陳小壘，張丹丹，邵 爽，徐筱婧媛，張?zhí)斐?，?娟

1首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京，100069；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)健康管理中心，山東濟(jì)寧，272100

高血壓是世界上最常見的慢性疾病之一，也是目前引起心腦血管疾病的主要危險因素[1]。研究發(fā)現(xiàn)我國65歲以上人群高血壓平均患病率達(dá)55.7%以上[2]，并且隨著年齡的增加，高血壓患病率及心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險都顯著增加[3]。有研究表明高血壓患者血壓的控制情況與其服藥依從性密切相關(guān)[4]，但目前社區(qū)高血壓患者服藥依從性普遍不佳[5-6]，使得高血壓的控制率也普遍較低[7-8]。北京市于2010年開始實(shí)行家庭醫(yī)生式服務(wù)(以下簡稱“家醫(yī)服務(wù)”)，家醫(yī)服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，為簽約居民提供連續(xù)、主動的健康服務(wù)和慢性病管理服務(wù)[9]。有研究表明，通過實(shí)行家醫(yī)服務(wù)，社區(qū)高血壓患者的服藥依從性能夠得到明顯改善[10]。因此本研究通過對北京市城區(qū)家醫(yī)服務(wù)簽約高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查，了解目前北京市城區(qū)家醫(yī)服務(wù)簽約高血壓患者服藥依從性的現(xiàn)狀及影響因素，為今后簽約居民的慢性病管理提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

通過立意抽樣，于2015 年6-9月，分別在北京市豐臺和西城兩區(qū)各選取 2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中每個區(qū)分別選取1家家醫(yī)服務(wù)模式開展較好的示范衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和1家開展一般的普通衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對前來就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查，共有655名高血壓患者參與本次調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為高血壓；目前正在服用降壓藥；簽約家庭醫(yī)生1年及以上；具有良好的理解和溝通能力；自愿參與本次研究。共發(fā)放問卷655份，回收問卷653份，回收率為99.7%。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法，共包含4部分：患者的基本情況、社會功能狀態(tài)、高血壓知識知曉程度及服藥依從性。

1.2.1 基本情況。主要包括簽約高血壓患者的年齡、性別、月收入、文化程度、婚姻狀況、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型、高血壓病程以及患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的家醫(yī)服務(wù)開展情況。

1.2.2 社會功能狀態(tài)。主要利用中文版社區(qū)人群功能狀態(tài)測定量表(COOP/WONCA量表)進(jìn)行測量[11]，該量表共有7個維度，每個維度分為5個等級，由好到差依次為1-5分，總得分7分為社會功能狀況最好，35分為最差。本研究將其分為3個等級，累計(jì)得分≤14分為好,15-20分為中, ≥21分為差。

1.2.3 高血壓知識知曉程度。采用自編問卷進(jìn)行調(diào)查，主要包括高血壓的診斷、危險因素、并發(fā)癥、預(yù)防措施等內(nèi)容。問卷的Cronbach's alpha為 0.901，具有良好的內(nèi)部一致性信度。通過咨詢高血壓相關(guān)領(lǐng)域的專家，認(rèn)為問卷內(nèi)容可以充分反映患者對高血壓知識的知曉程度，問卷各條目得分與總得分的相關(guān)系數(shù)為0.257-0.637(P<0.001)，說明內(nèi)容效度較好。問卷總分為25分，將所得分?jǐn)?shù)按照百分制計(jì)算后劃分為3個等級，得分>80分為知曉度高(問卷得分>20分)，80-61分為知曉度中等(問卷得分20-16分)，≤60分為知曉度低(問卷得分≤15分)。

1.2.4 服藥依從性。采用8條目Morisky服藥依從性量表[12-13]，總分為8分，≤6分為依從性差，>6分為依從性好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比的方式表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式表示。采用卡方檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析，分別對簽約高血壓患者服藥依從性進(jìn)行單因素分析和多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查653人，男性259人(39.7%)，女性394人(60.3%)；平均年齡(65.0±11.1)歲，大部分患者的年齡分布在60-79歲之間，以老年人居多。見表1。

2.2 簽約高血壓患者社會功能狀態(tài)及高血壓知識知曉程度

調(diào)查的簽約高血壓患者中，社會功能狀態(tài)良好的有257人(39.4%)，高血壓知識知曉程度高的有409人(62.6%)。見表1。

2.3 簽約高血壓患者服藥依從性影響因素的單因素分析

簽約高血壓患者服藥依從性好的有359人(55.0%)，差的有294人(45.0%)。簽約患者的年齡、就業(yè)狀況、月收入、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家醫(yī)服務(wù)開展情況、社會功能狀態(tài)和高血壓知識知曉程度是其服藥依從性的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 簽約高血壓患者基本情況、社會功能狀態(tài)、高血壓知識知曉程度及服藥依從性單因素分析 n(%)

表1(續(xù))

2.4 簽約高血壓患者服藥依從性影響因素的多因素分析

以服藥依從性為因變量，以單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、就業(yè)狀況、月收入、家醫(yī)服務(wù)開展情況、社會功能狀態(tài)和高血壓知識知曉程度)為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)簽約高血壓患者的服藥依從性與其就業(yè)狀況、月收入、社會功能狀態(tài)以及高血壓知識知曉程度有關(guān)。自變量賦值見表2，多因素分析結(jié)果見表3。

表2 自變量賦值

表3 簽約高血壓患者服藥依從性多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 北京市城區(qū)家醫(yī)服務(wù)簽約高血壓患者服藥依從性不佳

