馮玉瑩， 蔡鑫宇

1上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620；2首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京，100070

按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Groups，DRG)付費(fèi)作為住院患者的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在國(guó)際上已經(jīng)比較成熟，是目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的發(fā)展方向。DRG是指根據(jù)住院患者醫(yī)療資源消耗和治療臨床路徑的相似性，將醫(yī)療資源消耗和治療臨床路徑相似的病例劃分成疾病相關(guān)組，并以疾病相關(guān)組為單位確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付款打包支付方式[1-3]。云南省是較早開展DRG支付改革的試點(diǎn)省份，數(shù)據(jù)比較豐富，本研究根據(jù)《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心關(guān)于2018年省本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRGs付費(fèi)結(jié)算辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，調(diào)查2018年云南省城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用結(jié)算實(shí)行DRG付費(fèi)方式的控費(fèi)效果。通過(guò)對(duì)云南省醫(yī)院冠心病相關(guān)數(shù)據(jù)的收集，對(duì)住院患者費(fèi)用進(jìn)行分析，為云南省醫(yī)改的推進(jìn)以及全國(guó)各地的醫(yī)保支付方式的改革提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與變量選擇

收集云南省《辦法》規(guī)定的30家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017年和2019年病案統(tǒng)計(jì)具有完整資料的出院患者中，所有當(dāng)次診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的出院病例首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)和結(jié)算信息數(shù)據(jù)庫(kù)，刪除不符合邏輯的病例，共計(jì)獲取病例1870例。根據(jù)研究需要，選擇住院費(fèi)用總額、醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用作為醫(yī)療費(fèi)用的度量指標(biāo)(因變量)，將可能影響醫(yī)療費(fèi)用的因素如年齡、性別、住院天數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、是否進(jìn)行支架手術(shù)、藥品費(fèi)用等作為控制變量。具體變量及編碼見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 雙重差分模型的構(gòu)建。云南省DRG支付方式改革的對(duì)象僅針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群，且2017-2019年云南省并無(wú)出臺(tái)其他僅針對(duì)城鎮(zhèn)職工人群的醫(yī)保政策，因此選取2017年和2019年數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究。以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院患者為實(shí)驗(yàn)組，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院患者為對(duì)照組，構(gòu)建雙重差分(Difference-in-differences，以下簡(jiǎn)稱DID)模型，采用Stata 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。創(chuàng)建一個(gè)時(shí)期虛擬變量period，2017年為政策實(shí)施前，period=0；2019年為政策實(shí)施后，period=1。創(chuàng)造一個(gè)組別虛擬變量treated，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院患者為對(duì)照組，treated=0；參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院患者為實(shí)驗(yàn)組，treated=1。由此構(gòu)建雙重差分模型如下：

Yit=β0+β1periodi+β2periodi+β3periodi×treatedi+β4Xi+εi

模型中β0為常數(shù)項(xiàng)，β為各自變量的系數(shù)，Xi為控制變量組成的矩陣，εi為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

表1 各變量及編碼

1.2.2 平均處理效應(yīng)和選擇性偏差。采用平均處理效應(yīng)(Average Treatment Effect on the Treated, 以下簡(jiǎn)稱ATT)衡量DRG支付的實(shí)際控費(fèi)效果。ATT衡量的是實(shí)驗(yàn)組中有政策干預(yù)的醫(yī)療費(fèi)用和假設(shè)沒有政策干預(yù)的醫(yī)療費(fèi)用之間的差距，雙重差分模型中β3的數(shù)值表示DRG的實(shí)施對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用影響的ATT。選擇性偏差是指雙重差分法中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組是主觀選擇的，可能有一些內(nèi)生因素會(huì)導(dǎo)致兩者之間的差異，這種差異叫做自選擇效應(yīng)。克服這種弊端通常采用三重差分模型，即在醫(yī)療費(fèi)用DID模型的基礎(chǔ)上，再選擇新的因變量構(gòu)建的DID模型(要求DRG支付對(duì)新的因變量影響較小，以此表示選擇性偏差所產(chǎn)生的自選擇效應(yīng))，兩個(gè)DID模型的ATT相減，便可消除選擇性偏差所帶來(lái)的自選擇效應(yīng)對(duì)研究結(jié)果的影響。

