史華偉，李 娟 ，梁亞浩

1江南大學(xué)社會(huì)科學(xué)處，江蘇無(wú)錫，214122；2無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無(wú)錫，214071

無(wú)錫市自2018年起面向市區(qū)常住人口推出了“升級(jí)版”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，根據(jù)服務(wù)協(xié)議，無(wú)錫市民只需繳納簽約服務(wù)費(fèi)130元/人/年，就可以享受包括健康咨詢(xún)與指導(dǎo)、健康評(píng)估、健康體檢等一系列簽約醫(yī)療服務(wù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)積極發(fā)揮衛(wèi)生健康服務(wù)體系的“兜底作用”，構(gòu)筑起了民眾健康服務(wù)的第一道“防線”。但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著醫(yī)療資源少、員工薪酬待遇水平低等現(xiàn)象，導(dǎo)致工作滿意度低、工作不投入、職業(yè)倦怠等問(wèn)題的頻發(fā)。因此，探討基層醫(yī)務(wù)人員的工作投入的影響機(jī)制，對(duì)推進(jìn)新型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度意義重大[1-3]。組織公平感的定義是組織成員對(duì)與個(gè)人利益相關(guān)的組織政策、制度和措施公平性的感受。心理資本指的是個(gè)人在生活中所呈現(xiàn)的積極心理狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，組織公平感可以正向調(diào)節(jié)的工作投入以及心理資本水平，公平制度的建立可以提高心理資本、提高護(hù)士工作投入水平[4]。心理資本水平可以正向調(diào)節(jié)工作投入水平，高心理資本的個(gè)體往往能夠保持穩(wěn)定且較高的工作投入程度[5-6]。因此，本研究以基層醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象，探討新型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度下組織公平感和心理資本對(duì)其工作投入的影響以及三者間存在的關(guān)系，進(jìn)而為提高基層醫(yī)務(wù)人員工作投入水平、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提供有價(jià)值的參考[7]。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用多階段分層隨機(jī)抽樣法，于2019年4-6月，隨機(jī)抽取無(wú)錫市已經(jīng)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的3個(gè)主城區(qū)(濱湖區(qū)、梁溪區(qū)、新吳區(qū))，然后抽取15家社區(qū)醫(yī)院(濱湖區(qū)、梁溪區(qū)、新吳區(qū)各5家)，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模抽取在崗的醫(yī)務(wù)人員共790人。有效問(wèn)卷必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①在基層從事醫(yī)療或管理工作1年以上且自愿參與此次研究。②思維和表達(dá)能力正常，知情同意且自愿參與問(wèn)卷調(diào)查。合計(jì)發(fā)放問(wèn)卷790份，實(shí)際回收有效問(wèn)卷768份，問(wèn)卷有效率為97.2%。

1.2 研究方法

在參考了李金波、許百華等人的研究的基礎(chǔ)上,廣泛咨詢(xún)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)I(yè)人士(無(wú)錫市衛(wèi)健委專(zhuān)家2名、無(wú)錫市醫(yī)院管理中心專(zhuān)家2名、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)以及心理學(xué)教授各2名)意見(jiàn)形成自制調(diào)查問(wèn)卷[8-10]。問(wèn)卷涵蓋：①一般資料調(diào)查表： 包括年齡、文化程度、工作年限、職稱(chēng)崗位類(lèi)別等。②工作投入量表(Work Engagement Scale，WES)。量表共24題，3個(gè)評(píng)估維度(活力、奉獻(xiàn)和專(zhuān)注)。采用Likert 7級(jí)計(jì)分法，采用“0=從來(lái)沒(méi)有”到“6 =總是”依次計(jì)分。累計(jì)分值大小可以視作基層醫(yī)務(wù)人員工作投入水平。本研究中，總量表以及3個(gè)維度的內(nèi)部Cronbach's alpha依次為0.92、0.87、0.78、0.85。量表的收斂效度檢測(cè)指標(biāo)適配度良好。③組織公平感量表(Organizational Justice Scale，OJS)。量表共20題，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，采用“1=非常不同意”到“5 =非常同意”依次計(jì)分。量表累計(jì)分值大小可以視作基層醫(yī)務(wù)人員的組織公平感水平。本研究中，OJS量表的Cronbach's alpha為0.93。量表的收斂效度檢測(cè)指標(biāo)適配度良好。④心理資本問(wèn)卷(Psychological Capital Questionnaire，PCQ)。問(wèn)卷共24題，4個(gè)評(píng)估維度(自我效能、韌性、希望和樂(lè)觀)。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，“1=非常不同意”到“6=非常同意”依次計(jì)分(第13，20，23 條目反向計(jì)分)。各維度累計(jì)分值大小可以有效評(píng)估基層醫(yī)務(wù)人員的心理資本四個(gè)評(píng)估維度的水平?？偭勘硪约八膫€(gè)維度的內(nèi)部Cronbach's alpha分別為0.91、0.86、0.79、0.77、0.83。量表的收斂效度檢測(cè)指標(biāo)適配度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果歸納整理，采用EpiData 3.0雙人雙輸入并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用Origin 8.0、SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)以及Pearson相關(guān)分析探討組織公平感、心理資本以及工作投入三者間的關(guān)系。使用AMOS 23.0建立中介效應(yīng)模型，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

