南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院(210023)

陳 娜△ 鄧 敏

【提 要】 目的 剖析我國(guó)失能老人養(yǎng)老意愿的現(xiàn)狀及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的影響因素，為構(gòu)建面向失能老人的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系提供循證依據(jù)。方法 基于中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查2014年1700位失能老人數(shù)據(jù)，以安德森健康行為模型為框架，引入社區(qū)因素，運(yùn)用logistic回歸剖析我國(guó)失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的影響因素。結(jié)果 1700位失能老人中有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的僅39人，占比2.3%。logistic回歸顯示失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿受經(jīng)濟(jì)狀況、主要照護(hù)者意愿和社區(qū)因素的共同作用(P<0.05)。結(jié)論 重點(diǎn)關(guān)注貧困失能老人，加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持力度；完善失能老人家庭照護(hù)者的扶持措施，有效緩解社會(huì)養(yǎng)老壓力；以社區(qū)為平臺(tái)，有機(jī)串聯(lián)機(jī)構(gòu)和居家服務(wù)，加強(qiáng)一體化建設(shè)。

2016年第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)失能、半失能老年人總量為4063萬，占老年人口的18.3%。與其他自理老齡群體相比，失能老人對(duì)于醫(yī)療保健、心理慰藉、康復(fù)治療、心理調(diào)適等方面的養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)需求更為迫切[1-3]。我國(guó)目前已初步形成以“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的養(yǎng)老格局，但三大模式未能實(shí)現(xiàn)有效銜接，醫(yī)養(yǎng)功能未能深度融合，并且缺乏失能老人的針對(duì)性。在失能老人養(yǎng)護(hù)需求急速增長(zhǎng)、家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)過重、有效社區(qū)養(yǎng)老供給明顯滯后、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老結(jié)構(gòu)失衡的中國(guó)特色老齡化背景下，以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為主的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)仍然是未來失能老人照料資源的首選[3-4]。因此，探究失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿及影響因素，有利于緩解機(jī)構(gòu)供需錯(cuò)位現(xiàn)象，優(yōu)化養(yǎng)老資源配置，構(gòu)建社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，具有較強(qiáng)的理論和實(shí)踐價(jià)值。

鑒于此，本研究以中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)2014年數(shù)據(jù)為來源，結(jié)合失能老人養(yǎng)老服務(wù)需求的特異性，以安德森健康行為模型為框架，探討失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿及影響因素，并就進(jìn)一步緩解機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的供需矛盾、合理配置社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)資源、提高失能老人的生活質(zhì)量和尊嚴(yán)提供建議。

資料與方法

1.資料

本研究采取CLHLS2014年數(shù)據(jù)，該調(diào)研由北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展中心和美國(guó)杜克大學(xué)聯(lián)合開展，涉及全國(guó) 23 個(gè)省、市、自治區(qū)，該調(diào)查內(nèi)容完整，結(jié)構(gòu)科學(xué)，代表性強(qiáng)[5-6]，這也為本研究結(jié)論的可靠性提供了保障。其中，60歲及以上老人7168例，失能老人樣本1700例。失能老人樣本的篩選，參考目前應(yīng)用最為廣泛的自理生活能力評(píng)價(jià)Katz指數(shù)法，將洗澡、穿衣、室內(nèi)活動(dòng)、上廁所、吃飯、控制大小便6項(xiàng)中有1項(xiàng)及以上無法獨(dú)立完成的60歲及以上老人定義為失能老人。其中1～2項(xiàng)需要輔助定義為輕度失能，3～4項(xiàng)需要輔助定義為中度失能，5～6項(xiàng)需要輔助的定義為重度失能。

2.理論框架

由于失能老人特殊的身心狀態(tài)，對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的需求較為迫切，因此本研究參考公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛的安德森(Andersen)健康行為模型[3，7-8]，將失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的影響因素歸納為前傾因素(年齡、性別、婚姻、教育狀況)、使能因素(居住地、居住方式、醫(yī)療及養(yǎng)老保障、經(jīng)濟(jì)狀況)、需求因素(慢性非傳染性疾病、失能程度)三類。此外，為了使安德森理論的應(yīng)用更符合中國(guó)情境，課題組對(duì)其進(jìn)行了部分改良，嘗試加入了家庭照護(hù)力量是否充足和主要照護(hù)者意愿兩項(xiàng)使能因素，以及社區(qū)是否提供了醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)是否提供了養(yǎng)老服務(wù)兩項(xiàng)社區(qū)因素[7]。

3.統(tǒng)計(jì)分析

為全面客觀地分析失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的影響因素，本研究采用logistic回歸模型[9]。將前傾因素作為控制變量，構(gòu)建基準(zhǔn)模型1；模型2在模型1的基礎(chǔ)上納入使能因素，模型3在模型2的基礎(chǔ)上納入需求因素，模型4在模型3的基礎(chǔ)上納入社區(qū)因素，具體如下：

