安振玉，張紹群 ，鄒宛均

1重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心,重慶，400016； 2重慶醫(yī)科大學(xué)后勤管理處，重慶，400016

農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育是一類特殊的教育項(xiàng)目，定位于為基層培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才[1]。國家發(fā)展改革委等部門印發(fā)的《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》中指出，從2010年起，連續(xù)三年在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。目前首屆全科農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生已于2018年完成規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)并回到定向單位工作。根據(jù)協(xié)議，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生規(guī)培后還需在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作3年。但要實(shí)現(xiàn)為基層培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生履約完成后的去向成為了實(shí)現(xiàn)此政策目標(biāo)的關(guān)鍵。工作滿意度是醫(yī)生處理醫(yī)療事務(wù)工作時(shí)的內(nèi)在感受和主觀評(píng)價(jià)，良好的工作滿意度是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必要條件[2]。本研究以重慶市2010級(jí)與2011級(jí)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，對(duì)其履約結(jié)束后繼續(xù)留在原定向單位的意愿進(jìn)行調(diào)查，從工作滿意度的角度探究其與基層服務(wù)意愿的關(guān)系，為提高農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年10-11月，采用整群抽樣法，以重慶市2010級(jí)、2011級(jí)農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科應(yīng)屆畢業(yè)生，且于2018年、2019年分別在重慶市住院醫(yī)師規(guī)培基地完成規(guī)培并回到重慶市各定向就業(yè)單位履約的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放378份問卷，回收有效問卷360份，有效率為95.2%。

1.2 研究方法

自行編制調(diào)查問卷，經(jīng)專家咨詢法與預(yù)調(diào)查后對(duì)問卷進(jìn)行進(jìn)一步修訂。內(nèi)容主要包括農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的基本信息、基層服務(wù)意愿與工作滿意度。基本信息包括性別、婚姻狀況、年級(jí)情況、月收入情況、每周工作時(shí)間?；鶎臃?wù)意愿是指履約期滿后是否愿意繼續(xù)留在原定向單位的意愿。在參照明尼蘇達(dá)工作滿意度短式量表與JSS(Job Satisfaction Survey)量表的基礎(chǔ)上[3-4]，結(jié)合農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的工作特點(diǎn)設(shè)計(jì)工作滿意度量表。工作滿意度采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，分為非常不滿意、不滿意、一般、比較滿意及非常滿意5個(gè)選項(xiàng)，得分分別為1-5分。對(duì)工作滿意度量表進(jìn)行信度分析得出Cronbach's alpha為0.873，效度檢驗(yàn)的KMO值為0.812，Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.001，說明此量表信度與結(jié)構(gòu)效度較好。研究員通過電話、微信等方式聯(lián)系研究對(duì)象，經(jīng)其知情同意后，通過“問卷星”平臺(tái)對(duì)其進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 25.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、二分類logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

360名農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生中，男生152人(42.22%)，女生208人(57.78%)；未婚188人(52.22%)，已婚172人(47.78%)；2010級(jí)144人(40.00%)，2011級(jí)216人(60.00%)。見表1。

表1 不同特征農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿比較 n(%)

2.2 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿及工作滿意度

愿意繼續(xù)留在基層的有56人(15.56%)，不愿意留在基層的有304人(84.44%)，其中136人(37.78%)希望進(jìn)入縣級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院工作，92人(25.56%)表示根據(jù)當(dāng)時(shí)實(shí)際情況決定，58人(16.11%)希望考研深造，18人(5.00%)希望轉(zhuǎn)行到企業(yè)、政府部門等工作。工作滿意度得分情況中，薪酬待遇得分最低，為(2.02±0.88)，其次為職業(yè)發(fā)展前景，得分為(2.23±0.86)，患者的尊重程度得分最高，為(3.34±0.75)。見表2。

2.3 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿影響因素分析

2.3.1 不同特征農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿比較。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿在平均月收入、規(guī)培所學(xué)知識(shí)和技能與實(shí)際工作需要的吻合度上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。平均月收入越高、規(guī)培所學(xué)知識(shí)和技能與實(shí)際工作需要的吻合度越高的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿也越高。見表1。

2.3.2 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿的多因素分析。為進(jìn)一步明確農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿的影響因素，將農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生履約期滿后是否愿意繼續(xù)服務(wù)基層作為因變量(0=否，1=是)，性別、婚姻狀況、年級(jí)情況納入控制變量，以工作滿意度的得分情況為自變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示薪酬待遇、單位的管理制度、在單位受重用程度和職業(yè)發(fā)展前景對(duì)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿影響顯著。見表3。

