中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系(410078)

王哲輝 楊土保△

【提 要】 目的 探討糖尿病及高血壓在獨(dú)立與聯(lián)合模式下，其并發(fā)冠心病和/或腦卒中兩種心腦血管并發(fā)癥的患病風(fēng)險(xiǎn)差異。方法 采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法抽取長(zhǎng)沙市19812名18歲及以上社區(qū)居民作為調(diào)查對(duì)象。以無(wú)糖尿病無(wú)高血壓人群為對(duì)照，采用多組率比較的χ2檢驗(yàn)及多因素logistic回歸模型比較糖尿病及高血壓在兩種模式下兩種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)差異。結(jié)果 (1)在獨(dú)立模式下，糖尿病(OR冠心病=2.6，95%CI：1.8～3.8、OR腦卒中=5.3，95%CI：1.7～16.7、OR冠心病+腦卒中=2.1，95%CI：0.6～7.2)與高血壓(OR冠心病=4.0，95%CI：3.4～4.8、OR腦卒中=8.2，95%CI：4.9～16.2、OR冠心病+腦卒中=4.3，95%CI：2.4～7.4)均能增加心腦血管病癥風(fēng)險(xiǎn)，且高血壓的心腦血管并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)>糖尿病的心腦血管并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，二者并發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)>并發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)；(2)在聯(lián)合模式下，其心腦血管并發(fā)癥患病風(fēng)險(xiǎn)增加更大(OR冠心病=7.3，95%CI：5.5～9.5、OR腦卒中=8.2，95%CI：3.1～21.4、OR腦卒中+冠心病=6.2，95%CI：3.0～12.8)，且二者聯(lián)合主要增加的是冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論 糖尿病及高血壓在獨(dú)立與聯(lián)合時(shí)其心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)存在差異，糖尿病合并高血壓患者尤其應(yīng)該注意預(yù)防冠心病發(fā)生。

腦卒中和冠心病是糖尿病和高血壓的兩大主要心腦血管并發(fā)癥，也是我國(guó)居民的最主要死因[1]，占死因構(gòu)成的40%以上[2]，嚴(yán)重威脅居民生命健康和財(cái)產(chǎn)安全。我國(guó)腦卒中的年發(fā)生率為250/10萬(wàn)，冠心病事件的年發(fā)生率為50/10萬(wàn)[2]。冠心病是主要的心血管疾病，腦卒中是主要的腦血管疾病，兩者的發(fā)生和發(fā)展有著極大相似和關(guān)聯(lián)[3]。一項(xiàng)小樣本的老年患者回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，32%的冠心病患者合并缺血性腦卒中，56%的缺血性腦卒中合并冠心病[4]。腦卒中和冠心病有著共同的危險(xiǎn)因素，高血壓和糖尿病就是其中兩大獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。最近在日本和西方國(guó)家的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大約50%的糖尿病患者患有高血壓，約20%的高血壓患者患有糖尿病，患有高血壓或糖尿病的人共患這兩種疾病的風(fēng)險(xiǎn)比患單一疾病高1.5到2.0倍[7]。雖然已有研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并糖尿病會(huì)增加心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于其復(fù)雜并發(fā)機(jī)制尚不清楚。本研究通過(guò)探討糖尿病與高血壓在獨(dú)立和聯(lián)合兩種模式下，并發(fā)冠心病和/或腦卒中兩種心腦血管并發(fā)癥的作用差異，為這兩者的心腦血管并發(fā)機(jī)制研究提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究。按照冠心病患病率(10.2%)[2]和缺血性腦卒中合并率(32%)[4]估算冠心病合并腦卒中患病率為3%，根據(jù)：

其中p為預(yù)期現(xiàn)患率，q=1-p，zα/2為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布界值，α為顯著性水平，d為容許誤差。按α=0.05，zα/2=1.96，p=0.03，q=1-p=0.97，d=0.1×p=0.003，得到最小樣本量N=12420，根據(jù)整群抽樣的特點(diǎn)再增加50%的樣本量。采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法抽取2012年長(zhǎng)沙市開(kāi)福區(qū)、芙蓉區(qū)、天心區(qū)、瀏陽(yáng)市、寧鄉(xiāng)縣共5個(gè)地區(qū)的18歲及以上社區(qū)居民作為調(diào)查對(duì)象。(1)從每個(gè)調(diào)查地區(qū)的東、西、南、北、中地理方位各抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共計(jì)10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；(2)在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取2個(gè)村，共20個(gè)村；(3)在每個(gè)村分別抽取200戶居民進(jìn)行入戶調(diào)查，每戶調(diào)查1人。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別年齡信息完整，年齡≥18歲；常住居民，即在本地居住連續(xù)6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：非本地常住居民；年齡不符合要求或年齡性別信息不完善。最終納入19812名研究對(duì)象。