模型I：Logit(Yi)=前傾因素

模型II：Logit(Yi)=前傾因素+使能因素

模型III：Logit(Yi)=前傾因素+使能因素+需求因素

模型IV：Logit(Yi)=前傾因素+使能因素+需求因素+社區(qū)因素

使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并采用雙側(cè)檢驗(yàn)，并以α=0.05作為檢驗(yàn)水平。

結(jié) 果

1.失能老人的基本特征

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示(見表1)，失能老人的樣本總量為1700人。城鎮(zhèn)老人占比53.1%；獨(dú)居老人占比16.5%；經(jīng)濟(jì)狀況一般的占比70.4%；有醫(yī)療保險(xiǎn)的老人占比87.3%；有養(yǎng)老保險(xiǎn)的老人則為61.7%；90.4%的失能老人家庭照護(hù)資源充足；97.5%的照護(hù)者意愿照料老人；經(jīng)常孤獨(dú)的老人占比26.1%；老年人患慢病比例高達(dá)61.1%；輕度失能的老年人占比50.8%；30.6%的社區(qū)提供生活類服務(wù)項(xiàng)目，51.6%的社區(qū)匹配醫(yī)療類服務(wù)。

表1 樣本特征及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿影響因素的單因素分析

2.失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的現(xiàn)狀

如表1所示，失能老人中，有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的僅占2.3%，可見家庭或社區(qū)居家養(yǎng)老仍然是目前我國(guó)失能老人的主要期望養(yǎng)老模式。單因素分析顯示，男性失能老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的接受度高于女性，上過學(xué)的老人高于未上過學(xué)的老人；獨(dú)居失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老接受度高于非獨(dú)居老人；家庭照護(hù)資源不充足、經(jīng)常孤獨(dú)的失能老人更愿意選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。

3.失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的影響因素分析

本研究通過logistic回歸模型，進(jìn)一步深入分析前傾、使能、需求和社區(qū)因素對(duì)失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的影響，見表2。

表2 失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿影響因素的logistic回歸分析

模型1考察了年齡、性別、婚姻和教育狀況四個(gè)前傾因素對(duì)失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的影響。結(jié)果顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，失能老人的機(jī)構(gòu)入住意愿降低，75～89歲的失能老人入住機(jī)構(gòu)的意愿僅為60～74歲組的0.346；無配偶失能老人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿為有配偶老人組的5.195倍。

模型2和3依次加入了使能因素和需求因素。結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀態(tài)等前傾因素對(duì)失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的影響被削弱，更為顯著的是居住地、居住方式、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療與養(yǎng)老保險(xiǎn)、家庭照護(hù)因素等使能因素的影響。

模型4是綜合考量前傾、使能、需求和社區(qū)變量中哪些因素顯著影響失能老人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿，整體解釋力顯著提升。結(jié)果顯示，相對(duì)于經(jīng)濟(jì)富足的失能老人而言，經(jīng)濟(jì)狀況一般的老人機(jī)構(gòu)入住意愿降低，只有富裕老人入住機(jī)構(gòu)意愿的7%；主要照護(hù)者不愿意照料的失能老人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的意愿是主要照護(hù)者愿意照料群體的738倍。此外，社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)顯著提升了失能老人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿。

討 論

本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)失能老人不愿意入住機(jī)構(gòu)(97.7%)，這與已有的研究結(jié)果一致[3]。由此可見，受傳統(tǒng)儒家思想的影響，大部分老人即使是失能老人也還是比較青睞傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式。這一方面啟示我們需要加大居家和社區(qū)養(yǎng)老的社會(huì)支持力度，另一方面，需要結(jié)合失能老人身心需求，切實(shí)解決其養(yǎng)老過程中的醫(yī)療問題，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，以適應(yīng)家庭結(jié)構(gòu)小型化和家庭照護(hù)不足的趨勢(shì)。

縱觀現(xiàn)有國(guó)內(nèi)對(duì)于老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的研究對(duì)象多為全體老人，偶有針對(duì)失能老人的特異性研究[3-4]；多為地方性調(diào)研研究，缺乏全國(guó)性的大規(guī)模樣本分析[10-11]；研究視角多為人口社會(huì)學(xué)，缺乏規(guī)范的理論分析框架。因此，本研究以CLHLS2014年數(shù)據(jù)為來源，以安德森健康行為模型為框架，探討失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿及影響因素。

