顧怡鈺 楊昕宇 徐明珠 徐家梁 張銘煬 蔣廷波

隨著終末期腎病(ESRD)全球發(fā)病率日益增高，腎臟疾病防治已成為重要的公共衛(wèi)生問題。機體通過腎臟和心臟的一系列相互作用維持血容量、血管張力以及血液動力學(xué)的穩(wěn)定，有學(xué)者提出“心腎綜合征”的概念，用以描述腎臟衰竭及心功能不全之間的相互關(guān)系[1]。腹膜透析(PD)作為ESRD患者可選擇的重要的腎臟替代療法之一，與血液透析(HD)相比，有利于保留殘余腎功能，保證治療過程中血液動力學(xué)的穩(wěn)定性[2]，還能根據(jù)患者的臨床需求及生活方式量身定制，具有高度靈活和更為經(jīng)濟的特點[3]，對于容量的控制、炎癥因子的清除、抑制心室重構(gòu)有著重要的作用。本研究探討了PD充分性與心臟結(jié)構(gòu)功能的關(guān)系，并追蹤了PD對心臟結(jié)構(gòu)功能的影響。

資料和方法

研究對象本研究共納入2016年5月至2019年5月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CAPD的ESRD患者103例，排除數(shù)據(jù)缺失及失訪者4例，最終納入99例。所有入選患者均使用美國百特公司生產(chǎn)的葡萄糖透析液，透析劑量為6～10 L/d。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；病情穩(wěn)定，依從性強；腹透持續(xù)時間不少于3個月。排除標(biāo)準(zhǔn):心臟器質(zhì)性病變；有急性心腦血管并發(fā)癥；移植腎失去功能;合并急性腹膜炎；需合并HD治療；其他:惡性腫瘤、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、意識障礙難以配合等。

資料收集和方法所有納入研究的患者在接受PD充分性評估后視作研究起點，根據(jù)尿素清除指數(shù)(Kt/V)和每周總肌酐清除率(總Ccr)分為透析不充分組(Kt/V<1.7且總Ccr<50 L/1.73m2)和透析充分組(Kt/V≥1.7且總Ccr≥50 L/1.73m2)。收集患者基本信息，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、透析齡、24h尿量、藥物使用情況以及既往病史；相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)，包括血常規(guī)、血生化、常規(guī)心臟彩超結(jié)果等。收集患者12個月規(guī)律腹透之后的上述指標(biāo)，視作研究的終點指標(biāo)，并記錄PD相關(guān)不良事件，包括充血性心力衰竭、腹膜炎、超濾不良導(dǎo)致腹透難以進行需改為HD或聯(lián)合HD。

通過《PD Adquest 2.0》軟件計算總Kt/V、總Ccr，應(yīng)用CG-GFR公式計算估算的腎小球濾過率(eGFR)=[140-年齡(歲)]×體重(kg)×性別/血清肌酐(μmol/L)，(男性=1.23，女性=1.03)。殘余腎功能(RRF)計算方法：RRF(ml/min)=(尿素氮清除率+肌酐清除率)/2。若患者殘余尿量<100ml/24h，則定義為殘余腎功能為0[4]。計算體表面積(BSA)=0.006×身高(cm)+0.013×體重(kg)-0.153，根據(jù)Devereux校正公式計算左心室質(zhì)量(LVM)(g)=0.8×1.04×[(LVDD+IVS+LVPW)3-LVDD3]-0.6,進而求得LVMI(g/m2)=LVM/BSA。

統(tǒng)計學(xué)方法采用《SPSS 26》軟件進行統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1,Q3)表示，計數(shù)資料以百分比表示。組間比較計量資料采用t檢驗或U檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。前后對照采用t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗，相關(guān)分析采用Pearson或Spearman相關(guān)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

基線對比與透析充分組對比，透析不充分組血紅蛋白(Hb)、eGFR、24h尿量、RRF較低，BMI、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血磷、血清肌酐(SCr)較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。透析不充分組男性比例較高，藥物使用及既往病史未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(表1～3)。

心超指標(biāo)方面，透析充分組的左心房內(nèi)徑(LAD)、室間隔厚度(IVS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、左心室后壁厚度(LVPW)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、右心房內(nèi)徑(RAD)、三尖瓣返流壓差均較不充分組低，LVEF較不充分組高(P<0.05)。二尖瓣舒張早晚期血流速度比值(E/A)、E/e’(e’為舒張早期三尖瓣環(huán)左室側(cè)壁側(cè)和室間隔側(cè)運動速度的平均值)、二尖瓣E峰減速時間(EDT)、肺動脈收縮壓(PASP)在兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(表1～3)。