3 討論

3.1 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿較低

本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿較低，僅有56人(15.56%)選擇在服務(wù)期滿后繼續(xù)留在基層，92人(25.56%)表示根據(jù)當(dāng)時(shí)實(shí)際情況決定，說明有一部分農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生仍希望在基層做好全科。結(jié)合農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生工作滿意度評(píng)分情況，薪酬待遇方面滿意度最低，薪酬管理在現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)管理中發(fā)揮著重要作用，特別是在引進(jìn)人才、留住人才方面的貢獻(xiàn)不容忽視[5]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薪酬結(jié)構(gòu)是否合理將直接關(guān)系到全科醫(yī)生工作積極性的高低，最終對(duì)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響[6]。職業(yè)發(fā)展評(píng)分較低，由于多數(shù)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)目前所享受到的各項(xiàng)福利制度并不滿意，所以很難堅(jiān)定自己長(zhǎng)期在基層工作的信心，履約結(jié)束后，并不明確自己的工作方向，導(dǎo)致基層服務(wù)意愿較低。單位管理制度評(píng)分較低，由于我國基層醫(yī)院受制于傳統(tǒng)的陳舊體制、僵化的機(jī)制，基層醫(yī)院的管理隊(duì)伍中，一是懂專業(yè)的少，管理能力、技能無法滿足新形勢(shì)下醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展的需要；二是存在人員身兼數(shù)職的現(xiàn)象，使得人員未將全部精力投入到人事管理中[7]。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生政策作為我國基層醫(yī)療改革的重大創(chuàng)新，于2010年開展，目前首批農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生僅工作不到2年，基層固有的管理模式會(huì)限制年輕醫(yī)生的發(fā)展，由于部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員的管理水平較為欠缺，可能會(huì)導(dǎo)致定向生對(duì)組織管理產(chǎn)生一定的負(fù)面情緒，進(jìn)而影響其基層服務(wù)意愿。

3.2 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿受多種因素影響

不同月收入、規(guī)培所學(xué)知識(shí)和技能與實(shí)際工作需要吻合度的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿存在差異；農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿隨著平均月收入的增加而上升。本研究中農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的平均月收入水平較低，據(jù)重慶市統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)公布，2018年重慶市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員月平均工資6577元，本研究中高于6000元的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生僅有46人(12.78%)，130人(36.11%)月收入低于3000元，屬于中下層收入水平，對(duì)其在基層工作的信心生了極大的影響。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿隨著規(guī)培所學(xué)知識(shí)和技能與實(shí)際工作需要的吻合度增加而上升，韓曉潔等通過對(duì)上海市閔行區(qū)2家全科醫(yī)師規(guī)培基地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)多數(shù)學(xué)員反映規(guī)培所學(xué)內(nèi)容與實(shí)際需求不匹配[8]，本研究中認(rèn)為規(guī)培所學(xué)知識(shí)和技能與實(shí)際工作需要的吻合度在60%以下的有206人，對(duì)吻合度較低的學(xué)員進(jìn)行留言補(bǔ)充歸納后，發(fā)現(xiàn)多數(shù)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生認(rèn)為規(guī)培對(duì)骨科急救知識(shí)、基層醫(yī)患溝通技巧、科研能力的培養(yǎng)有所欠缺。骨科知識(shí)的缺乏可能因?yàn)橹貞c市農(nóng)村多山地、地形崎嶇，工作過程中會(huì)遇到較多突發(fā)醫(yī)療事件如骨折等；醫(yī)患溝通技巧缺乏可能由于基層患者文化程度較低，依從性較差；缺乏科研能力可能是因?yàn)楣ぷ骱螅诼毞Q晉升或進(jìn)一步學(xué)習(xí)深造需要發(fā)表論文時(shí)會(huì)意識(shí)到自身科研能力的不足。

表2 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生工作滿意度情況

表3 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿影響因素分析

4 建議

4.1 加強(qiáng)政策補(bǔ)貼與落實(shí)，“留住”基層衛(wèi)生人才

全科醫(yī)生培養(yǎng)成本高、周期長(zhǎng)，屬于高準(zhǔn)入職業(yè)，應(yīng)是社會(huì)高薪群體之一，數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生收入通常是社會(huì)平均工資的2.5-4倍，而我國僅上海市全科醫(yī)生收入是社會(huì)平均工資的1.5倍左右[9]。我國目前的農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生政策側(cè)重點(diǎn)在于在校期間的補(bǔ)助，而真正回到基層工作后的補(bǔ)貼卻很少，工資水平較低，很難使農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生長(zhǎng)期留在基層。以美國為例，美國政府對(duì)于在畢業(yè)之后去到鄉(xiāng)村地區(qū)工作3年的醫(yī)學(xué)生將獎(jiǎng)勵(lì)高達(dá)12萬美元的補(bǔ)助金，如果他們選擇繼續(xù)在農(nóng)村地區(qū)工作3年，將繼續(xù)獲得12萬美元的補(bǔ)助金[10]。拉美的研究也指出影響全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)意愿的因素有低收入[11]。日本全科醫(yī)學(xué)起步不久時(shí)也發(fā)現(xiàn)低收入成為人們不愿做家庭醫(yī)生的主要原因[12]。建議各地方政府設(shè)立全科醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)資金，首先對(duì)工作后的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生給予適當(dāng)?shù)膶ｍ?xiàng)補(bǔ)助資金，其次要對(duì)服務(wù)期滿后繼續(xù)留在基層服務(wù)的醫(yī)生在績(jī)效工資分配、職稱晉升、子女教育等方面給予多方位支持。政策落實(shí)方面，建議相關(guān)衛(wèi)生部門成立農(nóng)村訂單定向?qū)９懿块T，對(duì)有關(guān)政策文件的落實(shí)情況加以直接性監(jiān)督，把各項(xiàng)政策具體化地落實(shí)到每一個(gè)單位，讓每個(gè)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生都能享受到國家的補(bǔ)貼。最后為提高農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層服務(wù)意愿，建議相關(guān)衛(wèi)生部門支持并領(lǐng)導(dǎo)組建農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生核心管理交流平臺(tái)，定期開展線上線下交流活動(dòng)，傳播最新政策動(dòng)態(tài)，實(shí)時(shí)掌握政策落實(shí)情況，并互相鼓勵(lì)大家學(xué)習(xí)進(jìn)步，促進(jìn)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的聯(lián)系，提高其歸屬感。

