馮葉芳 許 軍△ 薛允蓮 蔣麗潔 許夢瑤

【提 要】 目的 評(píng)價(jià)亞健康評(píng)定量表(sub-health measurement scale version 1.0，SHMS V1.0)在哈爾濱市城鎮(zhèn)居民中的信度和效度，為拓展SHMS V1.0量表的應(yīng)用提供依據(jù)。方法 2018年4-8月，采用分層抽樣方法選取哈爾濱市的4個(gè)區(qū)，包括南崗區(qū)、道里區(qū)、道外區(qū)、香坊區(qū)共計(jì)500例城鎮(zhèn)居民進(jìn)行SHMS V1.0問卷測試，通過項(xiàng)目分析、Cronbach′s α系數(shù)、折半信度、探索性因子、驗(yàn)證性因子、反應(yīng)度、其他測量學(xué)特征等考評(píng)量表的信效度。結(jié)果 共完成問卷500份，有效問卷467份，有效率93.4%；SHMS V1.0的Cronbach′s ɑ系數(shù)為0.865；刪除相應(yīng)維度后的Cronbach′s α系數(shù)也均>0.700；SHMS V1.0量表的KMO=0.914，Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2=8753.858，P<0.01。采用主成分法共提取出9個(gè)特征根>1.000的公因子，可解釋總變異的65.558%，各條目的因子負(fù)荷為0.453～0.816，均>0.400，9個(gè)公因子的結(jié)構(gòu)較合理，因子下條目聚集較容易解釋，與量表設(shè)定的9個(gè)維度基本吻合；驗(yàn)證性因子分析顯示，最終各維度數(shù)據(jù)與理論模型擬合效果較理想：χ2/DF=2.897、RMSEA=0.037、RMR=0.033、GFI=0.933、CFI=0.947、TLI=0.939、NFI=0.922、RFI=0.910、IFI=0.947。結(jié)論 SHMS V1.0具有良好的信效度和適用性，能夠準(zhǔn)確、全面、具體地測量出哈爾濱市城鎮(zhèn)居民的亞健康狀態(tài)，有利于研究者評(píng)估我國城鎮(zhèn)居民的亞健康狀態(tài)。

近年來，城鎮(zhèn)居民亞健康問題已成為中國面臨的重要公共衛(wèi)生問題[1]。亞健康是指個(gè)體在明確診斷未患有疾病的情況下，生理、心理及社會(huì)適應(yīng)等方面出現(xiàn)的一種健康低質(zhì)狀態(tài)及體驗(yàn)[2]。因?yàn)閬喗】禑o明顯臨床癥狀，在實(shí)際診察中難以達(dá)成共識(shí)，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一，因此如何有效判斷亞健康狀態(tài)是進(jìn)一步亞健康研究的關(guān)鍵。相關(guān)研究顯示，不同地域人群的亞健康狀態(tài)存在著顯著差異[3]。作為東北的主要城市哈爾濱，由于地理位置特殊，燃煤供暖致使粉塵污染，哈爾濱市城鎮(zhèn)居民亞健康狀況不容樂觀[4]。在此，筆者引入基于安徽人群驗(yàn)證過的亞健康評(píng)定量表(sub-health measurement scale version 1.0，SHMS V1.0)，獨(dú)立驗(yàn)證其應(yīng)用于評(píng)價(jià)哈爾濱市城鎮(zhèn)居民中亞健康狀態(tài)的信效度，為進(jìn)一步利用該量表開展哈爾濱市城鎮(zhèn)居民的健康干預(yù)及效果評(píng)價(jià)提供可靠依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象

于2018年4-8月，采用分層隨機(jī)抽樣法，考慮哈爾濱市各區(qū)地理位置(生態(tài)環(huán)境、飲食文化)、經(jīng)濟(jì)水平(影響營養(yǎng)、住房、水以及醫(yī)療保健)等差異對于健康狀態(tài)的影響，選取南崗區(qū)、道里區(qū)、道外區(qū)、香坊區(qū)進(jìn)行抽樣。SHMS V1.0問卷共計(jì)39個(gè)條目，根據(jù)信效度評(píng)價(jià)所需樣本量是條目總數(shù)的5～10倍，同時(shí)考慮到脫落率問題，擴(kuò)大至500例，每個(gè)區(qū)各125例并各選取1家養(yǎng)老院、3個(gè)社區(qū)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究范圍只限于14歲及以上，在哈爾濱市居住時(shí)長達(dá)半年以上的城鎮(zhèn)居民，知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不在年齡范圍內(nèi)；經(jīng)臨床醫(yī)師診斷患有疾病者；量表填寫不完整者(缺答率≥10%)。