基線與終點的對比持續(xù)規(guī)律腹透 12個月后，兩組24h尿量較基線減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Hb、白蛋白(Alb)較起點降低，紅細(xì)胞沉降率(ESR)較起點升高，透析不充分組無統(tǒng)計學(xué)意義，充分組有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血脂相關(guān)指標(biāo)組間對比雖均無統(tǒng)計學(xué)差異，但可發(fā)現(xiàn)規(guī)律腹透后均有所降低，其中部分有統(tǒng)計學(xué)差異。與透析充分組對比，不充分組患者因PD超濾不良轉(zhuǎn)為HD或需合并HD發(fā)生率更高。兩組在腹膜炎、充血性心力衰竭發(fā)生率方面無明顯差異(表1～3)。

表1 兩組患者一般資料及隨訪終點不良事件比較

表2 兩組患者基線與終點實驗室檢查的比較

表3 兩組患者心超指標(biāo)基線與終點對比

心超指標(biāo)方面，透析不充分組主動脈根部內(nèi)徑(AORD)(t=-3.084，P=0.004)、IVS(z=-2.086,P=0.037)、LAD(z=-2.662，P=0.011)、LVPW(z=-2.166,P=0.030)較基線高，充分組LAD(t=-2.694，P=0.007)、IVS(z=-2.053,P=0.040)、LVMI(z=-2.191,P=0.028)較基線高，LVEF(z=-1.995,P=0.046)較基線下降。

相關(guān)性分析相關(guān)分析結(jié)果顯示，Kt/V與LAD、IVS、LVDD、LVSD、LVPW、LVMI、RAD、PASP及三尖瓣返流壓差呈負(fù)相關(guān)，與LVEF呈正相關(guān)，但相關(guān)性較弱。選取對透析充分性及殘存腎功能有評價意義的指標(biāo)，包括SCr、eGFR、RRF、Hb、ALB、血鈣、血磷，與心臟超聲指標(biāo)的相關(guān)性分析見表4。

表4 常規(guī)心臟彩超指標(biāo)和腹膜透析指標(biāo)之間的相關(guān)系數(shù)(r)

討 論

腎功能不全可導(dǎo)致液體容量超負(fù)荷，加重機體氧化應(yīng)激損傷，促進炎癥因子釋放。ESRD患者進行PD時，體內(nèi)長期處于微炎癥狀態(tài)。Hedau等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PD可顯著降低ESRD患者白細(xì)胞介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6等血清炎癥標(biāo)志物含量，進而改善心臟功能。PD充分使炎癥因子清除障礙，容量持續(xù)過高，促進心肌肥厚、心室重構(gòu)。此外，ESRD患者體內(nèi)存在一些特定的尿毒癥毒素，如成纖維細(xì)胞生長因子23，與左心室肥大、心肌纖維化和心臟機械功能障礙有關(guān)[6-7]；β2微球蛋白，與心肌淀粉樣變有關(guān)；甲苯硫酸和硫酸吲哚酚，與內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血管鈣化有關(guān)[8]。充分的有利于清除尿毒癥毒素，改善機體內(nèi)環(huán)境，減緩心室重構(gòu)。此外，透析充分組的LAD、IVS、LVDD、LVSD、LVPW、LVMI、右房內(nèi)徑(RAD)均較透析不充分組低，以男性LVMI≥115 g/m2,女性LVMI≥95 g/m2作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，充分組和不充分組分別有62.96%、75.56%的患者出現(xiàn)了左心室肥厚。因此我們推斷，透析不充分組更易發(fā)生心室重構(gòu)和心肌肥大。本文還發(fā)現(xiàn)透析不充分組24h尿量、RRF更低，相關(guān)分析顯示RRF與心超相關(guān)指標(biāo)間存在不同程度相關(guān)性。田娜等[9]研究發(fā)現(xiàn)，RRF每下降1 ml/min，Kt/V不達標(biāo)的風(fēng)險增加40.3%。一項大型回顧型研究也表明PD患者RRF在12個月內(nèi)較基線下降超過9%，死亡風(fēng)險增加2.6倍[10]。伴隨殘余腎功能下降的ESRD患者更易合并透析不充分，進而導(dǎo)致高容量、低溶質(zhì)清除的惡性循環(huán)，進一步加劇心室重構(gòu)和心臟功能受損?？梢妼τ赑D患者，保護殘余腎功能對溶質(zhì)清除、容量平衡和心臟結(jié)構(gòu)功能的保護至關(guān)重要。

