石鵬松，喬慶

（1.紹興市上虞中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，浙江 紹興312300；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州310016）

膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的主要方法，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，成為膽囊疾病的主流治療方式。老年患者由于年齡大、免疫功能低，各組織器官功能下降，麻醉難度增加，如果麻醉深度掌握不當(dāng)，容易引起嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）的發(fā)生，對患者身體健康造成不良影響[1-2]。麻醉深度的檢測和判斷是麻醉工作的重中之重，既往麻醉醫(yī)師常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷麻醉深度，主觀影響比較大。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，麻醉監(jiān)護(hù)水平也越來越高，腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀應(yīng)運(yùn)而生，其可通過調(diào)控麻醉深度，避免麻醉過量或麻醉不足，減少并發(fā)癥[3]。腦電雙頻指數(shù)在麻醉深度監(jiān)測中的價(jià)值已被證實(shí)，但相應(yīng)意識指數(shù)（index of consciousness,IoC）在麻醉深度監(jiān)測中的作用尚不清楚。本研究采用腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者IoC 值，觀察其在麻醉中的應(yīng)用效果和對患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2019年12月在紹興市上虞中醫(yī)醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者160 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組80 例。對照組男性48例，女性32例；年齡（67.53±4.62）歲；體重（62.47±4.16）kg；膽囊結(jié)石26 例，慢性膽囊炎21例，急性膽囊炎18例，膽囊息肉15例；ASA Ⅰ級57 例，Ⅱ級23 例。觀察組男性45 例，女性35 例；年齡（67.46±4.37）歲；體重（62.25±4.32）kg；膽囊結(jié)石28 例，慢性膽囊炎20 例，急性膽囊炎19 例，膽囊息肉13 例；ASA Ⅰ級56 例，Ⅱ級24 例。兩組年齡、性別、體重、疾病種類、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批后進(jìn)行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)患者均行腹腔鏡腹腔鏡膽囊切除術(shù)，年齡＞60 歲，意識清醒，ASA≤Ⅱ級，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)腹腔手術(shù)史，麻醉禁忌證，心、肝、腎功能不全者，凝血功能障礙，肺功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，依從性差，術(shù)前認(rèn)知功能異常，藥物濫用史。

1.3 主要儀器及試劑

B650 多功能監(jiān)護(hù)儀（上海通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)貿(mào)易發(fā)展有限公司），Angel-6000 型腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀（南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司）。丙泊酚（西安力邦制藥公司，規(guī)格：20 ml∶0.2 g，批號：201911232），順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 ml/瓶，批號：200129ak），舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：50 μg∶1 ml，批號：91A10371），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mg，批號：H20030197），白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）和S-100β 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒（美國Sigma公司）。

1.3 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道，采用B650 多功能監(jiān)護(hù)儀檢測患者指脈搏氧飽和度、心電圖、血壓、心率（heart rate,HR）。麻醉方法：兩組患者給予丙泊酚、順阿曲庫銨、舒芬太尼、瑞芬太尼維持術(shù)中麻醉深度。對照組根據(jù)患者生命體征和麻醉師臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持。靜脈泵注丙泊酚，丙泊酚劑量根據(jù)患者生命體征和麻醉師經(jīng)驗(yàn)決定，隨后依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.05 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，待肌肉完全松弛后進(jìn)行氣管插管后機(jī)械通氣（Vt 8～10 ml/kg，RR 12～15次/min，I∶E1：2）氧流量 2 L/min，控制 PETCO233～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)泵注丙泊酚[開始以4 mg/（kg·h）泵注]、瑞芬太尼0.3～1.0 μg/（kg·min），隨后根據(jù)患者生命體征和麻醉師經(jīng)驗(yàn)調(diào)整。術(shù)中觀察呼氣末二氧化碳曲線，患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間斷追加順阿曲庫銨5 mg 維持肌肉松弛。若出現(xiàn)心率＜50 次/min 則靜脈注射阿托品0.5 mg，若出現(xiàn)低血壓則靜脈注射麻黃素5～10 mg。手術(shù)縫合皮膚時(shí)停止輸入丙泊酚和瑞芬太尼，并靜脈注射舒芬太尼5 μg 鎮(zhèn)痛。觀察組患者采用Angel-6000 型腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀檢測麻醉深度，通過IoC 值調(diào)整丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持劑量，維持IoC 值在40～60；順阿曲庫銨和舒芬太尼的用法用量同對照組。手術(shù)結(jié)束患者自主呼吸恢復(fù)，吸痰，對患者進(jìn)行Steward評分，術(shù)畢10 min 內(nèi)Steward 評分≥4 分，可拔除氣管導(dǎo)管；若Steward 評分＜4 分，則送恢復(fù)室，待Steward 評分≥4 分時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。拔除氣管導(dǎo)管后觀察30 min，無明顯異常者則送回病房。如果復(fù)蘇時(shí)間到1 h，則予以新斯的明、阿托品各1 支一起靜脈推注拮抗骨骼肌松弛，加速肌力恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、麻醉藥品用量。

