龐穎穎，張玉玲

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081）

手足口?。℉FMD）是一種臨床上常見的急性傳染病，引發(fā)原因是腸道病毒感染，近年手足口病發(fā)病率逐漸升高，全年均有分布，其中4～10月為該病的高發(fā)期。兒童常見臨床表現(xiàn)為手、足、口腔及臀部等部位出現(xiàn)皮疹、皰疹，為自限性疾病，一般于2周內(nèi)消退?；颊叱霈F(xiàn)嘔吐、腹瀉、氣促，重者會(huì)導(dǎo)致不良后果，出現(xiàn)呼吸衰竭等其他癥狀，甚至危及生命[1-2]。該病致病病毒有許多種，常見的包括柯薩奇A16（CoxA16）型和腸道病毒71（EV71）型，CoxA16型感染導(dǎo)致的臨床癥狀多較輕，重癥及死亡病例多見于EV71型病毒感染，且近年該病毒在全世界較為流行[3]。

益生菌被定義為，通過(guò)攝取適當(dāng)?shù)牧?，?duì)食用者的身體能夠發(fā)揮有效作用的活的微生物[4]。益生菌在胃腸道定植能有效改善機(jī)體腸道菌群結(jié)構(gòu)、促進(jìn)優(yōu)勢(shì)菌群的定植、調(diào)節(jié)胃腸道微環(huán)境。

1 輔助治療兒童手足口病的益生菌分類

用于兒童手足口病的常見益生菌根據(jù)其成分不同可分為以下幾類（見表1）[2,5-11]。

表1 推薦用于兒童手足口病的益生菌分類

目前關(guān)于單聯(lián)制劑、雙聯(lián)制劑、三聯(lián)制劑和四聯(lián)制劑輔助治療重癥手足口病的差異尚缺乏臨床證據(jù)，由于各種益生菌使用的菌株和劑量不同，目前很難評(píng)價(jià)多種菌與單一菌制劑的優(yōu)劣，目前尚無(wú)證據(jù)證明多種益生菌聯(lián)合使用較單一菌種制劑有更好的臨床療效[12]。

2 益生菌輔助治療手足口病的作用機(jī)制

2.1 免疫調(diào)節(jié)作用

該患者群多集中于小于5歲的學(xué)齡前兒童[13-14]，可能與兒童的體液和細(xì)胞免疫不成熟有關(guān)[15]。機(jī)體免疫功能受到阻斷，尤其是細(xì)胞免疫，與手足口病的發(fā)生相關(guān)。有資料顯示，手足口病患兒治療前后的結(jié)果有一定對(duì)比性，治療后的兒童體內(nèi)抑制性T細(xì)胞（TS）等占比更高，顯示腸道病毒進(jìn)入機(jī)體后，一是導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞數(shù)量減少，造成人體抵抗病毒的免疫功能下降，不能有效清除病毒；二是使TS細(xì)胞數(shù)量下降，攻擊殺傷病毒的能力變?nèi)?，進(jìn)而導(dǎo)致病情惡化[10]。手足口病的發(fā)生與人體體液免疫還具備相關(guān)性，患兒的體液免疫能力發(fā)生改變，受疾病侵襲，特定的細(xì)胞亞群百分比呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，如感染EV71的患兒B淋巴細(xì)胞增多更顯著[16]。但這一結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。

益生菌的突出特點(diǎn)是調(diào)節(jié)免疫，激活巨噬細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞等對(duì)抗原刺激產(chǎn)生反應(yīng)；通過(guò)腸道上皮及黏膜固有層細(xì)胞引起局部免疫反應(yīng)；活化腸黏膜內(nèi)的淋巴組織，使分泌性免疫球蛋白（secretory immunoglobulin A，sIgA）水平提高等[17]。如單聯(lián)制劑凝結(jié)芽孢桿菌活菌片中所含益生菌成分凝結(jié)芽孢桿菌屬于共生菌，其功能強(qiáng)大，利于提高吞噬有害細(xì)胞的能力，激發(fā)人體免疫力，提高體液免疫水平，可通過(guò)抑制腸黏膜病毒的方式減少進(jìn)入血液中的病毒水平，還能分泌抗菌凝固素發(fā)揮抑制有害菌繁殖，降低毒素合成的功效[18-19]。酪酸梭狀芽孢桿菌從本質(zhì)上講是原籍菌，它的意義旨在提高產(chǎn)生某物質(zhì)的數(shù)量，即提高腸黏膜產(chǎn)生免疫球蛋白sIgA的數(shù)量。sIgA有兩方面作用，首先，可提高小兒黏膜免疫功能，其次在此基礎(chǔ)上能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的作用，從而達(dá)到增強(qiáng)體液免疫等目的，緩解患兒出現(xiàn)的病癥，比如緩解腹瀉等狀況，提高恢復(fù)能力[20]。