4.2 優(yōu)化基層管理模式，“用好”基層衛(wèi)生人才

優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式，一方面要注重管理人員水平的提升，首先定期開展管理人員培訓(xùn)工作，引導(dǎo)管理者充分發(fā)揮自身職能的作用，其次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視優(yōu)秀管理人才選拔工作，做到人盡其才，最后在條件允許的情況下，向其他領(lǐng)域招聘高素質(zhì)的醫(yī)院管理人才。另一方面要改善“熟人醫(yī)療模式”?！笆烊酸t(yī)療模式”是我國推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中“熟人看病-大眾醫(yī)療-家庭醫(yī)生管理”的理性回歸[13]。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代，農(nóng)村地區(qū)人口看病多依賴于“赤腳醫(yī)生”，醫(yī)生患者之間彼此熟悉，改革開放之后，隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們更愿意到大城市大醫(yī)院看病，但醫(yī)患之間彼此陌生，加上診療時(shí)間過短引發(fā)了一系列醫(yī)患矛盾。隨著我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進(jìn)，醫(yī)患雙方互相熟悉，信任的醫(yī)患關(guān)系也逐漸普遍起來。但是這種回歸的醫(yī)療模式也有一定弊端，部分老醫(yī)生掌握著大部分病人，病重的會(huì)建議往上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，而經(jīng)過規(guī)培的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生坐冷板凳的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，在單位得不到重用，導(dǎo)致其工作積極性越來越低。要改變這種模式，首先有關(guān)衛(wèi)生部門可考慮出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生進(jìn)行單獨(dú)管理，基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及管理者也要做好溝通工作，更重視農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和發(fā)展。其次將農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生在定向單位的工作情況作為重點(diǎn)督查內(nèi)容，持續(xù)了解其工作情況并幫助建立合理的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。最后要加強(qiáng)基層醫(yī)院的資質(zhì)審核，若農(nóng)村訂單定向醫(yī)院具有一定的條件和資格，在規(guī)培期間可以安排定向生到自身的定向單位進(jìn)行實(shí)踐，不僅讓農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生提前融入到基層，在基層建立親近、和諧的醫(yī)患關(guān)系，也可促進(jìn)規(guī)培與結(jié)業(yè)后工作的銜接。

4.3 提高培訓(xùn)質(zhì)量，加強(qiáng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育力度

要提高培訓(xùn)質(zhì)量，首先要發(fā)揮地方政府的作用，根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的衛(wèi)生環(huán)境特點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的健康問題，在培訓(xùn)過程中重點(diǎn)關(guān)注。其次在規(guī)培過程中要重視農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)等人文學(xué)科的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)其人文素質(zhì)。另外帶教老師不僅要教授臨床實(shí)踐相關(guān)知識(shí)，更要注重在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的溝通技巧。最后要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生科研能力的培養(yǎng)。與全科醫(yī)學(xué)的重要性相比，中國全科醫(yī)學(xué)科研的開展明顯不足[14]。劉蕊等對(duì)上海市楊浦區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生的科研需求分析發(fā)現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)“如何選題”“如何設(shè)計(jì)”“如何分析”3個(gè)方面的培訓(xùn)需求較高[15]，建議在規(guī)培過程中多開展科研流程的培訓(xùn)。此外終身學(xué)習(xí)能力也是臨床醫(yī)生崗位勝任力的核心能力之一[16]，因此要加強(qiáng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的繼續(xù)教育力度，兩會(huì)期間，全國人大代表吳相君建議進(jìn)一步在基層對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行包括模擬培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、臨床教學(xué)等形式的再教育。目前全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的開展形式多樣，但未能得到合理有效利用。根據(jù)崗位需求有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性地開展不同形式項(xiàng)目，不但能彌補(bǔ)工學(xué)矛盾、形式單一的不足，而且可以提高繼續(xù)教育培訓(xùn)效果。因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要在外出學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的機(jī)會(huì)上給予農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生一定的傾斜，也要分層級(jí)、有計(jì)劃地在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。