記錄麻醉前（T0）、插管后（T1）、手術(shù)10 min（T2）、術(shù)畢（T3）、拔管前（T4）、拔管后（T5）時(shí)IoC 值。

采用譫妄評定量表（CAM）評估術(shù)前（術(shù)前1 d）和術(shù)后（術(shù)后24 h）患者譫妄情況，CAM≤19分為無POD，CAM在20～22分為疑似POD，CAM＞22分為發(fā)生POD[4]。

采集術(shù)前（術(shù)前1 d）和術(shù)后（術(shù)后24 h）外周靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清白細(xì)胞介素-6 （Interleukin-6, IL-6） 和S-100β 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間和清醒時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組拔管時(shí)間和清醒時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組短于對照組。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間和清醒時(shí)間比較（n=80，min，±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間和清醒時(shí)間比較（n=80，min，±s）

組別手術(shù)時(shí)間拔管時(shí)間清醒時(shí)間對照組觀察組t值P值68.28±21.02 66.78±19.76 0.465 0.643 11.57±4.12 8.02±3.67 5.755 0.000 9.73±2.02 4.81±1.86 16.026 0.000

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)變化

兩組T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、HR 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR有差異（F=2.299 和5.928，P=0.048 和0.000）；②觀察組與對照組MAP、HR 有差異（F=5.613 和5.546，P=0.019和0.020）；③兩組MAP、HR變化趨勢無差異（F=0.398和0.976，P=0.849和0.431）。見表2、3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較 （n=80，mmHg，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較 （n=80，mmHg，±s）

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組觀察組98.46±12.35 99.21±13.04 96.34±11.72 98.35±12.42 95.68±13.51 96.84±14.05 93.43±15.46 96.14±16.02 95.78±15.84 97.31±15.94 97.88±15.82 98.02±14.95

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)IoC值變化

兩 組T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的IoC值比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)IoC值有差異（F=4757.908，P=0.000）；②觀察組與對照組IoC值有差異（F=1002.711，P=0.000），觀察組高于對照組；③兩組IoC 值變化趨勢有差異（F=79.962，P=0.000），觀察組波動較小，相對較穩(wěn)定。見表4。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR比較 （n=80，次/min，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR比較 （n=80，次/min，±s）

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組觀察組77.51±13.24 77.38±13.52 84.35±14.67 81.79±14.56 83.13±15.02 80.03±14.58 82.97±14.82 81.13±15.32 80.24±15.13 79.76±14.65 78.03±14.51 77.84±14.16

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)IoC值比較 （n=80，±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)IoC值比較 （n=80，±s）

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組觀察組97.12±1.75 97.08±1.69 42.19±3.73 54.26±3.81 46.03±5.02 55.38±5.13 48.49±5.24 57.14±5.17 72.64±5.46 88.75±5.58 95.11±2.02 96.24±2.15

2.4 兩組麻醉藥用量比較

兩組順阿曲庫銨、瑞芬太尼、阿片類藥物用量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組丙泊酚用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組丙泊酚用量少于對照組。見表5。

表5 兩組麻醉藥用量比較 （n=80，±s）

表5 兩組麻醉藥用量比較 （n=80，±s）

組別丙泊酚/mg 順阿曲庫銨/mg 舒芬太尼/μg 阿片類/μg對照組觀察組t 值P 值497.26±83.24 284.37±76.58 16.835 0.000 77.35±12.03 76.94±11.37 0.222 0.825 672.34±132.06 677.28±136.49 0.233 0.816 43.24±4.67 42.58±4.81 0.881 0.380

2.5 兩組術(shù)后24 h POD發(fā)生率比較

對照組和觀察組術(shù)后24 h POD 發(fā)生率分別為25%（20/80）和10%（8/80），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于觀察組。

2.6 兩組手術(shù)前后CAM 評分及血清IL-6、S100β水平的差值比較

兩組手術(shù)前后CAM 評分和血清IL-6、S100β 水平的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組均低于對照組。見表6。

表6 兩組手術(shù)前后CAM評分及血清IL-6、S100β水平的差值比較 （n=80，±s）

表6 兩組手術(shù)前后CAM評分及血清IL-6、S100β水平的差值比較 （n=80，±s）

組別CAM評分IL-6/（pg/ml）S100β/（pg/ml）對照組觀察組t 值P 值10.11±1.23 8.15±1.14 10.453 0.000 43.20±3.27 32.03±3.41 21.147 0.000 141.20±18.16 88.52±17.42 18.724 0.000