1.經(jīng)濟(jì)狀況

實(shí)證研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況能影響失能老人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿，這與之前的研究結(jié)果吻合[12-13]。經(jīng)濟(jì)條件較好的老人更關(guān)注自身健康和生活質(zhì)量，機(jī)構(gòu)能夠提供更高品質(zhì)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，但與之相對(duì)應(yīng)的往往是較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)的可支配收入則成為制約失能老人選擇機(jī)構(gòu)的重要因素。因此，政府應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注貧困失能老人，加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持力度。鼓勵(lì)建立政府津貼制度，對(duì)貧困的失能老人給予補(bǔ)助，使其潛在需求轉(zhuǎn)化為有效需求，避免陷入家庭和社會(huì)照料雙重缺失的窘境；在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供給還不充分的情況下，給予貧困和獨(dú)居失能老人優(yōu)先入住權(quán)，提供低價(jià)的照料服務(wù)，以保障最弱勢(shì)群體的養(yǎng)老權(quán)益。此外，積極拓寬資金籌集渠道，鼓勵(lì)社會(huì)力量投入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，重點(diǎn)保障失能老人急需的、以維持生理機(jī)能和延緩病情發(fā)展為目標(biāo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老型機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

2.主要照護(hù)者意愿

實(shí)證研究結(jié)果顯示，主要照護(hù)者意愿積極、家庭照護(hù)資源充足的失能老人并不青睞機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，這與中國(guó)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的傳統(tǒng)文化不謀而合。東方文化不同于西方，在中國(guó)特色的大背景下進(jìn)行養(yǎng)老方式的選擇，大部分老年人并不是個(gè)人全權(quán)決定，而往往是照護(hù)與被照護(hù)人共同決定，甚至在不少情況下是由主要照護(hù)人決定失能老人的養(yǎng)老模式。完善失能老人家庭養(yǎng)老照護(hù)者的扶持措施，夯實(shí)家庭養(yǎng)老的作用，是在當(dāng)前優(yōu)質(zhì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源供不應(yīng)求的大背景下，有效緩解社會(huì)養(yǎng)老的必然路徑。通過制度引導(dǎo)，減輕主要照護(hù)者的經(jīng)濟(jì)、生活和精神壓力，并給予相應(yīng)的社會(huì)支持[14]，以便提升其照護(hù)意愿，讓部分家庭成員愿意回歸家庭承擔(dān)照料義務(wù)。在扶持措施的設(shè)置上，可以適當(dāng)參考英國(guó)對(duì)非正式照護(hù)者的社會(huì)認(rèn)可和系列政策支持[15]，以緩解非正式照護(hù)者的壓力。

3.社區(qū)因素

研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)顯著提升了失能老人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿。這可能是由于現(xiàn)階段我國(guó)社區(qū)在提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容上還與失能老人的需求有較大的差距。盡管社區(qū)已經(jīng)開始了醫(yī)療服務(wù)的探索，但并沒有阻止失能老人“被機(jī)構(gòu)化”。通過CLHLS 2014數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析社區(qū)服務(wù)狀況，得出上門看病和送藥、精神慰藉、提供保健知識(shí)這三項(xiàng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供需差距分別為47.1%、58.6%、37.1%[16]。因此，要讓老年居民，尤其是失能老人切實(shí)感受到社區(qū)服務(wù)的重要性、便利性和功能性，需要我們進(jìn)一步拓寬社區(qū)服務(wù)覆蓋面、深化服務(wù)內(nèi)容。

以社區(qū)為平臺(tái)，有機(jī)串聯(lián)機(jī)構(gòu)和居家服務(wù)，加強(qiáng)一體化建設(shè)是在失能老人數(shù)量迅速攀升，養(yǎng)護(hù)需求激增，與家庭照護(hù)功能弱化、有效機(jī)構(gòu)供給不足并存的基本國(guó)情下，切實(shí)保證失能老人生命質(zhì)量的必然選擇[17]。已有的研究結(jié)果也證實(shí)，世界各國(guó)對(duì)“社區(qū)照顧”的模式接受度都較高，美國(guó)的比例為96.3%，英國(guó)為95.5%，日本為98.6%[18]。要實(shí)現(xiàn)社區(qū)對(duì)失能老人的幫扶，必須充分發(fā)揮社區(qū)的中介和紐帶作用，有機(jī)聯(lián)結(jié)機(jī)構(gòu)與居家養(yǎng)老服務(wù)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)遞送給失能老人及家庭，通過“社區(qū)服務(wù)支持下的居家養(yǎng)老”和“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社區(qū)化”實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)和家庭養(yǎng)老需求轉(zhuǎn)化為社會(huì)性養(yǎng)老服務(wù)的轉(zhuǎn)型。

雖然本研究在已有研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了部分新的探索，但仍存在一些不足：本研究部分變量是失能老人的主觀感受，可能會(huì)導(dǎo)致一定的偏倚；本研究進(jìn)行的是橫斷面研究，然而失能老人的失能程度、健康狀況、社區(qū)服務(wù)等都處于發(fā)展變化的動(dòng)態(tài)過程中，因此，有待基于追蹤數(shù)據(jù)的進(jìn)一步研究，以確定其因果關(guān)系。