羅利江

（秀山縣人民醫(yī)院檢驗科，重慶 409900）

重癥肺炎病死率僅次于腫瘤及心血管疾病，具有病情危重、進展迅速等特點，可導致肺部嚴重受損，且由于機體釋放大量細胞因子及炎性介質，易誘發(fā)全身嚴重反應綜合征，患者會出現(xiàn)心包炎、腦膜炎及多器官功能衰竭等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命安全[1]。乳酸為臨床監(jiān)測血液灌注的重要指標，可反映患者是否存在休克狀態(tài)，能夠為臨床初步判斷重癥肺炎病情及預后情況提供參考；C-反應蛋白（CRP）為急慢性炎癥重要敏感指標，對于評估重癥肺炎患者病情程度及預后具有指導作用；急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分是評估危急重癥嚴重程度的重要指標，其得分與患者病情呈正相關[2]。本研究旨在探討重癥肺炎患者乳酸、血清 CRP水平、APACHE Ⅱ評分變化及患者死亡的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析秀山縣人民醫(yī)院于2017 年7 月至2020 年6 月收治的107 例重癥肺炎患者的臨床資料，按患者病情是否好轉分為存活組（86 例）與死亡組（21 例）。納入標準：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[3]中的相關診斷標準；有明顯定向障礙或意識障礙表現(xiàn)者；休克性低血壓（血壓低于90/60 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）者等。排除標準：合并先天性代謝疾病者；合并嚴重軀體性病變者；活動性肺結核、肺栓塞者等。研究方案經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法①分別于兩組患者入院時、入院后24 h、轉出或死亡前采集動脈血2 mL，注入測試卡片并應用血氣分析儀（RAPIDPoint 500 西門子）中血乳酸檢測片測定乳酸水平并比較；分別于兩組患者入院時、入院后24 h、轉出或死亡前采集靜脈血2 mL，3 000 r/ min離心10 min，取血清，應用免疫反應比濁法測定血清CRP 水平并比較。所有標本均在當日質控在控情況下測定。②采用APACHE Ⅱ評分評估兩組患者健康狀況，分別于兩組患者入院時、入院后24 h、轉出或者死亡前對患者進行評估，總分為71 分，分值越低，說明患者預后越好。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料與計量資料分別用[例(%)]與()表示，分別行χ2與t檢驗；多時間點計量資料比較采用單因素方差分析；危險因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳酸、血清CRP 水平及APACHE Ⅱ評分與入院時比，存活組患者入院后24 h、轉出或死亡前乳酸、血清CRP 水平及APACHE Ⅱ評分均降低；死亡組患者入院后24 h、轉出或死亡前乳酸、血清CRP 水平及APACHE Ⅱ評分均升高；入院后24 h、轉出或死亡前存活組患者乳酸、血清CRP 水平及APACHE Ⅱ評分低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者乳酸、血清CRP 水平及APACHE Ⅱ評分比較()

表1 兩組患者乳酸、血清CRP 水平及APACHE Ⅱ評分比較()

注：與入院時比，*P＜0.05；與入院后24 h 比，#P＜0.05。CRP：C-反應蛋白；APACHE Ⅱ：急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ。

2.2 重癥肺炎患者預后的單因素分析存活組患者平均年齡低于死亡組，無糖尿病史患者及未行機械通氣患者占比均高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 重癥肺炎患者預后的單因素分析

2.3 重癥肺炎患者預后的多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析結果表明，乳酸、CRP 水平、APACHE Ⅱ評分、行機械通氣、平均年齡、有糖尿病史均為重癥肺炎患者死亡的重要危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR=5.994、3.786、3.526、3.035、2.594、3.545，均P＜0.05），見表3。

表3 重癥肺炎患者預后的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

作為呼吸系統(tǒng)急重癥，重癥肺炎多繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病，因某些慢性病早期住院者更易發(fā)生院內(nèi)感染而發(fā)展成重癥肺炎，病情嚴重者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征等病癥的風險較高，而多器官功能障礙綜合征等病癥可加重機體炎癥反應，并損害機體。治療過程中明確影響重癥肺炎患者病情程度及預后的影響因素尤為重要。

本研究結果顯示，入院時至轉出前存活組患者乳酸、血清CRP 水平及APACHE Ⅱ評分均低于死亡組，也是影響重癥肺炎患者死亡的重要危險因素，其原因可能為，乳酸是葡萄糖無氧代謝的終產(chǎn)物，主要是葡萄糖通過糖酵解途徑由丙酮酸代謝而成，而重癥肺炎患者多伴隨全身炎癥反應，大量炎癥介質釋放導致機體凝血功能異常，造成組織出現(xiàn)缺血、缺氧，影響丙酮酸有氧氧化過程，進而升高乳酸水平[4]；血清CRP 能夠與肺炎雙球菌細胞壁上C-多糖產(chǎn)生沉淀反應，組織受損及各種急性感染等情況下，血清CRP 濃度可急劇升高，該指標水平升高表明重癥肺炎患者病情加重，延緩病情恢復進程；APACHE Ⅱ評分涉及患者年齡、急性生理指標等內(nèi)容，可客觀體現(xiàn)患者的病情，其得分越高，表明患者病情越嚴重，預后越差[5]。

此外，本研究多因素Logistic回歸分析結果表明，行機械通氣、平均年齡、有糖尿病史亦為影響重癥肺炎患者死亡的重要危險因素。隨著年齡老化，患者機體免疫力低下，且老年患者多伴有基礎性疾病，增加重癥肺炎病死率；機械通氣可用于維持老年肺炎患者生命，但因老年患者身體素質較低，呼吸功能相對較差，存在一定的感染風險，影響患者耐受力，增加死亡風險；糖尿病患者血糖代謝存在異常，各主要臟器功能均受到不同程度損害，使易發(fā)生功能衰竭，肺部感染多屬重癥肺炎，慢性合并癥基礎上易發(fā)生多臟器功能衰竭，增加死亡可能性[6]。

臨床治療中應注意控制老年患者的血糖水平，密切觀察患者各臟器器官功能狀態(tài)，同時在適當措施情況下行機械通氣并控制其通氣時間，幫助患者改善健康狀態(tài)；監(jiān)測乳酸含量益于臨床了解機體缺氧程度，但是不同患者基礎疾病及身體機能方面具有差異性，單次乳酸檢測難以準確反映疾病嚴重程度，因此動態(tài)監(jiān)測極有必要，動態(tài)監(jiān)測血清CRP 水平對臨床判斷重癥肺炎患者病情嚴重程度及疾病進展有重要價值；對重癥肺炎患者APACHE-Ⅱ評分情況進行動態(tài)評估可及時使患者病情發(fā)展及變化情況獲得實時反饋，利于掌握患者病情嚴重程度及預后情況并及時針對性調整治療方案[7-8]。

綜上，乳酸、血清CRP 水平及APACHE Ⅱ評分、行機械通氣、平均年齡、有糖尿病史為影響重癥肺炎患者死亡的重要危險因素，可通過動態(tài)監(jiān)測乳酸、血清CRP水平為臨床判斷患者病情及預后提供重要參考，并及時調整治療方案，同時密切檢測老年患者健康狀態(tài)及血糖水平，在適當措施情況下行機械通氣，控制通氣時間，降低死亡風險。但因本研究的樣本量少，因此需擴大樣本量對影響老年重癥肺炎患者預后的相關危險因素進行深入研究。