2.測量工具

本研究采用自編的城鎮(zhèn)居民亞健康狀況調(diào)查問卷。此問卷以WHO的三維健康理論模型為理論框架，以SF-36、SRHMS V1.0和已發(fā)表文獻(xiàn)的內(nèi)容為基礎(chǔ)，從生理、心理以及社會(huì)適應(yīng)性領(lǐng)域評(píng)價(jià)人群的亞健康水平，具體包括了社會(huì)人口學(xué)特征與SHMS V1.0量表[6]。量表采用Likert五級(jí)評(píng)分制，共9個(gè)維度，涉及內(nèi)容有：身體癥狀(P1，SH1～3)、器官功能(P2，SH4～9)、身體運(yùn)動(dòng)功能(P3，SH10～12)、精力(P4，SH13～14)、正向情緒(M1，SH16～19)、心理癥狀(M2，SH20～25)、認(rèn)知功能(M3，SH26～27)、社會(huì)適應(yīng)(S1，SH29～32)以及社會(huì)資源與社會(huì)支持(S2，SH33～37)。其中，P1、P2、P3、P4維度組成生理亞健康子量表(PS)，M1、M2、M3維度組成心理亞健康子量表(MS)，S1、S2維度組成社會(huì)亞健康子量表(SS)，三個(gè)子量表的得分之和為總量表的原始粗分(GS)[5-6]。轉(zhuǎn)化分=(原始分-理論最低分)/(理論最高分-理論最低分)×100，滿分100分，總分值越高，說明受調(diào)查者健康狀況越佳[6]。

3.調(diào)查方法

在正式調(diào)查開始前，組織相關(guān)人員組成調(diào)查小組，并統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)時(shí)解答遇到的問題。培訓(xùn)內(nèi)容包含：調(diào)查的注意事項(xiàng)以及匿名原則等。采取1對1形式，向被調(diào)查者解釋所需填寫的內(nèi)容及時(shí)間，并當(dāng)場回收。本項(xiàng)目取得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查同意，批號(hào)為：NFEC-2019-196。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本次調(diào)查共發(fā)出問卷500例，回收有效問卷467份，有效率為93.4%，無效問卷中5份為存在邏輯錯(cuò)誤，6份年齡<14歲，9份為臨床確診罹患疾病，13份為缺答率≥10%。性別：男260名(55.67%)，女207名(44.33%)；年齡：14～85歲，平均(38.69±15.88)歲，14～30歲154例(32.99%)，30～60歲268例(57.39%)，≥60歲45例(9.94%)；文化程度：初中及以下93例(19.91%)，高中(含中專)98例(20.99%)，大專91例(19.49%)，本科170例(36.40%)，研究生及以上15例(3.21%)。467位城鎮(zhèn)居民的PS、MS、SS、GS量表的平均轉(zhuǎn)化分分別為：(69.40±12.68)分、(66.98±14.57)分、(61.15±15.82)分、(66.45±12.68)分，P1、P2、P3、P4、M1、M2、M3、S1、S2維度的平均轉(zhuǎn)化分分別為：(60.24±18.94)分、(65.84±16.58)分、(84.74±18.32)分、(70.80±24.80)分、(68.59±21.15)分、(69.75±17.03)分、(55.46±19.07)分、(65.47±17.90)分、(57.70±17.58)分。

1.項(xiàng)目分析

據(jù)SHMS V1.0總分，應(yīng)用臨界比值法，采用27%作為分割線，最高組和最低組如果有明顯差別，那么樣本整體有明顯差別可能性較高。將前27%劃分到高分組(n=123，≥74.29分，編號(hào)為1)、后27%劃分到低分組(n=123，≤57.14分，編號(hào)為2)，并對兩組居民在各條目得分上的差異進(jìn)行t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，SHMS V1.0量表高分組的P1、P2、P3、P4、M1、M2、M3、S1、S2、GS轉(zhuǎn)化分均高于低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)，表明每個(gè)維度均有較強(qiáng)區(qū)分性；SHMS V1.0量表的39個(gè)條目轉(zhuǎn)化分存在差異(P<0.05，見表2)，表明SHMS V1.0所有條目均有較好的區(qū)分性與鑒別能力。

表1 SHMS V1.0量表中各維度t檢驗(yàn)結(jié)果

表2 SHMS V1.0量表各條目t檢驗(yàn)結(jié)果

2.信度檢驗(yàn)