本研究通過調(diào)查653例北京市城區(qū)家醫(yī)服務(wù)簽約高血壓患者，發(fā)現(xiàn)服藥依從性好的占55.0%，服藥依從性差的占45.0%，與其他家醫(yī)服務(wù)簽約高血壓患者的服藥依從性的結(jié)果相似[14]。說明目前北京市城區(qū)簽約家醫(yī)服務(wù)的高血壓患者服藥依從性并不高，需進(jìn)一步加強(qiáng)對家醫(yī)服務(wù)簽約患者的慢性病管理，提高其服藥依從性。

3.2 簽約高血壓患者服藥依從性受多方面因素影響

通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響家醫(yī)服務(wù)簽約高血壓患者服藥依從性的因素包括就業(yè)情況、月收入、社會功能狀態(tài)和高血壓知識知曉程度。

簽約高血壓患者對高血壓知識的了解程度越高，服藥依從性也越好，與其他研究結(jié)果一致[15]，究其原因可能是患者對相關(guān)知識掌握越多，對于高血壓的危害以及治療方式了解就會越多，治療意識也越強(qiáng)，并通過按時服藥來預(yù)防疾病并發(fā)癥[16]。

非在職簽約高血壓患者服藥依從性較高。非在職的患者一般不再從事社會工作，有更多的時間和精力關(guān)注自身的健康問題，并通過各種方式獲取高血壓的相關(guān)知識，對高血壓的認(rèn)知程度相對較高，從而間接地提高了其服藥依從性。

與收入低的簽約患者比，收入較高的患者服藥依從性較高。由于高血壓患者需長期服藥，治療上一般優(yōu)先使用長效制劑[17]，而目前許多新的長效降壓藥價格較昂貴[15]，同時部分藥品醫(yī)保自付比例相對較高，患者報銷后仍需自行承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。同時，高血壓患者常合并多種慢性疾病[18]，需要多種藥物聯(lián)合治療，一旦門診費(fèi)用超過醫(yī)保門診封頂線，那么超出的部分將由患者全部自費(fèi)。因此對于收入較低的家庭，為緩解因藥品購買帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分患者選擇自行換藥、減藥甚至停藥。

本研究還發(fā)現(xiàn)患者社會功能狀態(tài)越好服藥依從性也越高。社會功能狀態(tài)好的患者會更加注重自身的健康狀況，并會保持良好的情緒和積極的態(tài)度來對待疾病，同時也會堅(jiān)持服藥以維持血壓的穩(wěn)定[14]；而社會功能狀態(tài)較差的患者會經(jīng)常處在焦慮、抑郁、情緒低落的狀態(tài)中，對疾病過分關(guān)注，并且對治療產(chǎn)生倦怠或厭惡情緒，不配合醫(yī)生治療，導(dǎo)致其服藥依從性較低。

4 建議

4.1 開展健康宣教

既往研究發(fā)現(xiàn)患者對高血壓知識的知曉程度是服藥依從性高低的重要影響因素[19]。因此家醫(yī)服務(wù)團(tuán)隊(duì)在開展家醫(yī)服務(wù)時，應(yīng)充分體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合性和可及性的特點(diǎn)，通過多種渠道對高血壓患者進(jìn)行知識宣教，如開展健康知識講座，發(fā)放宣傳手冊，在社區(qū)粘貼宣傳海報等；對宣教效果欠佳的患者，全科醫(yī)生可采取面對面的教育方式使其了解更多的高血壓知識。

4.2 加強(qiáng)重點(diǎn)人群的健康管理

由于簽約的在職高血壓患者服藥依從性較低，因此在開展家醫(yī)服務(wù)時，應(yīng)將該類患者作為健康管理的重點(diǎn)對象。反復(fù)向在職高血壓患者強(qiáng)調(diào)藥物按時、按量服用的重要性和隨意停藥的風(fēng)險；同時家醫(yī)服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)和在職簽約患者建立更為緊密的聯(lián)系，對其用藥情況進(jìn)行嚴(yán)密的跟蹤隨訪，督促其堅(jiān)持服藥。

4.3 制定個性化的治療方案

由于患者的收入情況影響其服藥依從性，因此全科醫(yī)生在為患者進(jìn)行治療時需要有針對性地制定治療方案，結(jié)合患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況，不僅要考慮藥物的效果還要考慮藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，盡量為患者提供效果明顯且價格相對便宜或醫(yī)保報銷比例較高的藥物，從而在高血壓得到有效控制的同時減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。

4.4 進(jìn)行心理干預(yù)

研究表明焦慮、抑郁等心理問題會降低高血壓患者的服藥依從性[21]，因此全科醫(yī)生在診療過程中要充分貫徹生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，不僅要考慮高血壓患者的疾病狀況，還要考慮其心理因素。家醫(yī)服務(wù)團(tuán)隊(duì)除了宣傳堅(jiān)持服藥的重要性之外，還要對高血壓患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解高血壓給患者帶來的緊張焦慮情緒，使其保持良好的心態(tài)。

由于本次研究對象的選取工作是在社區(qū)門診進(jìn)行的，而大部分就診患者已簽約了家庭醫(yī)生，未簽約患者的數(shù)量極少，因此沒有將未簽約高血壓患者納入本研究中，無法知曉簽約和未簽約高血壓患者在服藥依從性上的差別，下一步將以社區(qū)居委會為單位，將社區(qū)所有在冊的高血壓患者作為研究對象進(jìn)行研究。其次本次研究僅選取了北京市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家醫(yī)服務(wù)簽約高血壓患者，而未對郊區(qū)簽約患者服藥依從性的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行研究，導(dǎo)致本次研究結(jié)果在外推性上受到一定的限制，接下來的研究中將擴(kuò)大樣本量，對郊區(qū)高血壓患者也進(jìn)行相應(yīng)的研究。