侯志敏

（晉中市第四人民醫(yī)院婦科，山西 晉中 030600）

宮腔粘連是臨床婦科多發(fā)性疾病，近年來(lái)，其隨著各種婦科疾病的出現(xiàn)且發(fā)生率不斷升高。宮腔鏡手術(shù)是臨床治療宮腔粘連的主要方式，但手術(shù)治療屬于有創(chuàng)操作，可能會(huì)誘發(fā)宮腔粘連再次發(fā)生[1]。因此，如何有效預(yù)防術(shù)后再粘連，提高子宮內(nèi)膜修復(fù)效果，對(duì)改善女性健康至關(guān)重要。戊酸雌二醇是目前臨床治療主要手段之一，可刺激卵泡發(fā)育，還可以促進(jìn)或抑制促性腺激素的釋放，從而間接影響卵巢功能，但長(zhǎng)時(shí)間使用易引起子宮內(nèi)膜增生。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝含有雌二醇與地屈孕酮，在治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀效果明顯[2]。目前針對(duì)兩種藥物的治療效果、安全性等存在爭(zhēng)議。本研究旨在探討不同雌激素治療方式對(duì)經(jīng)重度宮腔粘連術(shù)患者子宮內(nèi)膜形態(tài)及子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）、子宮動(dòng)脈指數(shù)（PI）、雌二醇（E2）、促卵泡素（FSH）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取晉中市第四人民醫(yī)院2018 年1 月至2020 年2 月收治60 例重度宮腔粘連患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。對(duì)照組患者年齡20～45 歲，平均（30.44±7.25）歲；病程0.50～3.00 年，平均（2.12±0.75）年。觀察組患者年齡19～43 歲，平均（29.78±7.03）歲；病程0.58～3.50 年，平均（2.34±1.02）年。兩組患者一般資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于重度宮腔粘連的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；粘連范圍占1/4 及以上宮腔者；接受重度宮腔粘連術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者；入組前1 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素類(lèi)藥物者；生殖系統(tǒng)先天缺陷或畸形者等。該研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法術(shù)后第1 天，對(duì)照組患者使用戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂(lè)）（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg/片）口服治療，2 mg/次，2 次/d。觀察組患者予以雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝（芬嗎通）（荷蘭AbbottBiologicalsB.V，注冊(cè)證號(hào)H20150346，規(guī)格：1 mg：10 mg）口服治療，先服用磚紅色藥片，1 mg/次，2 次/d；14 d 后服用黃色藥片，1 mg/次，2 次/d。1 個(gè)療程為28 d，兩組患者均治療2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)①比較治療后兩組患者臨床療效，其中顯效：宮腔鏡下可觀察到雙側(cè)宮角和輸卵管開(kāi)口，行經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量基本恢復(fù)正常；有效：宮腔鏡下宮角一側(cè)或者是雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，行經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量顯著改善；無(wú)效：宮腔再次出現(xiàn)粘連，月經(jīng)量過(guò)少甚至閉經(jīng)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。② 比較治療后子宮內(nèi)膜形態(tài)與粘連復(fù)發(fā)率，子宮內(nèi)膜形態(tài)按照采用Gonen子宮內(nèi)膜形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)[4]將患者分為3 型：A 型為內(nèi)層低回聲以及中部和外層強(qiáng)回聲，子宮腔中線有強(qiáng)回聲；B 型為中部孤立回聲，子宮腔中線有弱回聲；C 型為均質(zhì)強(qiáng)回聲，子宮腔中線無(wú)回聲。于治療后6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄粘連復(fù)發(fā)情況，粘連率=粘連例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者治療前后月經(jīng)量與行經(jīng)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度，記錄患者月經(jīng)量與月經(jīng)時(shí)間，采用陰道彩超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度。④ 比較兩組患者治療前后PI、RI、血清E2、FSH 水平，采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量基質(zhì)血流的收縮期峰速（S）和舒張期最低流速（D），取均值，計(jì)算PI、RI，RI=（S－D）/S，PI=2（S-D）/（S+D）；抽取患者治療前后空腹靜脈血2 mL，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清E2、FSH 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以()表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組患者臨床總有效率為86.67%，高于對(duì)照組的56.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 子宮內(nèi)膜形態(tài)與粘連復(fù)發(fā)率觀察組患者A 型內(nèi)膜占比為76.67%，高于對(duì)照組的50.00%；觀察組患者粘連復(fù)發(fā)率分別為3.33%，低于對(duì)照組的23.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜形態(tài)與粘連復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