2.調(diào)查方法

經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查隊(duì)入戶進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的患病情況、人口學(xué)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)以及常見(jiàn)慢性病危險(xiǎn)因素。

3.統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)統(tǒng)一編號(hào)核對(duì)，采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)及構(gòu)成比描述不同人群的患病情況，采用多組率比較的χ2檢驗(yàn)比較無(wú)糖尿病無(wú)高血壓人群、單純糖尿病人群、單純高血壓人群以及糖尿病高合并血壓人群的腦卒中和/或冠心病的患病率差異，采用logistic回歸分析調(diào)整其他混雜因素后，探討糖尿病與高血壓在獨(dú)立和聯(lián)合模式下對(duì)冠心病和/或腦卒中患病的作用差異，P≤0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.人群基本情況與疾病患病狀況

共計(jì)19812人。男性8436人，女性11376人，平均年齡為(53±15.2)歲。冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓的人群患病率依次為7.3%、1.3%、6.4%、21.0%。此外，冠心病合并腦卒中的人群患病率為0.5%，糖尿病合并高血壓的人群患病率為3.5%，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象疾病患病情況(n=19812)

2.腦卒中和/或冠心病患者基本特征

單純冠心病患者1090人，單純腦卒中患者131人，冠心病+腦卒中患者85人。相比正常組，冠心病患者的性別、年齡、居住地，是否肥胖、吸煙、飲酒、最近一周運(yùn)動(dòng)、食用油攝入情況構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；腦卒中患者的特征為性別、年齡、居住地、吸煙、最近一周運(yùn)動(dòng)、食用油攝入情況構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；腦卒中+冠心病患者的年齡、居住地、肥胖、吸煙、飲酒、最近一周運(yùn)動(dòng)、食用油攝入情況構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表2 腦卒中和/或冠心病患者的基本特征構(gòu)成

3.四類人群的心腦血管疾病患病情況

根據(jù)糖尿病和高血壓的患病情況不同，可將調(diào)查對(duì)象分為四類：(1)無(wú)糖尿病無(wú)高血壓人群；(2)患糖尿病不患高血壓的單純糖尿病人群；(3)患高血壓不患糖尿病的單純高血壓人群；(4)同時(shí)患有糖尿病和高血壓的糖尿病+高血壓人群。無(wú)糖尿病無(wú)高血壓人群、單純糖尿病人群、單純高血壓人群、糖尿病+高血壓人群的冠心病患病率依次為3.0%、9.9%、16.9%、26.5%，四類人群的冠心病患病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。無(wú)糖尿病無(wú)高血壓人群、單純糖尿病人群、單純高血壓人群、糖尿病+高血壓人群的腦卒中患病率依次為0.3%、1.6%、2.3%、2.5%，四類人群的腦卒中患病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。無(wú)糖尿病無(wú)高血壓人群、單純糖尿病人群、單純高血壓人群、糖尿病+高血壓人群的腦卒中+冠心病患病率依次為0.2%、0.8%、1.4%、2.7%，四類人群的腦卒中+冠心病患病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 四類人群的腦卒中和/或冠心病患病率差異

4.心腦血管患病的多因素logistic回歸分析

利用多因素logistic回歸模型對(duì)單因素分析有意義的變量進(jìn)行調(diào)整，以腦卒中和/或冠心病的患病情況作為因變量，糖尿病和/或高血壓的患病情況作為自變量，其中既無(wú)糖尿病無(wú)高血壓人群作為對(duì)照組，分別觀察單純糖尿病、單純高血壓、糖尿病+高血壓的的腦卒中和/或冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)。

模型1調(diào)整了男性、年齡>60歲、居住在城市、肥胖、吸煙、飲酒、最近一周運(yùn)動(dòng)、減少食用油攝入8個(gè)變量，得到糖尿病的冠心病患病OR為2.6、腦卒中患病OR為5.3、腦卒中+冠心病患病OR為2.1。

模型2調(diào)整了男性、年齡>60歲、居住在城市、吸煙、最近一周運(yùn)動(dòng)、減少食用油攝入6個(gè)變量，得到高血壓的冠心病患病OR為4.0、腦卒中患病OR為8.2、腦卒中+冠心病患病OR為4.3。

