天津大學藥物科學與技術學院(300072)

張雅雯 賀小寧 吳 晶△

【提 要】 目的 探究天津市新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)病率與相關醫(yī)療費用，并重點關注心血管疾病、腦血管疾病以及腎病三類常見并發(fā)癥。方法 基于2008-2015年天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保數據庫，納入2009-2014年入組的新診斷的2型糖尿病患者，研究患者心血管疾病、腦血管疾病、外周血管病變、足病、腎病、視網膜病變、神經病變7種慢性并發(fā)癥的發(fā)病率與次均醫(yī)療費用。結果 本研究共納入新診斷2型糖尿病患者114847人，平均年齡為56.9歲，其中45.5%為女性。7種慢性并發(fā)癥中，腎病的發(fā)病率最高，為316.6/1000人年，其次為神經病變(257.7/1000人年)、外周血管疾病(167.6/1000人年)、視網膜病變(153.6/1000人年)和心血管疾病(101.3/1000人年)。以足病為主要診斷的次均住院費用最高(25825元)，其次為外周血管疾病(20797元)和心血管疾病(19349元)；次均門診費用在不同并發(fā)癥之間差異不大。7類慢性并發(fā)癥的次均門診費用集中在448元至214元之間。結論 慢性并發(fā)癥進展較快，同時也給患者帶來了沉重的經濟負擔，特別是心血管疾病和腎病。因此，糖尿病患者需通過適當控制血糖及并發(fā)癥相關危險因素，同時定期進行并發(fā)癥篩查，預防和及時發(fā)現并發(fā)癥。

糖尿病是當前嚴重威脅全球健康的最重要的非傳染性疾病之一[1]。據國際糖尿病聯盟(international diabetes federation，IDF)估計，2017年中國約有1.14億成人糖尿病患者，是世界上糖尿病患者人數最多的國家[2]，其中90%以上為2型糖尿病[1，3-5]。

目前，糖尿病可治療但無法治愈，其相關慢性并發(fā)癥是導致糖尿病患者殘疾和死亡的最重要原因，主要包括心血管疾病、腦血管疾病、外周血管疾病、足病、腎病、視網膜病變和神經病變[6]。早在2001年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組對全國30個省、市、自治區(qū)內分泌住院患者進行的一項10年回顧性研究顯示，高達73.2%的2型糖尿病患者患有慢性并發(fā)癥，患病率較高的并發(fā)癥分別為神經病變(61.8%)、眼部病變(35.7%)和腎病(34.7%)[7]。近十幾年來，陸續(xù)有學者對糖尿病慢性并發(fā)癥的流行病學情況進行統計，但主要集中在患病率調查，較少評估發(fā)病率。僅有幾篇估計發(fā)病率的研究[8-10]，存在著樣本量較小、僅關注某類或某幾類并發(fā)癥、未區(qū)分1型和2型糖尿病患者等問題，具有一定的局限性。

慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展是導致糖尿病醫(yī)療費用持續(xù)增長的關鍵原因，其醫(yī)療費用占糖尿病患者總醫(yī)療費用的80%以上[11]，尤其是心血管疾病、腦血管疾病和腎病的治療往往伴隨著高昂的醫(yī)療費用[2]。本研究基于天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療數據庫估計新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)病率以及次均就診費用，并重點關注心血管疾病、腦血管疾病和腎病的情況，為更好地預防和控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、控制相關醫(yī)療費用過度增長提供數據支持。

研究方法

1.數據來源

本研究數據來源為2008-2015年天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(Tianjin urban employee basic medical insurance，UEBMI)參保人的30%抽樣數據庫。截至2015年，天津市約有522萬人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，占天津市常住人口總人數的33.7%，戶籍人口的50.8%[12]。數據庫包含患者的人口統計學信息(包括性別、年齡和工作狀態(tài))、診斷信息(包括出院診斷、門診診斷、門特診斷)、醫(yī)療資源使用(包括門診就診日期、入院或出院日期、住院天數、手術操作)和費用信息(包括藥品費、檢查費、治療費、手術費、床位費、醫(yī)用材料費以及其他等各項費用)等。

2.研究對象及研究時間

本研究擬納入2009年至2014年內被新診斷為2型糖尿病的患者?；颊叩募{入標準為：(1)2009年1月1日至2014年12月31日之間至少有一次糖尿病住院記錄(ICD-10編碼：E11)或一次糖尿病門診特殊病記錄或兩次糖尿病門診記錄的患者(將患者首次糖尿病診斷的日期定義為入組日)；(2)入組年齡≥18歲。排除標準：(1)2008年1月1日至2015年12月31日內有過1型糖尿病(ICD-10編碼：E10)或妊娠期糖尿病診斷(ICD-10編碼：O24)的患者；(2)入組日前12個月(基線期)未持續(xù)參保的患者；(3)排除基線期有過糖尿病診斷的患者?；颊唠S訪期從入組日開始，一直到患者發(fā)生死亡、斷?；驍祿旖刂?2015年12月31日)。