研究表明，PD可改善難治性充血性心力衰竭患者的LVEF水平，減少患者心力衰竭住院天數(shù)[5，11]，Snchez等[12]研究發(fā)現(xiàn)，充血性心力衰竭患者規(guī)律腹透6個月后，LVEF從平均33%±3%提升至36%±4%(P=0.007)。然而，對于ESRD尚未出現(xiàn)明顯心臟收縮功能受損的患者來說，PD對其心臟結(jié)構(gòu)功能影響的研究卻較少開展。本研究盡管沒有發(fā)現(xiàn)維持PD治療后LVEF的明顯上升，但基于納入患者基礎(chǔ)心臟收縮能力尚可，故只能得出初步結(jié)論，即PD不會導(dǎo)致ESRD患者心臟射血能力的惡化。針對心臟舒張功能，本文也納入了E/A、E/e’、EDT指標(biāo)加以評估。盡管這兩個指標(biāo)在基線和終點對比不存在統(tǒng)計學(xué)差異，但E/A均小于1，E/e’均>10，這表明納入患者存在不同程度的心臟舒張功能障礙和心室充盈壓的增高，因此對于PD患者，應(yīng)加強心臟舒張功能監(jiān)測，謹(jǐn)防其發(fā)展至心力衰竭階段。

研究隨訪過程中充血性心力衰竭發(fā)生率在兩組患者間沒有統(tǒng)計學(xué)差別，不充分組和充分組分別有2例和4例患者因此改為HD，其余心力衰竭發(fā)作患者在進行短暫HD治療至癥狀緩解后依然能順利進行PD，且隨訪期間未再因心力衰竭入院?？紤]到國內(nèi)目前存在PD治療宣教不足的情況，大多數(shù)患者及醫(yī)生在選擇透析方式時存在盲目性，當(dāng)合并嚴(yán)重心功能不全時傾向于選擇更為激進的HD[13]。對于不同透析方式患者的生存預(yù)后及心血管不良事件發(fā)生率尚缺乏明確的研究。盡管隨訪過程中有22例患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，但在規(guī)范抗感染治療后，15例仍能繼續(xù)進行PD。故我們考慮后續(xù)改為HD或需聯(lián)合HD仍歸因于PD充分性不足，不能達到足夠的容量清除和毒素濾除。因此，高質(zhì)量的PD無疑是ESRD患者一個較為安全的選擇。

除PD與心臟結(jié)構(gòu)功能的關(guān)系之外，本文還給我們一些其他啟示。例如兩組患者均存在不同程度的貧血，且Hb和心超多個指標(biāo)存在相關(guān)性。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示PD患者Hb<100 g/L比例約為12.8%[14]，而本研究不充分組和充分組分別有60%、53.7%患者Hb<100 g/L，同時存在促紅細(xì)胞生成素使用率偏低的情況。Vesey等15研究表明，使用促紅細(xì)胞生成素改善貧血可達到抑制缺氧細(xì)胞凋亡，增強腎小管上皮再生能力，促進腎功能恢復(fù)的目的。維持Hb水平在100～115 g/L,有利于保護殘余腎功能，改善心臟功能[16-17]。這提醒我們對于PD患者需進一步強化貧血治療，恰當(dāng)開始促紅細(xì)胞生成藥物的使用。此外，ESRD患者由于生物轉(zhuǎn)化能力的下降，物質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，會出現(xiàn)血脂代謝的異常。既往文獻發(fā)現(xiàn)，與HD相比，PD能夠明顯改善患者的血脂相關(guān)指標(biāo)[18]，這與本文的研究發(fā)現(xiàn)一致。

本文為單中心回顧性研究，可能會因樣本量不足存在偏倚。Kt/V、Ccr作為反映肌酐及尿素清除的指標(biāo)，臨床常同于量化評估PD充分性，但PD充分性除小分子溶質(zhì)清除外，還包括大分子溶質(zhì)清除及液體的清除，且后兩者同樣會對心臟結(jié)構(gòu)功能產(chǎn)生影響。因此，文中的“充分組”指相對充分，綜合水鹽清除及殘腎功能指標(biāo)加以評價PD充分性對心臟結(jié)構(gòu)功能的影響或許更為全面。納入患者在12個月PD過程中可能存在腹透處方的微調(diào)，本文未將其納入其中，精確性有待提高。最后，研究未設(shè)置與HD的對照組，難以直觀地對比PD相較于HD的優(yōu)劣所在，這有待后續(xù)進一步研究加以完善。

綜上所述，提高PD充分性，保護殘腎功能，可以改善機體內(nèi)環(huán)境，減緩心室重構(gòu)，減慢心功能水平的下降。對于ESRD患者，PD是一種安全、靈活、高效益的腎臟替代治療方式。