模型3調(diào)整了年齡>60歲、居住在城市、肥胖、吸煙、飲酒、最近一周運(yùn)動(dòng)、減少食用油攝入7個(gè)變量，得到糖尿病+高血壓的冠心病患病OR為7.3、腦卒中患病OR為8.2、腦卒中+冠心病患病OR為6.2。

表4 腦卒中和/或冠心病多因素logistic回歸分析結(jié)果

討 論

1.心腦血管并發(fā)癥的患病狀況分析

本研究得到糖尿病及高血壓患者的腦卒中和冠心病的患病率介于以往研究之間[8-12]，共患病率為0.5%，此前國(guó)外老年人小樣本調(diào)查(1802人)顯示腦卒中合并冠心病患病率為11.5%[4]，此外未見(jiàn)其他研究報(bào)道。

2.獨(dú)立模式下的心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

獨(dú)立模式下兩種心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與之前文獻(xiàn)[13]研究結(jié)果一致。目前認(rèn)為糖尿病并發(fā)心腦血管病的機(jī)制包括胰島素抵抗和高血糖介導(dǎo)的內(nèi)皮功能受損、炎癥發(fā)生和纖溶抑制等[14]，高血壓并發(fā)心腦血管病的機(jī)制主要是長(zhǎng)期高壓狀態(tài)下的血管粥樣硬化[15]。研究發(fā)現(xiàn)高血壓的并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)>糖尿病的并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)meta研究[16]同樣顯示，在10個(gè)心腦血管疾病危險(xiǎn)因素中高血壓排第一，糖尿病居第六。此外，研究新發(fā)現(xiàn)糖尿病及高血壓并發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)>并發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，前者幾乎是后者的兩倍，推測(cè)與H型高血壓的高卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

3.聯(lián)合模式下的心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

糖尿病合并高血壓時(shí)心腦血管疾病患病的患病風(fēng)險(xiǎn)高于獨(dú)立時(shí)患病風(fēng)險(xiǎn)，由于心腦血管病是多重危險(xiǎn)因素相關(guān)性疾病[17]，所以糖尿病合并高血壓時(shí)心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比兩者單獨(dú)存在時(shí)大。目前在糖尿病合并高血壓的心腦血管疾病發(fā)病機(jī)制研究中最常見(jiàn)的學(xué)說(shuō)是“內(nèi)皮損傷反應(yīng)”假說(shuō)[18]：內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷與功能紊亂導(dǎo)致的病理狀態(tài)認(rèn)為是誘發(fā)許多心腦血管疾病的共同環(huán)節(jié)。糖尿病人的代謝紊亂，機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，血管內(nèi)皮功能損傷，易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)血管順應(yīng)性降低，血管張力改變導(dǎo)致高血壓產(chǎn)生，后者可通過(guò)壓力刺激削弱內(nèi)皮保護(hù)性機(jī)制，加重內(nèi)皮功能高損傷性，引起心腦血管疾病。

此外，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)糖尿病及高血壓兩者聯(lián)合存在時(shí)，兩種心腦血管的患病風(fēng)險(xiǎn)差異明顯縮小，雖然仍有腦卒中并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)>冠心病并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)了明顯的增加，而腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)卻幾乎與高血壓?jiǎn)为?dú)狀態(tài)下相等，這提示合并以后主要增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。

4.研究的優(yōu)勢(shì)與不足

本研究一并探討了兩種模式下心腦血管疾病共患的患病風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)楣谛牟『湍X卒中分別是發(fā)生在心臟和腦的血管疾病，本身具有很大相似性和關(guān)聯(lián)性[4]。腦卒中合并冠心病通常是患者在已患有其中一種疾病的基礎(chǔ)上的疾病進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合模式下不僅會(huì)增加任一心腦血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加二者共患的風(fēng)險(xiǎn)。合并患者的治療難度和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[3]，因此防治人群糖尿病和高血壓的發(fā)生及進(jìn)展，對(duì)于預(yù)防心腦血管合并癥的發(fā)生及進(jìn)展具有重要意義。但是本研究尚存在以下不足：研究性質(zhì)是橫斷面研究，利用患病率計(jì)算所得疾病風(fēng)險(xiǎn)僅能說(shuō)明兩者存在關(guān)聯(lián)而不能論證因果；疾病患病信息由調(diào)查者自我報(bào)告，可能存在一定回憶偏倚。