 和（61±5）mmHg 則低于對(duì)照組（69±8）mmHg 和（68±7）mmHg。同時(shí)，血清NSE 主要原因神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)元，當(dāng)人體腦組織受損時(shí)，NSE 會(huì)血腦脊液屏障直接從神經(jīng)元進(jìn)入人體的血液和腦脊液中，是臨床用于判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度的參考指標(biāo)之一，而對(duì)于輕型PE 患者而言，因其腦細(xì)胞受損程度較輕，故而導(dǎo)致血清NSE 分泌較少［10］。

本研究結(jié)果顯示，治療24 h 和72 h 后，試驗(yàn)組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，2 組血清NSE、GCS 評(píng)分間無(wú)差異，試驗(yàn)組總有效率低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明甘露醇聯(lián)合尼可剎米、納洛酮治療COPD 呼吸衰竭并發(fā)輕型PE 的臨床療效確切，可以調(diào)節(jié)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，保護(hù)受損腦細(xì)胞，改善腦水腫或腦缺氧癥狀，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。