王 迪，劉禹兵，張 宇，鄒冬梅

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院/大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 大慶 163453）

顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病原因多與腦動脈管壁局部的腔內(nèi)壓力增高或先天性缺陷等有關(guān)，就腦血管意外的常見性而言，該病位居第三，僅次于高血壓腦出血和腦血栓，其中男性病患遠(yuǎn)多于女性[1]。顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病后患者臨床常有腦神經(jīng)麻痹、意識模糊、蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)，一般會以血管內(nèi)介入療法治療，但該手術(shù)的局限性較大，不適合臨床狀態(tài)差或動脈瘤部位、形態(tài)異常的患者[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床以顯微神經(jīng)外科手術(shù)輔治顱內(nèi)動脈瘤患者效果顯著，顯微外科手術(shù)是一種可于顯微直視下行相應(yīng)動脈瘤夾閉術(shù)的術(shù)式，能夠通過完全阻斷動脈瘤血供的方式減低患者的顱內(nèi)壓，緩解患者臨床癥狀[3]。本研究探討了顯微神經(jīng)外科手術(shù)與血管內(nèi)介入療法治療顱內(nèi)動脈瘤對腦脊液炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院/大慶龍南醫(yī)院2017 年9 月至2020 年4 月收診的98 例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料，按照手術(shù)方法分為A 組（49 例）和B 組（49 例）。A 組中男、女患者分別為29 例、20 例；年齡25～84 歲，平均（57.73±6.37）歲；疾病分型：3 例椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤，6 例其他部位動脈瘤（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）、10 例大腦中動脈瘤、12 例前交通動脈瘤、18 例后交通動脈瘤。B 組中男、女患者分別為28 例、21 例；年齡27～85 歲，平均（57.24±6.74）歲；疾病分型：2 例椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤，5 例其他部位動脈瘤（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）、10 例大腦中動脈瘤、13 例前交通動脈瘤、19 例后交通動脈瘤。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識 (2013)》[4]中關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)數(shù)字減影血管造影及頭顱CT 確診者；符合手術(shù)指征者；瘤體/瘤頸比值≥1.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：難以耐受手術(shù)及麻醉者；溝通困難、嚴(yán)重抑郁者；特殊類型腦動脈瘤者，如復(fù)發(fā)性腦動脈瘤、巨大腦動脈瘤；凝血功能異常者。

1.2 方法A 組患者進(jìn)行顯微神經(jīng)外科手術(shù)，予以患者全身麻醉，取標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)行有效入路，顯微鏡輔助下沿患者裂靜脈外側(cè)處行蛛網(wǎng)膜剪開處理，再對鞍上池、頸動脈池、裂池進(jìn)行分離。待載瘤動脈充分暴露后，做好分離工作，以對其動脈瘤頸部進(jìn)行顯露。隨后通過動脈瘤夾對動脈瘤頸行夾住處理，注意觀察止血效果，期間采用含有罌粟堿的棉片對動脈瘤（被分離）做好覆蓋工作，再實(shí)施顱內(nèi)關(guān)閉處理。B 組患者采用血管內(nèi)介入療法，以Seldinger 技術(shù)輔助，于股動脈（左/右）處做好插管穿刺工作，部分患者通過全腦血管造影對的動脈瘤分布狀況進(jìn)行了解，隨后實(shí)施單純支架、電解可脫鉑金彈簧圈栓塞置入處理，術(shù)后3 d 內(nèi)，予以患者低分子肝素抗凝處理。手術(shù)結(jié)束后，予以腦血管痙攣防治、常規(guī)降顱壓等處理。

1.3 觀察指標(biāo)①預(yù)后評估，患者術(shù)后僅存在小幅度反應(yīng)，視作植物生存；患者處于殘疾狀態(tài)，但意識清晰，日常需有人照料其生活，視作重度殘疾；患者處于殘疾狀態(tài)，但能夠自主獨(dú)立生活，且可進(jìn)行一些簡單工作，視作輕度殘疾；患者能夠正常生活，僅存在輕度缺陷，視作恢復(fù)良好。②腦脊液炎癥因子，于術(shù)后第1 天及第3 天患者晨起時(shí)留取其腦脊液，5 000 r/min 離心處理15 min 后，留取上清液，均以酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、IL-1、hs-CRP水平，由上?？道噬锟萍脊咎峁┫鄳?yīng)的檢測試劑盒。③統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括電解質(zhì)紊亂、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染、瘤體破裂、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以[例(%)]、()表示，組間比較分別運(yùn)用χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后比較治療后A 組患者恢復(fù)良好率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況對比[例(%)]

