焦建虎，劉新瓊，侯 瑜，雷 婷，向惠敏，劉 洋

(1.銅川市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 銅川 727100；2.銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 銅川 727000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)常見慢性并發(fā)癥之一，因起病隱匿、早期缺乏特征癥狀等導(dǎo)致早期診斷難度較大[1-2]。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)指南認(rèn)為DPN早期篩查可采用汗腺神經(jīng)功能檢測[3]。研究[4]顯示四肢末端汗腺汗液分泌功能主要由細(xì)長交感神經(jīng)C纖維調(diào)控，此類神經(jīng)纖維在T2DM發(fā)病前期即可出現(xiàn)損傷。另有研究[5]證實(shí)，冠心病伴或不伴T2DM患者中胰島β細(xì)胞分泌功能損傷與自主神經(jīng)病變發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。本研究分析770例T2DM患者臨床資料，根據(jù)是否繼發(fā)泌汗功能障礙分組，探討T2DM繼發(fā)泌汗功能障礙影響因素及與早相胰島分泌功能的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析我院2016年1月至2020年1月收治的770例T2DM患者臨床資料，根據(jù)是否繼發(fā)泌汗功能障礙分為泌汗功能正常組(524例)和泌汗功能障礙組(246例)。雙手平均電化學(xué)傳導(dǎo)率(HESC)和雙足平均電化學(xué)傳導(dǎo)率(FESC)≤60 μs判定為繼發(fā)泌汗功能障礙[6]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診T2DM；②接受泌汗功能檢測和饅頭餐試驗(yàn)；③檢測前停用降糖藥物>24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型糖尿病；②糖尿病急性并發(fā)癥；③異常應(yīng)激狀態(tài)；④嚴(yán)重心腦血管疾??；⑤嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑥精神疾?。虎邜盒阅[瘤；⑧影響交感神經(jīng)活性藥物；⑨其他原因所致周圍神經(jīng)病變；⑩安裝心臟起搏器。本研究設(shè)計符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 研究方法 記錄患者性別、年齡、身高、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括尿酸(UA)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖負(fù)荷30 min凈增C肽與葡萄糖比值(ΔC-P30/ΔG30)、凈增胰島素與葡萄糖比值(ΔI30/ΔG30)、胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)、120 min血糖曲線下面積(AUC)校正后的C 肽(C-P-AUC/G-AUC)和胰島素AUC(I-AUC/G-AUC)?；A(chǔ)胰島素分泌評估采用HOMA-β：20×空腹胰島素(mU/L)/[空腹血糖(mmol/L)-3.5][7]。早相胰島素分泌功能評估采用ΔC-P30/ΔG30和ΔI30/ΔG30。胰島β細(xì)胞分泌功能評估則采用C-P-AUC/G-AUC和I-AUC/G-AUC，其中C-P-AUC、I-AUC及G-AUC采用不規(guī)則梯形法計算。泌汗功能評價采用SUDOSCAN電導(dǎo)分析儀，計算HESC和FESC。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表1。泌汗功能障礙組年齡和病程均高于泌汗功能正常組(均P<0.05)。泌汗功能障礙組ΔC-P30/ΔG30、ΔI30/ΔG30、I-AUC/G-AUC及C-P-AUC/G-AUC均低于泌汗功能正常組(均P<0.05)。

表1 兩組患者一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 T2DM繼發(fā)泌汗功能障礙與早期相胰島分泌功能相關(guān)性分析 見表2。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ΔC-P30/ΔG30、ΔI30/ΔG30與HESC和FESC均呈正相關(guān)(均P<0.05)。

表2 T2DM繼發(fā)泌汗功能障礙與早期相胰島分泌功能相關(guān)性分析

2.3 T2DM繼發(fā)泌汗功能障礙獨(dú)立影響因素分析 見表3。多元逐步線性回歸分析顯示，ΔC-P30/ΔG30、病程、年齡、HbA1c及UA是T2DM繼發(fā)泌汗功能障礙的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。

