牛敏，楊西超，米娜瓦爾·卡爾曼，王文濤，李英

（1.西安市紅會醫(yī)院 風(fēng)濕免疫內(nèi)分泌科，陜西 西安710054；2.西安市紅會醫(yī)院 脊柱退變與腫瘤科，陜西 西安710054；3.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，陜西 西安710100）

膝骨關(guān)節(jié)炎主要是因膝關(guān)節(jié)局部炎癥、損傷或者慢性勞損導(dǎo)致活動障礙和軟骨變性的一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，好發(fā)于中老年人，嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量[1-2]。膝骨關(guān)節(jié)炎的具體發(fā)病機制尚未明確，認為細胞炎癥因子在其發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用[3-4]。細胞炎癥因子過度表達會引起骨基質(zhì)降解酶大量釋放，從而導(dǎo)致軟骨組織損傷。細胞因子和Toll 樣受體4（toll-like receptor 4,TLR4）/核因子κB（nuclear factor-κB, NF-κB）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路可介導(dǎo)細胞炎癥因子的表達，作為一種天然免疫模式識別，在多種免疫性疾病發(fā)展中具有重要作用[5]。目前，針對膝骨關(guān)節(jié)炎治療的關(guān)鍵在于減輕疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及控制病程進展，腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是最主要的一種治療手段[6]。雙醋瑞因是一種蒽醌類化合物，近年來研究發(fā)現(xiàn)其治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效良好[7]。目前臨床上缺乏腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎的報道。本文研究通過探討雙醋瑞因聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效及其對細胞因子和TLR4/NF-κB 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的影響，為臨床治療及其相關(guān)作用機制的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2019年5月在西安市紅會醫(yī)院和西京醫(yī)院就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者100 例，隨機分為觀察組和對照組，每組50 例。患者符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)屈曲活動時有彈響聲或骨擦音；②膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，可伴腫脹；③X 射線檢查提示關(guān)節(jié)間隙狹窄，有明顯骨贅，且存在軟骨下骨質(zhì)硬化表現(xiàn)。觀察組男性19 例，女性31 例；年齡43～78 歲，平均（62.13±5.64）歲；病程8～79 個月，平均（37.82±6.59）個月；左膝21 例，右膝29 例。對照組男性20 例，女性30 例；年齡42～76 歲，平均（61.72±6.98）歲；病程6～82 個月，平均（38.54±8.34）個月；左膝22 例，右膝28 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①行Kellgren-Lawrence 膝關(guān)節(jié)X 射線檢查分級標(biāo)準(zhǔn)，且符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單膝發(fā)病，Outerbridge分級0或1級；③近3個月未接受其他治療；④獲得知情同意，自愿參與研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或急性損傷者；②合并糖尿病、惡性腫瘤者；③重要臟器嚴(yán)重異常者；④精神疾病者；⑤伴痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他骨關(guān)節(jié)疾病者；⑥過敏體質(zhì)者。

1.3 方法

對照組：常規(guī)消毒，鋪巾，由膝關(guān)節(jié)外側(cè)膝眼處穿刺至關(guān)節(jié)腔，一次性注射20 mg 玻璃酸鈉（若有積液先將積液抽出再注射），注射完成后采用無菌紗布加壓包扎，再緩慢活動膝關(guān)節(jié)3～5 次，1 次/周。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上口服雙醋瑞因膠囊50 mg/次，2 次/d。兩組療程均為5 周。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

①顯效：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等明顯改善，且患者膝關(guān)節(jié)功能活動基本恢復(fù)正常；②有效：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等改善，且患者膝關(guān)節(jié)功能活動改善；③無效：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等無改善，且患者膝關(guān)節(jié)功能活動無改善?？傆行?顯效+有效。

1.5 指標(biāo)評價

1.5.1 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分分別于治療前與治療5 周末采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分評價患者膝關(guān)節(jié)功能，包含8 個方面：蹲起、上下樓梯、疼痛、穩(wěn)定性、絞索、跛行、支撐，每項滿分100 分，評分越高患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.2 視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）分別于治療前與治療5 周末采用VAS 評分評價疼痛，評分0～10 分，0 分為無痛，10 分為最劇烈疼痛，評分越高患者疼痛越嚴(yán)重。

1.5.3 細胞因子測定分別于治療前與治療5 周末采集外周靜脈血6 ml，2 000 r/min 離心10 min，半徑15 cm，取上清液血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-1β（Interleukin-1β,IL-1β）、IL-6和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）水平。

1.5.4 TLR4 和NF-κB 蛋白分別于治療前與治療5 周末取患者關(guān)節(jié)滑膜組織，測定總蛋白。制備濃縮膠與分離膠，上樣，電泳，轉(zhuǎn)膜，采用5%脫脂奶粉封閉，加入稀釋后TLR4 和NF-κB 抗體（內(nèi)參為GAPDH），置于4℃孵育過夜，洗滌條帶，加入二抗，放置于室溫條件下孵育4 h，洗滌，顯影。采用Image J 圖像軟件分析條帶灰度值，計算蛋白相對表達量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.768，P=0.381）。見表1。