2.2 調(diào)節(jié)腸道菌群，維持腸道微生態(tài)平衡，保護(hù)腸黏膜屏障基本功能

研究發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病兒童腸道菌群紊亂及微環(huán)境破壞，因此免疫力與抵抗力均下降，突出表現(xiàn)是不能抵抗外源性致病菌，不能生成牢固的保護(hù)網(wǎng)保護(hù)腸道環(huán)境，引起一系列不利后果，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[21]。

2.2.1 調(diào)節(jié)腸道菌群 益生菌能通過(guò)阻斷致病菌的黏附和定植，調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌比例。益生菌的表層蛋白可加強(qiáng)與腸道上皮細(xì)胞黏附的能力，進(jìn)而促進(jìn)益生菌定植，阻斷致病菌與腸道黏膜受體結(jié)合；另外一些益生菌也能分泌抗菌因子阻斷或殺死病原體[22-23]。如，嗜酸乳桿菌能阻斷致病菌黏附，通過(guò)附著于HEp-2細(xì)胞系等，減少細(xì)菌與細(xì)胞表面的黏附位點(diǎn)，從而避免腸致病性大腸埃希菌等條件致病菌入侵[23]。凝結(jié)芽孢桿菌是一種共生菌，最大作用是產(chǎn)生抗菌凝固素，能緩解致病菌發(fā)展速度，調(diào)節(jié)腸道環(huán)境，最后起到保護(hù)腸道環(huán)境的作用。其次，它的另一個(gè)作用是分解多糖，產(chǎn)生低聚糖，益于雙歧桿菌生長(zhǎng)等，同時(shí)與有害菌共存，殺死致病菌，起到保護(hù)腸道環(huán)境的作用[24]。厭氧菌乳酸桿菌、雙歧桿菌通過(guò)代謝乙酸、乳酸等代謝物降低腸道局部pH值，殺死沙門菌、大腸埃希菌等致病菌，使腸道功能恢復(fù)正常[25]。補(bǔ)充如雙歧桿菌、乳桿菌等腸道原籍菌為主的益生菌能促進(jìn)手足口病患兒腸道菌群恢復(fù)正常。

2.2.2 保護(hù)腸黏膜屏障功能 評(píng)估腸道黏膜屏障功能的重要內(nèi)容為腸道通透性，體現(xiàn)腸道通透性的常用指標(biāo)為血D-乳酸（D-LA）、內(nèi)皮素（ET）、血漿二胺氧化酶（DAO）活性等[26]。研究表明，重癥手足口病患兒血D-LA、ET、DAO活性等指標(biāo)均高于正常兒童和輕型手足口病患兒，提示重癥手足口病患者腸黏膜通透性增加和屏障基本功能損害，易將腸道內(nèi)毒素及其他有害物質(zhì)直接帶至血液循環(huán)，導(dǎo)致毒血癥，由于移位的腸道病毒有嗜神經(jīng)性，可能引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[27]。

益生菌可調(diào)節(jié)腸道黏膜通透性，一方面有益于產(chǎn)生分泌型抗體，提高腸黏膜抵抗致病菌的能力；另一方面，可通過(guò)腸上皮細(xì)胞帶來(lái)大量的能量，提高胃黏膜恢復(fù)能力。如，腸道原籍菌酪酸梭狀芽孢桿菌可產(chǎn)生有益的酪酸，手足口病患兒補(bǔ)充這種益生菌，不僅對(duì)腸黏膜進(jìn)行了有效修復(fù)，使D-LA、ET、DAO活性達(dá)到健康水平，還起到了保護(hù)屏障的作用，極大改善了病毒從腸黏膜入血的狀況，起到保護(hù)腸道環(huán)境的作用[28]。

2.3 影響多種細(xì)胞因子，提高腸道免疫性能

手足口病發(fā)病原因與諸多細(xì)胞因子有關(guān)。白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素12（IL-12）、白細(xì)胞介素18（IL-18）、干擾素γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等細(xì)胞因子對(duì)多種病毒復(fù)制均有抑制作用，是手足口病感染早期非特異性免疫的重要組成部分。但是細(xì)胞因子過(guò)度表達(dá)或表達(dá)失衡，會(huì)加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病毒擴(kuò)散，最終引起重癥手足口病[29]。