1.2.3 隨機(jī)性假設(shè)和共同趨勢(shì)假設(shè)。本研究通過(guò)構(gòu)建DID模型對(duì)平均處理效應(yīng)進(jìn)行估計(jì)。首先DID模型有兩個(gè)前提假設(shè)，一是隨機(jī)性假設(shè)，必須保證實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組是隨機(jī)選擇的；二是共同趨勢(shì)假設(shè)，必須保證實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組具有相同的變化趨勢(shì)，即在沒有實(shí)施DRG支付的情況下，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者和參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊叩淖≡横t(yī)療費(fèi)用隨時(shí)間變化的趨勢(shì)沒有系統(tǒng)性差異。為驗(yàn)證假設(shè)，對(duì)政策實(shí)施前的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的住院費(fèi)用總額、醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個(gè)人負(fù)擔(dān)金額分別進(jìn)行t檢驗(yàn)。見表2。結(jié)果表明，在政策實(shí)施前的樣本(樣本量580例)中，t檢驗(yàn)結(jié)果P值均大于0.05，即無(wú)論是住院費(fèi)用總額，還是醫(yī)?；鹬Ц恫糠趾蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)部分，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均無(wú)顯著性差異。從這一現(xiàn)象可以看出，醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中沒有對(duì)這兩類參保者加以區(qū)分，則可近似認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的選擇是隨機(jī)的，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組符合共同趨勢(shì)假設(shè)。

表2 冠心病住院患者DRG實(shí)施前醫(yī)療費(fèi)用t檢驗(yàn)結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 云南省冠心病住院患者基本情況

共收集到云南省DRG政策定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病住院病例1870例，其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的1230例，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的640例?；颊叩幕厩闆r見表3。

表3 冠心病住院患者基本情況

2.2 DRG實(shí)施前后醫(yī)療費(fèi)用的變化分析

對(duì)云南省冠心病住院患者DRG政策實(shí)施前后的住院總費(fèi)用及其分擔(dān)情況進(jìn)行比較?？傮w上說(shuō)，由于醫(yī)療和生活水平的提高，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的住院總費(fèi)用及其分擔(dān)部分都有所上升，但對(duì)照組的增幅遠(yuǎn)大于實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組住院費(fèi)用總額的中位數(shù)由政策實(shí)施前的4910.81元增加到政策實(shí)施后的7150.93元，增長(zhǎng)45.62%，醫(yī)?；鹬Ц恫糠种形粩?shù)增加1776.87元，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用中位數(shù)增加403.13元；實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用總額的中位數(shù)由政策實(shí)施前的6106.27元增加到政策實(shí)施后的6760.09元，增長(zhǎng)10.71%，醫(yī)?；鹬Ц恫糠种形粩?shù)增加746.71元，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用中位數(shù)下降19.87元。見表4。

表4 冠心病住院患者DRG實(shí)施前后醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比(元)

2.3 DRG對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

使用Stata 15.0進(jìn)行模型參數(shù)估計(jì)，為了減少異方差和偏態(tài)分布對(duì)模型估計(jì)的影響，將各因變量取對(duì)數(shù)后進(jìn)行DID回歸。見表5。由此看出，住院費(fèi)用總額在實(shí)施DRG政策之后顯著下降，實(shí)際下降幅度為11.60%，醫(yī)保基金支付金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用也有明顯下降，實(shí)際下降幅度為10.60%和11.10%。