(1)Cronbach′s α系數(shù)

SHMS V1.0總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.865，PS、MS、SS子量表的Cronbach′s α系數(shù)(0.847～0.875)，均>0.8；SHMS V1.0量表各維度校正的項(xiàng)總計(jì)相關(guān)系數(shù)為0.452～0.722，提示各維度與量表其他部分相關(guān)性較好；依次刪除相應(yīng)維度后的Cronbach′s α系數(shù)均>0.700，量表的內(nèi)部一致性較好(表3)。

表3 各維度校正的項(xiàng)總計(jì)相關(guān)系數(shù)及刪除各維度后的Cronbach′s α系數(shù)

(2)折半信度

各維度、量表的分半系數(shù)均>0.500，因P1、P3、P4、M3維度僅有3個(gè)條目，在此不作計(jì)算(表4)。

表4 各量表與總量表的分半系數(shù)(n=467)

3.效度檢驗(yàn)

(1)內(nèi)容效度

本課題組在量表編制初期，為確保條目的有效性、重要性和針對性，共計(jì)邀請30位工作5年以上、健康評(píng)價(jià)領(lǐng)域的專家進(jìn)行了3輪Delphi咨詢，就條目內(nèi)容進(jìn)行調(diào)試與篩選，初步確定亞健康評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架[9]?；诖嘶A(chǔ)上設(shè)計(jì)問卷，進(jìn)行人群測試后，采用臨界比值法、Cronbach′s α系數(shù)法、折半信度、因子分析法等進(jìn)行多次篩選，最終保留39個(gè)條目，構(gòu)成亞健康評(píng)定量表第一版(SHMS V1.0)[10]。因此，可認(rèn)為該量表具有較好的內(nèi)容效度。

(2)結(jié)構(gòu)效度

①條目分析法

結(jié)果顯示，SHMS V1.0各條目與相應(yīng)維度的相關(guān)系數(shù)r值為0.612～0.897，均達(dá)到0.6的標(biāo)準(zhǔn)，而與其他維度的r值均<0.520(P<0.05)；SHMS V1.0各維度與相應(yīng)子量表的r值為0.642～0.906，均達(dá)到0.6的標(biāo)準(zhǔn)，而與其他子量表的r值均<0.574(P<0.05)；各維度間的r值為0.190～0.503，低于各維度與總量表的r值(0.509～0.811)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

②探索性因子分析

結(jié)構(gòu)方程是基于變量的協(xié)方差矩陣來分析變量之間關(guān)系，而探索性因子分析是找出多元觀測變量的本質(zhì)結(jié)構(gòu)、并進(jìn)行處理降維，將復(fù)雜變量綜合成少數(shù)幾個(gè)核心因子。在此，筆者對SHMS V1.0量表的35個(gè)條目(不含4個(gè)總體評(píng)價(jià)條目SH15、28、38、39)進(jìn)行分析，提示KMO=0.914，同時(shí)Bartlett′s球狀檢驗(yàn)結(jié)果χ2=8753.858(df=595，P<0.01)，表明條目間有共同因子存在，數(shù)據(jù)適合做因子分析。在未限定因子數(shù)量的前提下進(jìn)行因子提取，按特征根≥1的原則共篩選出9個(gè)主成分，可解釋的總變異度為65.558%。經(jīng)方差最大旋轉(zhuǎn)，僅列出>0.400的因子系數(shù)，各條目載荷值為0.453～0.816，探索性分析結(jié)果與理論構(gòu)想吻合(表5、圖1)。

表5 SHMS V1.0各條目的負(fù)荷值、特征根、方差貢獻(xiàn)率及累積方差貢獻(xiàn)率

圖1 SHMS V1.0探索性因子分析碎石圖

③驗(yàn)證性因子分析

基于SHMS V1.0量表的理論構(gòu)想，通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型來測試驗(yàn)證性因子分析，結(jié)果顯示，應(yīng)用SHMS V1.0量表評(píng)價(jià)哈爾濱市城鎮(zhèn)居民亞健康狀況的擬合效果較理想。其擬合優(yōu)度統(tǒng)計(jì)量分別為：χ2/DF=2.897、RMSEA=0.037、RMR=0.033、GFI=0.933、CFI=0.947、TLI=0.939、NFI=0.922、RFI=0.910、IFI=0.947(P<0.01，圖2)