3 討論

腹腔鏡手術(shù)為一種微創(chuàng)手術(shù)，近年來發(fā)展迅速，其避免開腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，成為多種疾病的首選手術(shù)方式[5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎等膽囊疾病中均具有較好的手術(shù)效果[6-7]。麻醉作為手術(shù)必不可少的重要環(huán)節(jié)，在手術(shù)中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[8]。腹腔鏡手術(shù)麻醉深度不夠可導(dǎo)致患者意識抑制不完全，可能出現(xiàn)心理或精神障礙疾病，給患者帶來極大痛苦[9-10]；麻醉過量可損傷患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成神經(jīng)功能異?；蛏窠?jīng)功能喪失[11-12]。由此可見，手術(shù)過程中合適的麻醉深度不僅決定手術(shù)能否順利進(jìn)行，而且對保障患者術(shù)后健康也具有重要作用。

腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀可檢測麻醉過程中腦電圖，并將腦電圖分離后計(jì)算腦電圖能量，通過計(jì)算能量高頻、低頻轉(zhuǎn)化差異得到α 和β 比率，計(jì)算每個(gè)周期瞬間抑制爆發(fā)總量，量化靜止期和平緩期的麻醉深度水平，從而計(jì)算出麻醉深度指數(shù)。IoC 值采用0～100 分表示患者意識模糊程度，IoC值在40～60 分為最合適的麻醉程度[13]。本研究結(jié)果表明，觀察組拔管時(shí)間和清醒時(shí)間短于對照組，T1～T5時(shí)IoC 值均高于對照組，觀察組丙泊酚用量少于對照組。表明腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀可為麻醉師提供實(shí)時(shí)、客觀的IoC 值，根據(jù)IoC 值調(diào)整麻醉深度可滿足手術(shù)需求的麻醉程度，達(dá)到盡早蘇醒、拔管的目的；通過IoC 值也可有效控制麻醉藥品用量，避免麻醉藥品的過量。腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀IoC 值為麻醉深度客觀指標(biāo)，不僅可反饋指導(dǎo)麻醉師用藥、提高麻醉效果，而且可縮短患者蘇醒和拔管時(shí)間。

術(shù)后0～7 d 的認(rèn)知功能障礙稱為POD，POD 是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[14]，主要表現(xiàn)為手術(shù)后記憶力受損、精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變，認(rèn)知能力和自理能力下降等[15-16]。術(shù)后POD 與手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)中失血量、麻醉深度、年齡等關(guān)系密切[17]，高齡是公認(rèn)的POD 危險(xiǎn)因素，老年患者術(shù)后POD發(fā)生率較高[18-19]。麻醉深度也是影響POD 的主要因素，研究發(fā)現(xiàn)麻醉過深或過淺都將增加患者術(shù)后發(fā)生POD 的風(fēng)險(xiǎn)。吳平蕾[20]研究發(fā)現(xiàn)，腦電雙頻指數(shù)控制在40～59 的患者術(shù)后POD 發(fā)生率低于腦電雙頻指數(shù)控制在60～79 的患者，表明麻醉過淺可增加術(shù)后POD 的發(fā)生。周奇韜等[21]研究發(fā)現(xiàn)，腦電雙頻指數(shù)維持在50～59 的患者術(shù)后POD 發(fā)生率低于腦電雙頻指數(shù)維持在30～49 的患者，表明麻醉過深可增加術(shù)后POD 的發(fā)生。由此可見，麻醉深度過深或過淺都將增加術(shù)后POD 的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后24 h POD 發(fā)生率低于對照組。通過腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀IoC 值可將麻醉深度控制在合理范圍，從而降低術(shù)后POD 的發(fā)生。CAM是評估譫妄的常用指標(biāo)，≤19 分表示不存在譫妄，＞22 分表示存在譫妄[22-23]。IL-6、S100β 為術(shù)后POD的生物化學(xué)標(biāo)志物，可反映腦損傷程度。IL-6 為促炎因子，麻醉和手術(shù)本身均可引起IL-6 升高，IL-6 升高可導(dǎo)致腦損傷，IL-6 升高程度與腦損傷程度關(guān)系密切[24]。S100β 可特異性反映腦損傷程度和預(yù)后[25]。本研究中觀察組術(shù)前及術(shù)后24 h CAM評分和血清IL-6、S100β 水平的差值低于對照組，表明通過腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀反饋調(diào)控麻醉深度在合理范圍可降低患者術(shù)后炎癥因子水平，減輕腦損傷，從而降低術(shù)后POD 的發(fā)生。

綜上所述，在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀可避免麻醉過深或過淺，減少麻醉藥品用量，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)損傷，降低術(shù)后POD 的發(fā)生。