表5 冠心病住院患者醫(yī)療費(fèi)用DID回歸

2.4 DRG對(duì)藥品費(fèi)用的影響

為了消除選擇性偏差對(duì)政策評(píng)估效果的影響，本研究運(yùn)用三重差分模型對(duì)DRG政策的實(shí)施效果進(jìn)一步評(píng)估。由于自選擇效應(yīng)不僅與醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)，還更多地體現(xiàn)在藥品費(fèi)用上，而且對(duì)于住院患者來(lái)說(shuō)，用藥主要受病情和醫(yī)療水平的影響，對(duì)DRG政策實(shí)施的敏感性較低，因此，先將藥品費(fèi)用進(jìn)行一次雙重差分來(lái)計(jì)算自選擇效應(yīng)的大小。結(jié)果表明，冠心病住院患者在實(shí)施DRG政策后藥品費(fèi)用有所增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)。見表6。

表6 冠心病住院患者藥品費(fèi)用DID回歸

2.5 DRG實(shí)施效果的三重差分法評(píng)估

為了研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)健性，將住院費(fèi)用的雙重差分結(jié)果與藥品費(fèi)用的雙重差分結(jié)果再進(jìn)行一次差分，即三重差分，去除自選擇效應(yīng)，得到消除選擇性偏差后DRG政策的凈效應(yīng)。結(jié)果表明，實(shí)施DRG政策后，冠心病患者的住院費(fèi)用總額下降了16.30%，醫(yī)?；鹬Ц督痤~下降了15.30%，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用下降了15.80%，且均在1%的顯著性水平上顯著。見表7。

表7 冠心病住院患者醫(yī)療費(fèi)用DDD回歸

3 討論

3.1 DRG支付對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控費(fèi)效果顯著

DRG實(shí)施前后醫(yī)療費(fèi)用的變化分析中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分漲幅最大，不管是對(duì)照組還是實(shí)驗(yàn)組，醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷鲩L(zhǎng)最高，尤其是對(duì)照組漲幅高達(dá)42.42%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于實(shí)驗(yàn)組的25.75%；總住院費(fèi)用對(duì)照組增長(zhǎng)31.31%，實(shí)驗(yàn)組增長(zhǎng)17.52%；個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用漲幅最小，對(duì)照組增長(zhǎng)9.76%，實(shí)驗(yàn)組僅增長(zhǎng)0.91%。費(fèi)用增長(zhǎng)說(shuō)明在一定程度上與生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步有關(guān)，醫(yī)?；鹬Ц恫糠譂q幅最高說(shuō)明我國(guó)醫(yī)保基金面臨的壓力越來(lái)越大[4-6]。

雙重差分法分析DRG對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響時(shí)，在實(shí)施DRG政策之后住院費(fèi)用總額、醫(yī)保基金支付金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用都有明顯下降，DRG支付對(duì)住院費(fèi)用總額、醫(yī)保基金支付金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的影響程度分別為降幅11.60%、10.60%和11.10%。其中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的降幅為11.10%，表示的是DRG支付對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的影響程度，而個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用DID模型回歸的R2值較低，僅為0.073，說(shuō)明個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用對(duì)DRG支付的敏感度較小。三重差分法進(jìn)一步分析DRG對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響時(shí)，去除了選擇性偏差的自選效應(yīng)后DRG支付對(duì)住院費(fèi)用總額、醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用影響程度依次為降幅16.30%、15.30%和15.80%，且均在1%的顯著性水平上顯著?？偟膩?lái)看，DRG支付對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控費(fèi)效果顯著。

3.2 DRG政策對(duì)藥品費(fèi)用的控費(fèi)效果有待提高

結(jié)果顯示，云南省實(shí)施的DRG政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用起到了顯著的控費(fèi)效果，但藥品費(fèi)用的控費(fèi)效果有限，這和以往研究相似[4，7-9]。就冠心病住院患者藥品費(fèi)用DID回歸來(lái)看，一方面DRG政策并未使藥品費(fèi)用明顯下降，反映出藥品費(fèi)用對(duì)該政策的敏感度較低，DRG控費(fèi)效果十分有限；而另一方面，藥品費(fèi)用也沒有呈現(xiàn)顯著的上升，說(shuō)明在巨大的疾病風(fēng)險(xiǎn)面前，患者趨于非理性，自選擇效應(yīng)是比較微弱的，即樣本的選擇性偏差較低。