圖2 修正后的亞健康評(píng)定量表(SHMS V1.0)測量模型

4.反應(yīng)度分析

本研究的SHMS V1.0總分、PS、MS、SS子量表的最低分分別：24.29分、3.57分、14.58分、0分，SHMS V1.0總分、PS、MS、SS子量表的最高分均是100分。最低分人數(shù)占比分別：0.13%、0.07%、0.13%和0.07%，最高分人數(shù)占比分別：0.07%、0.33%、1.11%和0.65%，人數(shù)占比均較低。

5.量表的其他測量學(xué)特征

從被調(diào)查者的依從性、量表完成時(shí)間等方面進(jìn)行分析，結(jié)果顯示絕大數(shù)患者能夠認(rèn)真填寫本次研究發(fā)放的亞健康問卷，并在15min內(nèi)完成，問卷合格率達(dá)到90%以上，可認(rèn)為問卷?xiàng)l目易行、內(nèi)容明確、語言通俗，具有較好的可操作性與可行性。

討 論

為有效測評(píng)哈爾濱市城鎮(zhèn)居民亞健康狀態(tài)，構(gòu)建一套主觀與客觀相結(jié)合的哈爾濱市城鎮(zhèn)居民亞健康狀態(tài)評(píng)估工具，本研究對SHMS V1.0應(yīng)用于測評(píng)哈爾濱市居民亞健康狀態(tài)進(jìn)行信效度評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步利用該量表開展哈爾濱市城鎮(zhèn)居民的健康干預(yù)及效果評(píng)價(jià)提供可靠工具依據(jù)。

量表信度考察的是測量工具所得結(jié)果的穩(wěn)定性，本研究采用Cronbach′s ɑ系數(shù)和折半信度系數(shù)檢驗(yàn)SHMS V1.0的信度[11]。結(jié)果顯示，PS、MS、SS、SHMS V1.0總量表的Cronbach′s ɑ系數(shù)(0.847～0.875)均>0.700；PS、MS、SS、SHMS V1.0總量表的Spearman-Brown系數(shù)(0.713～0.838)均>0.700，PS、MS、SS、SHMS V1.0總量表的Guttman系數(shù)(0.712～0.838)均>0.700，表明SHMS V1.0量表設(shè)置合理，用于評(píng)價(jià)哈爾濱市人群亞健康狀態(tài)的信度較好。

效度即量表是否測量了我們希望測量的內(nèi)容[12]。本研究結(jié)果顯示，SHMS V1.0量表中的各維度兩兩相關(guān)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)系數(shù)r值均<0.5，可見大多數(shù)維度之間存在低度正相關(guān)，表明各因素既方向一致，又有所差，不可互相代替。各維度與總分的r均>0.5為顯著正相關(guān)，表明各因素與總體概念一致。各條目與相應(yīng)維度的r均>0.5，說明條目所在維度合理；各維度與相應(yīng)子量表的r均>0.5，提示SHMS V1.0的結(jié)構(gòu)效度較好[6]。通過探索性因子分析，篩選出9個(gè)特征值大于1的公因子，可解釋的總變異度為65.558%，各條目載荷值為0.453～0.816，顯示所收集數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析，9個(gè)公因子的結(jié)構(gòu)與SHMS V1.0所設(shè)計(jì)的9個(gè)維度理論構(gòu)想吻合，表明SHMS V1.0的結(jié)構(gòu)效度較好。根據(jù)擬合指數(shù)的基本符合判斷原則，SHMS V1.0量表的驗(yàn)證性因子分析顯示理論模型的擬合程度較理想。

反應(yīng)度指的是調(diào)查對象發(fā)生改變時(shí)，調(diào)查結(jié)果對此做出反應(yīng)的程度，可歸為效度的一個(gè)方面。一般而言，最高分、最低分占比越小，量表的反應(yīng)度越佳。結(jié)果顯示，SHMS V1.0的PS、MS、SS、GS的最高分、最低分占比均很低，表明SHMS V1.0的反應(yīng)度較好。

研究結(jié)果顯示，SHMS V1.0量表的信度、效度、反應(yīng)度在哈爾濱市城鎮(zhèn)居民中得到了有效驗(yàn)證，在測評(píng)城鎮(zhèn)居民亞健康狀態(tài)領(lǐng)域中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。雖然本次信效度檢驗(yàn)主要是在哈爾濱市城鎮(zhèn)居民中進(jìn)行，但是被調(diào)查者的性別、年齡、受教育程度及經(jīng)濟(jì)水平等分布特征廣泛，表明SHMS V1.0量表在不同地域的人群中也有良好的性能，未來可以考慮將其應(yīng)用于多個(gè)研究領(lǐng)域中。