益生菌可通過(guò)與機(jī)體微生物或腸上皮細(xì)胞相互作用，誘導(dǎo)T，B等免疫細(xì)胞產(chǎn)生特定的信號(hào)分子，如細(xì)胞因子，趨化因子[30]。通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)及免疫細(xì)胞活力抑制 Toll樣受體4（TLR-4），TNF-α，核因子-κB（NF-κB）等炎癥因子活性，從而增強(qiáng)腸道黏膜免疫功能。雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，可抑制血清4種促炎因子（IL-1β、IL-6、IFN-γ、TNF-α）激活，有效降低表達(dá)水平，如抑制IFN-γ、TNF-α表達(dá)，調(diào)節(jié)血管通透性從而緩解肺水腫。促進(jìn)抗炎因子（IL-13、IL-4、IL-10）水平升高，從而減輕手足口病炎癥反應(yīng)[2]。

3 益生菌輔助治療手足口病的臨床應(yīng)用

目前，益生菌在兒童胃腸疾病方面應(yīng)用較廣泛。謝紹君等[6]研究發(fā)現(xiàn)，手足口病患兒治療使用甲潑尼龍聯(lián)合復(fù)方嗜酸乳桿菌效果較好，能改善腸黏膜屏障作用，緩解臨床癥狀，減少治療的安全隱患，利于后期快速恢復(fù)和減少并發(fā)癥。岑建杉[31]研究發(fā)現(xiàn)，手足口病合并腸炎在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用重組人干擾素 a1b（IFN-a1b）聯(lián)合酪酸梭菌，效果較好，無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。劉素燕等[10]發(fā)現(xiàn)手足口病患兒治療前后，T淋巴細(xì)胞簇分化抗原的相對(duì)值不同；雙歧桿菌可有效地改善重癥手足口病患兒預(yù)后。Zhu等[2]研究發(fā)現(xiàn)，金雙歧可有效緩解重癥手足口病的臨床癥狀，維持腸道免疫和抗炎反應(yīng)，增強(qiáng)胃腸功能，有較好的安全性和有效性，值得進(jìn)一步評(píng)價(jià)并推廣臨床應(yīng)用。

Ang等[32]研究發(fā)現(xiàn)益生菌在胃腸道短暫的持續(xù)性可能為人體提供保護(hù)，可防止和限制手足口病在兒童之間傳播。Choi等[33]報(bào)道了Vero細(xì)胞中植物乳桿菌和雙歧桿菌分泌的代謝物可抗EV71活性，表明服用益生菌可能有助于手足口病患兒恢復(fù)。國(guó)外文獻(xiàn)關(guān)于益生菌輔助治療手足口病的案例相對(duì)較少，可能原因是成熟的腸道菌群因地理區(qū)域的不同而有較大差異[34]，腸道菌群有害暴露后，受到的影響也存在差異[35]，因此尚需大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

4 體外研究

有體外研究證實(shí)，羅伊氏乳桿菌與細(xì)菌、病毒粒子之間存在物理作用，削弱病毒進(jìn)入哺乳動(dòng)物宿主細(xì)胞的能力，對(duì)CoxA16株和EV71株具有明顯劑量依賴性抗病毒活性，但對(duì)CoxB2株無(wú)明顯的抗病毒活性。干酪乳桿菌對(duì)CoxA16株和EV71株無(wú)明顯的抗病毒作用[32]。提示同種益生菌不同菌株抗病毒作用有差異，且同菌株對(duì)不同腸道病毒發(fā)揮作用的劑量不同，如何在人體內(nèi)發(fā)揮作用尚缺乏依據(jù)，但是安全性較高，有望成為預(yù)防手足口病及控制其傳播的好方法。

5 總結(jié)

綜上所述，益生菌可對(duì)機(jī)體進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)、補(bǔ)充并調(diào)節(jié)腸道菌群，維持腸道微環(huán)境平衡，保護(hù)腸黏膜屏障功能、影響多種細(xì)胞因子以提高腸道免疫性能等，被推薦用于兒童手足口病的輔助治療。此外，目前很少有研究能談到如何正確選擇何種益生菌菌株及干預(yù)的最佳時(shí)間、劑量等問(wèn)題。針對(duì)手足口病患兒的腸道菌群，首先應(yīng)明確其菌群特點(diǎn)，從而有針對(duì)性地添加益生菌，會(huì)更有效地解決臨床問(wèn)題，避免或減輕并發(fā)癥。因此，仍需大規(guī)模、高質(zhì)量的深入研究，為益生菌對(duì)輔佐治療兒童手足口病的有效性和安全性提供更有益的理論基礎(chǔ)。