本地醫(yī)保部門可能沒有給到醫(yī)療機(jī)構(gòu)足夠的激勵(lì)，加之醫(yī)生主動(dòng)控費(fèi)的觀念尚未形成，導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能積極配合醫(yī)保部門的改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)生可能存在為了得到更多的收入而設(shè)租、聯(lián)合藥品廠商展開尋租的現(xiàn)象，沒有從根本上消除醫(yī)生與藥品之間的經(jīng)濟(jì)利益，也沒有解決醫(yī)院和醫(yī)生過(guò)度服務(wù)的問題，削弱了醫(yī)保部門對(duì)藥品費(fèi)用的控制作用。

由于誘導(dǎo)需求的存在，醫(yī)生可能過(guò)度提高對(duì)患者身體檢查的次數(shù)，從而在一定程度上增加了患者的住院率[10-12]，以此獲得更多的收入，削弱了DRG政策的實(shí)施效果。建議首先醫(yī)保管理部門在控制醫(yī)保費(fèi)用的同時(shí)，還應(yīng)考慮醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)保部門要加大對(duì)醫(yī)院的投入和補(bǔ)貼，以此來(lái)減輕實(shí)行DRG控費(fèi)時(shí)所產(chǎn)生的“尋租”行為，使 DRG政策發(fā)揮其最大的效用；其次，對(duì)藥品的生產(chǎn)和銷售過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管和把控，對(duì)過(guò)程中產(chǎn)生的無(wú)故抬高藥價(jià)的行為進(jìn)行嚴(yán)懲，將更多貴和新的藥品納入到國(guó)家基本藥物目錄中；最后，落實(shí)醫(yī)藥分離政策，堅(jiān)決落實(shí)處方外配制度，逐步取消各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房，將非處方藥完全市場(chǎng)化，通過(guò)市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)中的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有效保證出現(xiàn)更多高性價(jià)比的藥品。

3.3 云南省DRG支付標(biāo)準(zhǔn)較為合理

云南省DRG支付標(biāo)準(zhǔn)較為合理有效地減輕了患者的住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，由于DRG支付方式是在就醫(yī)行為發(fā)生之前就確定了支付的標(biāo)準(zhǔn)和比例，在實(shí)施DRG支付之后，醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的下降幅度與住院費(fèi)用總額的下降幅度基本保持一致，三重差分法在消除選擇性偏差對(duì)政策評(píng)估效果的影響下進(jìn)一步論證了DRG政策對(duì)住院費(fèi)用總額、醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用均呈現(xiàn)出顯著的控費(fèi)效果，說(shuō)明云南省DRG控費(fèi)效果顯著，在一定程度可緩解人們“看病貴”問題，與目前采用的單病種付費(fèi)方式相比，以 DRG為基礎(chǔ)的醫(yī)院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)更具合理性?；颊?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都在密切關(guān)注著有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的政策制定，如何制定出讓三方都能滿意的醫(yī)療費(fèi)用分配方案，將是今后云南省醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一個(gè)重要方向[13-14]。因此，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)療體系，規(guī)范醫(yī)療行為，充分發(fā)揮三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中“醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥”協(xié)同作用[15]，使醫(yī)保政策能夠順利落實(shí)，從而使 DRG政策發(fā)揮其最大的效用。建議在未來(lái)的付費(fèi)模式中考慮采用類似DRG支付的預(yù)設(shè)付費(fèi)模式，這樣才能方便及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度支出的現(xiàn)象，進(jìn)而及時(shí)采取相應(yīng)措施加以控制超支的醫(yī)療費(fèi)用，以此來(lái)為合理確定醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)提供參考依據(jù)。