3.數據分析

本研究主要包括描述患者基線特征、估計患者慢性并發(fā)癥發(fā)病率以及次均費用三個部分?；颊呋€特征包括年齡、性別、查爾森合并癥指數(Charlson comorbidity index，CCI)和病史(高血壓、血脂異常、心血管疾病、腦血管疾病、外周血管疾病、足病、腎病、視網膜病變和神經病變)。

在探究慢性并發(fā)癥發(fā)病率及次均醫(yī)療費用時，研究納入包括心血管疾病、腦血管疾病、外周血管疾病、足病、腎病、視網膜病變和神經病變共7種并發(fā)癥，并重點關注心血管疾病、腦血管疾病、腎病的情況。其中，心血管疾病包括心絞痛、心肌梗死、慢性心衰和心律失常，腦血管疾病包括卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)，腎病包括糖尿病性腎病、慢性腎炎、腎病綜合癥和慢性腎衰。

本研究采用發(fā)病密度(新發(fā)慢性并發(fā)癥的人數/有新發(fā)風險的患者人年數之和)來描述各個慢性并發(fā)癥的新發(fā)速度。此外，本研究還利用所納入的新診斷T2DM患者2015年的就診記錄，測算以慢性并發(fā)癥為主要診斷的次均住院費用或次均門診費用，即因各個慢性并發(fā)癥住院或門診的單次費用。

本研究還針對7大類慢性并發(fā)癥的發(fā)病率進行了亞組分析，把患者按照性別分組后，進一步根據入組年齡進行分組(入組年齡<40歲的患者定義為早發(fā)患者，≥40歲的患者定義為晚發(fā)患者)[13-14]。設定P<0.05為差異有統計學意義。使用Stata13.1軟件進行數據分析。

結 果

1.研究對象的篩選及基線特征

在2009年至2014年天津市UEBMI 30%抽樣數據庫226萬人，篩選出滿足條件的2型糖尿病成年患者139511人，最終納入新診斷2型糖尿病患者114847人。納入患者的平均年齡56.9±12.4歲，50～59歲的患者占比最高(37.2%)，女性患者比例低于男性患者(45.5% vs.54.5%)?；颊呋€期CCI得分中位數為2.0，54.2%的患者合并高血壓，34.1%的患者合并血脂異常。少數患者在確診為糖尿病時就伴有并發(fā)癥，7大類并發(fā)癥中，比例最高的三個是腎病(9.0%)、心血管疾病(6.7%)和神經病變(6.3%)，最低的是足病(0.6%)。

2.慢性并發(fā)癥發(fā)病率

在7種慢性并發(fā)癥中，腎病的發(fā)病率最高，為316.6/1000人年，其次為神經病變(257.7/1000人年)、外周血管疾病(167.6/1000人年)、視網膜病變(153.6/1000人年)和心血管疾病(101.3/1000人年)，發(fā)病率均大于100/1000人年。發(fā)病率最低的是足病和腦血管疾病，分別為40.1/1000人年和32.9/1000人年，見表1。

表1 新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)病率

另外，研究還統計了新診斷2型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病、腦血管疾病以及腎病的情況，表1列出了三大類疾病中發(fā)病率較高或者既往文獻中重點關注的疾病類型。結果表明，心血管疾病中心絞痛發(fā)病率最高(50.0/1000人年)，其次是心律失常(39.3/1000人年)和慢性心衰(20.5/1000人年)，最低的是心肌梗死(2.3/1000人年)。腦血管疾病中中風和TIA的發(fā)病率都較低，分別為22.8/1000人年和11.4/1000人年。在腎病中，糖尿病腎病(175.7/1000人年)的發(fā)病率遠高于腎病綜合癥(108.5/1000人年)、慢性腎衰(71.8/1000人年)和慢性腎炎(19.8/1000人年)等其他腎病。

亞組分析部分，本研究根據患者性別分組后，又進一步根據入組年齡把患者分為早發(fā)患者(入組年齡<40歲)和晚發(fā)患者(入組年齡≥40歲)。由表2的結果可知，女性患者心血管疾病和視網膜疾病的發(fā)病率高于男性患者，腦血管疾病、外周血管疾病和腎病的發(fā)病率則是男性患者高于女性患者。不管是男性患者還是女性患者，早發(fā)患者各個慢性并發(fā)癥的發(fā)病率均低于晚發(fā)患者。