2.2 腦脊液中炎癥因子水平與術(shù)后第1 天相比，術(shù)后第3 天兩組患者腦脊液IL-6、IL-1、hs-CRP 均降低，且A組低于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥A 組患者電解質(zhì)紊亂、腦血管痙攣等并發(fā)癥的總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是一種具有起病急、發(fā)生征兆不明顯、致殘率高等特點(diǎn)的神經(jīng)外科疾病，現(xiàn)階段臨床尚未對該病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行完全闡明，多因體力勞動、血壓升高、性生活、情緒激動等因素而造成動脈瘤破裂，進(jìn)而引發(fā)全身性癥狀及局灶性神經(jīng)癥狀等[5-6]。在治療方面，通常會采取預(yù)防腦出血再發(fā)生、防治腦血管痙攣、腦脊液引流、降低顱內(nèi)壓等非手術(shù)方法對顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者進(jìn)行診治，但保守方法的根治效果不佳。目前常用于治療顱內(nèi)動脈瘤患者的兩種手術(shù)方法為血管內(nèi)介入療法和顯微神經(jīng)外科手術(shù)。

表2 兩組患者腦脊液中炎癥因子水平對比(,pg/mL)

表2 兩組患者腦脊液中炎癥因子水平對比(,pg/mL)

注：與術(shù)后第1 天比，*P ＜0.05。IL-6：白介素-6；IL-1：白介素-1；hs-CRP：超敏-C 反應(yīng)蛋白。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

血管內(nèi)介入療法是一種無需進(jìn)行開顱步驟的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)勢，可于患者血管內(nèi)行相應(yīng)操作，但其應(yīng)用的局限性較大，一旦血栓形成，易使血管內(nèi)栓塞復(fù)發(fā)[7]。顯微神經(jīng)外科手術(shù)是一種具有手術(shù)費(fèi)用低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢的開顱手術(shù)，隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式能夠有效對患者的腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔積血進(jìn)行清除，且可避免腦動脈瘤破裂出血，保證患者的恢復(fù)良好率[8]。本研究中，治療后A 組患者恢復(fù)良好率高于B 組，但兩組患者死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，本研究結(jié)果中，A 組患者電解質(zhì)紊亂、腦血管痙攣等并發(fā)癥總發(fā)生率低于B 組，提示顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤，患者預(yù)后恢復(fù)效果更佳，而顱內(nèi)動脈瘤實(shí)施血管內(nèi)介入療法后，其并發(fā)癥相對更多，這可能與彈簧圈突入載瘤動脈有關(guān)，會發(fā)生與動脈瘤破裂相關(guān)的癥狀及不良事件。顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤是在顯微鏡的引導(dǎo)下快速、精準(zhǔn)地找到載瘤動脈，在鈍性分離后夾閉和處理動脈瘤，術(shù)中充分保留了患者的顱內(nèi)神經(jīng)，且最大程度減少了肌肉的損傷[9]。

顱內(nèi)動脈瘤的破裂、形成也與炎癥反應(yīng)有關(guān)，IL-6 能夠促進(jìn)患者的粥樣硬化病理變化，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞凋亡及內(nèi)皮細(xì)胞活化；IL-1 可通過對賴氨酸氧化酶、前膠質(zhì)于平滑肌中的表達(dá)的下調(diào)發(fā)揮抑制膠原合成的作用，從而造成顱內(nèi)動脈瘤的破裂、形成；hs-CRP 則是一種被激活后會通過復(fù)合物分泌的方式損傷血管的炎性細(xì)胞因子，能夠反映患者的創(chuàng)傷程度[10-11]。本研究中，與術(shù)后第1 天比，術(shù)后第3 天兩組患者腦脊液的IL-6、IL-1、hs-CRP 水平均降低，且A 組低于B 組，其原因可能在于顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療具有顯著的療效，對腦損傷程度較低，從而使腦脊液中炎性因子水平降低，提高患者術(shù)后恢復(fù)效果。但該術(shù)式存在手術(shù)時(shí)間長、疼痛感強(qiáng)等缺陷，動脈瘤暴露期間會相應(yīng)牽拉腦組織，可能會延長患者的恢復(fù)期，臨床還應(yīng)基于此做好對癥干預(yù)工作。臨床需注意，施術(shù)者應(yīng)熟練掌握顯微技術(shù)，確保術(shù)中患者的血壓穩(wěn)定與麻醉平穩(wěn)，且應(yīng)在超早期或早期進(jìn)行手術(shù)，否則可能增加患者發(fā)生動脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，影響其預(yù)后質(zhì)量。

綜上，顱內(nèi)動脈瘤患者以顯微神經(jīng)外科手術(shù)完成治療，能夠提高患者的手術(shù)質(zhì)量，減輕患者炎癥反應(yīng)，減少患者并發(fā)癥情況，提升其整體療效，改善預(yù)后，值得借鑒。