表1 兩組療效比較 [n=50，例（%）]

2.2 兩組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分和VAS評分變化

兩組患者治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分和VAS 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分和VAS評分的差值比較 （n=50，x±s）

2.3 兩組患者細胞因子變化

兩組患者治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后細胞因子的差值比較（n=50，x±s）

2.4 兩組患者TLR4 和NF-κB 蛋白相對表達量變化

兩組患者治療前后關(guān)節(jié)滑膜中TLR4 和NF-κB蛋白相對表達量的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后TLR4和NF-κB蛋白相對表達量的差值比較 （n=50，±s）

表4 兩組患者治療前后TLR4和NF-κB蛋白相對表達量的差值比較 （n=50，±s）

組別TLR4蛋白NF-κB蛋白觀察組對照組t 值P 值0.92±0.14 0.51±0.09 17.419 0.000 1.05±0.12 0.53±0.10 23.539 0.000

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎作為最常見的一種骨性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)多為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、紅腫、功能障礙、彈響及關(guān)節(jié)腔積液，且存在持續(xù)疼痛[9-11]。膝骨關(guān)節(jié)炎若不采取及時有效的治療，會造成關(guān)節(jié)畸形，甚至可能出現(xiàn)殘疾，嚴(yán)重影響患者日常生活[12-16]。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主流方法，其以軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液作為重要成分，具有潤滑作用，能夠有效降低摩擦，并降低應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的作用[14-15]。同時，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉還可抑制疼痛介質(zhì)釋放，從而減緩疼痛，促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[16]。雙醋瑞因是常用的一種骨性關(guān)節(jié)炎治療口服藥物，其活性代謝產(chǎn)物主要為大黃酸，具有退熱、止痛、抗炎的作用[17]。雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎作用機制可能包括以下方面：①雙醋瑞因可通過抑制膝骨關(guān)節(jié)炎炎癥細胞的增殖，控制炎癥反應(yīng)，且可抑制和延緩軟骨細胞變性、壞死及減少軟骨膠原蛋白細胞的丟失；②雙醋瑞因可促進軟骨修復(fù)的轉(zhuǎn)化生長因子-β 的生成和軟骨基質(zhì)物形成，重塑關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而延緩骨關(guān)節(jié)炎疾病進程[18]。葉仿廷等學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)，雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎可減輕疼痛，改善骨關(guān)節(jié)炎病情，療效良好，無明顯不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，觀察組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分和VAS 評分的差值高于對照組，提示雙醋瑞因聯(lián)合玻璃酸鈉治療可改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能，且可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。

炎癥因子與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[19]。IL-1β 對軟骨細胞功能和結(jié)構(gòu)具有一定影響，且能夠促進軟骨細胞凋亡，同時還可使軟骨基質(zhì)代謝與合成失衡，從而引起滑膜出現(xiàn)炎癥病變，破壞關(guān)節(jié)軟骨[20]。IL-6 具有細胞因子功能，是一種重要的炎癥反應(yīng)遞質(zhì)，在炎癥反應(yīng)中可誘導(dǎo)急性反應(yīng)蛋白生成，對多種細胞具有促炎作用[21]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 的差值高于對照組，提示雙醋瑞因聯(lián)合玻璃酸鈉可通過降低細胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α 水平而減輕炎癥反應(yīng)。

TLR4/NF-κB 信號通路作為天然免疫模式識別，參與了關(guān)節(jié)炎炎癥反應(yīng)[22-23]。TLR4 可識別包括脂多糖在內(nèi)的多種配體，與相應(yīng)配體結(jié)合后，可招募下游信號分子觸發(fā)一系列的信號級聯(lián)反應(yīng)，而活化NF-κB，促進炎癥因子表達的激活，以及炎癥因子的產(chǎn)生和釋放[24-25]。由此可見，抑制TLR4/NF-κB 信號通路能夠降低炎癥因子釋放，從而緩解膝骨關(guān)節(jié)炎病理改變。本研究結(jié)果表明，觀察組治療前后關(guān)節(jié)滑膜中TLR4 和NF-κB 蛋白相對表達量的差值高于對照組，提示雙醋瑞因聯(lián)合玻璃酸鈉可下調(diào)TLR4/NF-κB 信號通路表達，但其具體作用機制尚不十分明確，還需后續(xù)增加樣本量、延長觀察時間，深入探討雙醋瑞因?qū)LR4/NF-κB 信號通路的具體作用機制。

綜上所述，雙醋瑞因聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者效果良好，其作用機制可能與降低細胞 因 子IL-1β、IL-6、TNF-α 水平，以及下調(diào)TLR4/NF-κB 表達有關(guān)。