表2 新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥發(fā)病率的亞組分析

3.慢性并發(fā)癥的次均醫(yī)療費用

本研究對不同類型慢性并發(fā)癥的次均住院費用和次均門診費用進行了分析。7類慢性并發(fā)癥中，以足病為主要診斷的次均住院費用最高，為25825元，其次為外周血管疾病(20797元)和心血管疾病(19349元)。在心血管疾病、腦血管疾病與腎病中，次均住院費用在15000元以上的有心肌梗死(34345元)、心律失常(24499元)、慢性腎衰(19730元)和中風(17786元)(表3)。不同并發(fā)癥次均門診費用之間差異不大。7類慢性并發(fā)癥的次均門診費用集中在448元(腎病)至214元(心血管疾病)之間。在心血管、腦血管與腎病并發(fā)癥中，除慢性腎衰(623元)以外，其余并發(fā)癥集中在404元(糖尿病腎病)至182元(心律失常)之間。

表3 2015年新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥次均醫(yī)療費用及醫(yī)療資源使用(N=101039)

討 論

慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展一直以來都是嚴重威脅2型糖尿病患者生命質量、加重患者經濟負擔的重要原因。本研究發(fā)現部分新診斷2型糖尿病患者在初診時已患有并發(fā)癥，這與已發(fā)表研究的結果相符。著名的英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)早在1998年就已指出，新診斷2型糖尿病患者中有不少患者罹患并發(fā)癥[15]。近年來，國內外研究結果也進一步證實了這一事實[16-19]。

本研究統計了糖尿病所有慢性并發(fā)癥，以及心血管、腦血管疾病和腎病中的一些具體疾病的發(fā)病率，所納入疾病相對較全面。國內相關研究十分有限，而國外研究多僅關注心血管疾病、腦血管疾病和足病。與近年來的國外研究相比，本研究結果相對較高(心血管疾病：101.3/1000人年 vs.18.8/1000人年～24.1/1000人年；腦血管疾?。?2.9/1000人年 vs.11.3/1000人年～18.9/1000人年；足?。?0.1/1000人年vs.11.3/1000人年～43.0/1000人年)[20-23]，這與各項研究人群特征、研究時長和并發(fā)癥的識別方法不同有關。同時，也反映了目前中國糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況和診療現狀的嚴峻性。目前國內外研究均缺少相關亞組分析的結果，本研究將為制定不同性別的早發(fā)、晚發(fā)患者個性化防治策略提供更多的數據支持。

本研究發(fā)現糖尿病足、外周血管疾病、心血管疾病、腦血管疾病和腎病的費用較高(達到了15000元以上)，特別是心血管疾病中的心肌梗死(高達34345元)，與國內既往研究結果一致[24-26]。心血管疾病、腦血管疾病和腎病下的具體疾病次均費用也較高。目前缺少次均門診費用方面的相關研究，僅有一篇基于國內4家三甲醫(yī)院的研究估計了慢性并發(fā)癥的次均門診費用[27]。該研究結果顯示，腎病的次均門診費用最高，特別是腎病中的慢性腎衰遠高于其他并發(fā)癥，這與本研究的結果一致。此外，該研究的次均門診費用普遍高于本研究，這可能是與該研究僅納入三甲醫(yī)院的患者以及患者疾病嚴重程度更高有關。

整體來看，中國糖尿病慢性并發(fā)癥的控制與治療的形勢不容樂觀。本研究從衛(wèi)生經濟學的視角出發(fā)，研究結果可以提高決策者、醫(yī)生和患者對糖尿病并發(fā)癥的重視程度，同時為未來有針對性地制定更優(yōu)的疾病防治與管理策略，達到降低并發(fā)癥發(fā)生、控制糖尿病醫(yī)療費用的目標提供數據支持。當然，本研究也存在一些局限性。首先，由于數據庫局限性，本研究僅能識別出“新診斷2型糖尿病患者”，而無法識別出真正的新發(fā)患者。第二，研究僅能測算直接醫(yī)療費用，不能估計非直接醫(yī)療費用，無法更全面地認識對患者的經濟負擔。第三，本研究的樣本為天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，代表性受到一定限制。最后，由于缺少糖尿病病程、血糖等關鍵變量的數據，本研究僅定量描述了糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)病率，未探究新發(fā)并發(fā)癥的風險因素。