2.3 月經(jīng)量與行經(jīng)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度與治療前比，治療后兩組患者月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均升高，觀察組高于對(duì)照組；兩組患者行經(jīng)時(shí)間均延長(zhǎng)，觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 PI、RI、血清E2、FSH與治療前比，治療后兩組患者血清E2、FSH 水平均升高，觀察組高于對(duì)照組；兩組患者PI、RI 均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

宮腔粘連為妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜的損傷是宮腔粘連的必要條件，主要表現(xiàn)為經(jīng)量減少、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)及不孕等，大部分患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)。重度宮腔粘連患者術(shù)后存在較高宮腔粘連復(fù)發(fā)情況，術(shù)后預(yù)防粘連是確保手術(shù)效果的重要因素。目前，臨床醫(yī)學(xué)界對(duì)于預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)方法較多。戊酸雌二醇作為臨床常用藥物，在子宮內(nèi)膜修復(fù)治療中效果確切，但患者長(zhǎng)時(shí)間使用極易增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表3 兩組患者月經(jīng)量與行經(jīng)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度比較()

表3 兩組患者月經(jīng)量與行經(jīng)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度比較()

注：與治療前比，*P ＜0.05。

表4 兩組患者PI、RI、血清E2、FSH 比較()

表4 兩組患者PI、RI、血清E2、FSH 比較()

注：與治療前比，*P ＜0.05。RI：子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)；PI：子宮動(dòng)脈指數(shù)；E2：雌二醇；FSH：促卵泡素。

雌二醇/雌二醇地屈孕酮復(fù)合片為兩種藥物的復(fù)合品，可直接作用于雌激素受體，無(wú)需經(jīng)肝臟脫去戊酸基，主要生理作用為促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)再生，可通過(guò)子宮腔隔離屏障，改善宮腔粘連治療效果，可以從根本解決宮腔粘連復(fù)發(fā)的問(wèn)題，提高患者受孕能力，在月經(jīng)干凈后采用陰道用藥，還可提高局部血藥濃度，將藥物作用最大限度發(fā)揮，提高其治療效果[5]。有研究指出，地屈孕酮還可以有效改善薄型子宮內(nèi)膜患者的內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜下血流[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床療效、A 型內(nèi)膜占比均高于對(duì)照組，粘連復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組；觀察組患者月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均高于對(duì)照組，行經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，提示雌二醇/雌二醇地屈孕酮復(fù)合片治療經(jīng)重度宮腔粘連術(shù)后患者可有效緩解其臨床癥狀，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，降低粘連復(fù)發(fā)率，修復(fù)子宮內(nèi)膜。

血清E2是卵巢分泌的最重要的性激素，其低表達(dá)常與卵巢患疾有關(guān)；血清FSH 大幅度降低常與卵巢早衰有關(guān)；當(dāng)子宮螺旋動(dòng)脈擴(kuò)張不良，子宮內(nèi)供血不足時(shí)，PI及RI 水平會(huì)迅速升高，E2作為性激素的一種，可通過(guò)上調(diào)子宮內(nèi)膜雌激素水平，促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞、子宮內(nèi)膜有絲分裂，激活血管生成因子，促進(jìn)新生血管的形成。地屈孕酮可促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管增生、間質(zhì)增生、基底層與腺體的形成，使子宮瘢痕區(qū)域快速被健康正常內(nèi)膜組織覆蓋，達(dá)到修復(fù)子宮內(nèi)膜的目的[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用地屈孕酮治療重度宮腔粘連，對(duì)術(shù)后患者子宮內(nèi)膜組織修復(fù)作用更好，能夠有效降低子宮動(dòng)脈阻力，改善子宮動(dòng)脈搏動(dòng)情況[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清E2、FSH 均高于對(duì)照組，PI、RI 低于對(duì)照組，提示雌二醇/雌二醇地屈孕酮復(fù)合片治療重度宮腔粘連術(shù)后患者可有效改善宮腔形態(tài)與卵巢供血功能，調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平。

綜上，雌二醇/雌二醇地屈孕酮復(fù)合片治療重度宮腔粘連術(shù)后患者可有效緩解其臨床癥狀，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，降低粘連復(fù)發(fā)率，修復(fù)子宮內(nèi)膜，改善宮腔形態(tài)與卵巢供血功能，調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平，且療效確切，值得臨床治療使用與推廣。