1.4 質(zhì)量控制

調(diào)查前對(duì)課題組成員集中培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)，調(diào)查問(wèn)卷的開(kāi)展和分析堅(jiān)持價(jià)值中立立場(chǎng)，參與問(wèn)卷人員知曉此次研究目的、知情同意并承諾研究對(duì)象的一般資料僅用于課題的統(tǒng)計(jì)分析。不允許使用誘導(dǎo)性或暗示性語(yǔ)言，分析過(guò)程堅(jiān)持以事實(shí)、材料為依據(jù)，保證研究數(shù)據(jù)、資料的客觀性及研究的效度。數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入，進(jìn)行嚴(yán)格復(fù)查核對(duì)、設(shè)置自動(dòng)檢錯(cuò)程序，確保資料錄入準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

男性202人(26.30%)，女性566人(73.7%)；中專(zhuān)及以下學(xué)歷149人(19.40%)，大專(zhuān)255人(33.20%)，本科及以上364人(47.40%)；初級(jí)職稱(chēng)248人(32.29%)，中級(jí)374人(48.70%)，副高及以上146人(19.01%)；全科醫(yī)生120人(15.63%)，專(zhuān)科醫(yī)生83人(10.81%)，護(hù)士245人(31.90%)，公共衛(wèi)生人員78人(10.16%)，醫(yī)技人員144人(18.75%)，管理后勤及其他98人(12.76%)；年齡23-52歲，平均(25.42±2.36)歲；工作年限2-30年，平均(14.68±11.52)年。

2.2 基層醫(yī)務(wù)人員工作投入分析

基層醫(yī)務(wù)人員工作投入得分進(jìn)行Shapiro-Wilk(W檢驗(yàn))的結(jié)果大于0.05，符合正態(tài)數(shù)據(jù)的分布規(guī)律。基層醫(yī)務(wù)人員工作投入均分為(26.06±13.68)分。不同年齡、職稱(chēng)的基層醫(yī)務(wù)人員工作投入均分有顯著差異(P<0.01)。40歲以上、高級(jí)職稱(chēng)組別的基層醫(yī)務(wù)人員的工作投入均分明顯高于其他組。但是不同性別、文化程度、工作年限和崗位類(lèi)別基層醫(yī)務(wù)人員的工作投入水平差異并不顯著(P>0.05) 。見(jiàn)表1。

表1 基層醫(yī)務(wù)人員工作投入的人口學(xué)特征因素分析

2.3 基層醫(yī)務(wù)人員組工作投入、組織公平感與心理資本的相關(guān)分析

研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)務(wù)人員組織公平感與心理資本的4個(gè)維度(自我效能、希望、韌性和樂(lè)觀) 以及工作投入的3個(gè)維度(活力、奉獻(xiàn)、專(zhuān)注)均呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 基層醫(yī)務(wù)人員工作投入、組織公平感和心理資本相關(guān)關(guān)系

設(shè)置因變量(工作投入)、自變量(組織公平感、心理資本)以及控制變量(年齡、職稱(chēng))進(jìn)行多元線性回歸分析。研究發(fā)現(xiàn)，組織公平感是基層醫(yī)務(wù)人員工作投入的重要影響因素(β= 0.462，P<0.01)，解釋了基層醫(yī)務(wù)人員工作投入21.7%的變異量。組織公平感、自我效能、希望、韌性和樂(lè)觀對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員工作投入的影響顯著(β= 0. 285、0.144、0.161、0.185、0.195，P<0. 05)。研究發(fā)現(xiàn)，在工作投入與組織公平感的關(guān)系中加入中介變量后，組織公平感的回歸系數(shù)由0.462下降至0.261(P<0.05)，提示在基層醫(yī)務(wù)人員組織公平感可以通過(guò)心理資本的中介效應(yīng)間接影響工作投入水平。

使用AMOS軟件設(shè)定中介效應(yīng)模型，其中工作投入的三個(gè)維度(活力、奉獻(xiàn)、專(zhuān)注)作為內(nèi)因變量工作投入的觀測(cè)指標(biāo)、心理資本的四個(gè)維度(希望、自我效能、樂(lè)觀以及韌性)作為潛變量心理資本的觀測(cè)指標(biāo)，采用最大似然法進(jìn)行擬合估計(jì)建立并篩選出AMOS適配模型。見(jiàn)表3、圖1。

表3 AMOS模型擬合參數(shù)