表3 T2DM繼發(fā)泌汗功能障礙獨(dú)立影響因素分析

3 討 論

近年來研究證實(shí)胰島β細(xì)胞功能損傷在T2DM病情發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，而胰島β細(xì)胞功能損傷可分為早期相和晚期相兩部分，以往報道均提示早期相胰島素分泌功能損傷較晚期相出現(xiàn)時間更早，且病情進(jìn)展更為迅速[8-9]。目前認(rèn)為早期相胰島素分泌功能是保證機(jī)體血糖穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵因素，其分泌主要通過增強(qiáng)機(jī)體組織對胰島素敏感性、提高葡萄糖利用效率、拮抗胰高血糖素分泌和脂肪分解、減少內(nèi)源性葡萄糖合成發(fā)揮降糖作用[10]。國外學(xué)者研究[11]發(fā)現(xiàn)，T2DM患者胰島β細(xì)胞功能損傷受血糖波動幅度影響，接受胰島素泵強(qiáng)化降糖4周后可見胰島β細(xì)胞功能顯著改善，同時血糖波動幅度亦隨之降低。另有研究[12]證實(shí)早期相胰島素分泌功能與妊娠期糖尿病患者餐后血糖波動幅度具有相關(guān)性。以上證據(jù)均提示，T2DM患者胰島β細(xì)胞功能損傷越嚴(yán)重，血糖波動幅度越大，同時血糖波動幅度亦被證實(shí)是DPN危險因素。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ΔC-P30/ΔG30、ΔI30/ΔG30與HESC和FESC均呈正相關(guān)，同時ΔC-P30/ΔG30是T2DM繼發(fā)泌汗功能障礙的獨(dú)立影響因素，即T2DM患者ΔC-P30/ΔG30越低則泌汗功能越差。筆者認(rèn)為造成這一現(xiàn)象的可能原因?yàn)椋涸缙谙嘁葝u素分泌功能損傷后機(jī)體內(nèi)餐后血糖波動幅度增加，而血糖異常波動可導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)被激活，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致炎性反應(yīng)加重[13]。多元逐步線性回歸分析結(jié)果顯示，ΔI30/ΔG30并非T2DM繼發(fā)泌汗功能障礙的獨(dú)立影響因素，筆者認(rèn)為可能原因?yàn)椋阂葝u素與C-P相比半衰期更短，同時肝臟會將其中部分直接代謝，導(dǎo)致其無法準(zhǔn)確地反映胰島β細(xì)胞的分泌功能[14]。此外，HOMA-β、C-P-AUC/G-AUC以及I-AUC/G-AUC均與T2DM繼發(fā)泌汗功能無關(guān)，筆者認(rèn)為餐后血糖相較于空腹血糖，出現(xiàn)異常波動后對于患者泌汗功能影響更為顯著，盡管C-P-AUC/G-AUC和I-AUC/G-AUC均可調(diào)節(jié)餐后血糖，但早期相胰島素分泌功能損傷出現(xiàn)更早，泌汗功能障礙甚至較早期相胰島功能損傷更早出現(xiàn)[15-16]。一項(xiàng)大樣本回顧性研究[17]發(fā)現(xiàn)，胰島β細(xì)胞功能損傷加重導(dǎo)致DPN發(fā)病風(fēng)險增加，同時胰島β細(xì)胞功能還與心臟自主神經(jīng)功能密切相關(guān)，因此認(rèn)為胰島β細(xì)胞功能損傷是T2DM患者心臟自主神經(jīng)病變發(fā)生的重要危險因素。

綜上所述，T2DM患者繼發(fā)泌汗功能障礙與ΔC-P30/ΔG30、病程、年齡、HbA1c及UA獨(dú)立相關(guān)，其中早期相胰島分泌功能損傷越嚴(yán)重者繼發(fā)泌汗功能障礙風(fēng)險越高。然而，本研究屬于單中心回顧性報道，難以避免選擇偏倚，且研究中未納入健康人群及糖尿病前期人群，后續(xù)有待更為深入嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年犃醒芯看_證。