圖1 基層醫(yī)務(wù)人員心理資本在組織公平感與工作投入間的中介效應(yīng)模型

2.4 基層醫(yī)務(wù)人員心理資本在組織公平感與工作投入間的中介效應(yīng)分析

基于AMOS適配模型進(jìn)行Bootstrap分析，結(jié)果顯示，模型各路徑的95%CI都不包含0，中介效應(yīng)顯著。組織公平感對(duì)工作投入的直接效應(yīng)為0.26 (P<0.01)，95%CI為(0.09，0.38)，心理資本通過(guò)組織公平感-心理資本-工作投入路徑對(duì)工作投入的間接效應(yīng)值為0.19 (P<0.01)，95%CI(0.02，0.26)，中介效應(yīng)量為0.42，說(shuō)明組織公平感可以通過(guò)心理資本的部分中介效應(yīng)影響工作投入水平。見(jiàn)表4。

表4 心理資本在組織公平感與工作投入間的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 基層醫(yī)務(wù)人員的工作投入水平偏低，組織公平感直接其影響工作投入程度

研究結(jié)果顯示新型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度下無(wú)錫市基層醫(yī)務(wù)人員的工作投入得分僅為(26.06±13.68)，低于河北、湖北、新疆、沈陽(yáng)等地區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作投入相關(guān)主題的研究結(jié)論。提示新型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度下無(wú)錫地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的工作投入水平差強(qiáng)人意[11-14]。研究結(jié)果表明，組織公平感直接影響基層醫(yī)務(wù)人員工作投入水平，基層醫(yī)務(wù)人員的組織公平感和其工作投入水平呈正相關(guān)?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的組織公平感源于對(duì)組織程序制度、勞動(dòng)報(bào)酬、人際關(guān)系等方面的切身感受。只有當(dāng)組織的這些公平制度和措施得到其充分認(rèn)同時(shí)，基層醫(yī)務(wù)人員才能夠充分的調(diào)動(dòng)工作的積極性并高效地開(kāi)展各項(xiàng)工作。這個(gè)結(jié)論和以往的研究是一致的。于倩倩等人發(fā)現(xiàn)組織公平感可以直接影響基層醫(yī)務(wù)人員工作投入,也可以通過(guò)中介變量間接影響其工作投入水平[15]。盧瀟瀟等人的研究發(fā)現(xiàn)組織公平感可以正向影響基層醫(yī)務(wù)人員的工作投入,提升組織公平感有利于醫(yī)療人才梯隊(duì)的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[16]。簡(jiǎn)而言之，基層醫(yī)務(wù)人員只有充分感受到“組織公平”，其工作積極性和主觀能動(dòng)性才能被激發(fā)，繼而積極參與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)[17]。

3.2 心理資本在基層醫(yī)務(wù)人員組織公平感與工作投入間的中介效應(yīng)顯著

研究發(fā)現(xiàn)，心理資本在組織公平感與工作投入之間發(fā)揮著中介作用，這與現(xiàn)有的研究結(jié)論是一致的[18-19]。組織公平感和心理資本可能存在正向地交互作用，組織公平感的提升可以促進(jìn)基層醫(yī)務(wù)人員心理資本的積累，當(dāng)基層醫(yī)務(wù)人員心理資本水平較高時(shí)，可以保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，有利于工作困難的克服以及工作效率的提升。建議政府以及相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)為心理資本的深度開(kāi)發(fā)營(yíng)造科學(xué)公平的工作氛圍(合理配置人力、積極開(kāi)展相關(guān)心理支持、心理資本評(píng)估、情緒管理訓(xùn)練和培訓(xùn)等)來(lái)提升基層醫(yī)務(wù)人員的心理資本[20]。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員實(shí)施科學(xué)化管理，多與其進(jìn)行交流溝通并充分授權(quán)，拓寬其晉升渠道。通過(guò)加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)、完善績(jī)效考核和薪酬管理體系、注重基層醫(yī)務(wù)人員的民主參與權(quán)、增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療的能力并增加其學(xué)習(xí)進(jìn)修以及晉升的機(jī)會(huì)等措施來(lái)維護(hù)基層醫(yī)務(wù)人員的組織公平感，進(jìn)而通過(guò)其工作投入水平的有效提升，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)質(zhì)量、推進(jìn)醫(yī)療改革進(jìn)程[21]。

綜上所述，新型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度作為無(wú)錫市醫(yī)療改革的惠民舉措,是無(wú)錫市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。該制度切實(shí)有效地推進(jìn)需要各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的深入積極參與(工作投入)，而組織公平感和心理資本可以正向調(diào)節(jié)其工作投入的水平。因此政府以及相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)致力于保障組織的公平，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員心理資本的建設(shè)，進(jìn)而提高其工作投入水平，更好地開(kāi)展新型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，優(yōu)化健康服務(wù)，改善基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[22]。