鄧國鵬，孫亮亮，孫能宏

（濰坊市人民醫(yī)院麻醉科，山東 濰坊 261041)

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，常由于飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作壓力增大以及幽門螺桿菌感染等原因所致，多數(shù)胃癌患者早期無明顯癥狀，或有上腹部不適等非特異性癥狀，常與慢性胃病癥狀相似，容易被忽視[1]。腹腔鏡胃切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，而術(shù)后鎮(zhèn)痛被認為是腹部手術(shù)后快速康復概念中的關(guān)鍵點，舒芬太尼為臨床手術(shù)常使用的鎮(zhèn)痛藥物，其與阿片受體的親和力較強，但其對劇痛的鎮(zhèn)靜效果較差[2]。氫溴酸依他佐辛為中樞性鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果較強，持續(xù)作用的時間也較長，可以更好地抑制患者疼痛反應[3]。本研究旨在探討氫溴酸依他佐辛聯(lián)合舒芬太尼對經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者炎性因子及疼痛介質(zhì)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將2019 年6 月至2020年5 月濰坊市人民醫(yī)院收治的149 例經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，分為對照組（74 例）與觀察組（75 例）。對照組患者年齡32～63 歲，平均（52.33±10.35）歲；其中男性35 例，女性39 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅰ級13 例，Ⅱ級43 例，Ⅲ級18 例；體質(zhì)量指數(shù)17.19～22.32 kg/m2，平均（20.01±2.11）kg/m2。觀察組患者年齡31～69 歲，平均（55.39±12.16）歲；其中男性38 例，女性37 例；ASA 分級：Ⅰ級11 例，Ⅱ級44 例，Ⅲ級20 例；體質(zhì)量指數(shù)17.39～23.12 kg/m2，平均（20.12±2.57）kg/m2。納入標準：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]中的相關(guān)診斷標準者；無其他器官、系統(tǒng)疾病者；溝通交流能力正常者等。排除標準：疼痛敏感史者；對所用藥物過敏者；存在哮喘史者等?；颊呋蚣覍賹Ρ狙芯恐橥?，且經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法兩組患者術(shù)前（T0）均給予禁飲食等常規(guī)處理，入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈，插入導尿管，行氣管插管靜脈全麻，建立氣腹后作穿刺孔，插入手術(shù)器械，根據(jù)腫瘤位置使用超聲刀逐層切開腫瘤附近組織，清除淋巴結(jié)，游離胃網(wǎng)膜血管、肝總動脈及膽總管，將空腸經(jīng)結(jié)腸前拉出腹腔，行腸胃吻合，然后縫合，置引流管。兩組患者術(shù)后連接使用便攜式電子泵，對照組藥液為枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）100 μg+注射用鹽酸托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20060470，規(guī)格：5 mg/支）5 mg+生理鹽水100 mL；觀察組在對照組藥液基礎(chǔ)上加用氫溴酸依他佐辛（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065171，規(guī)格：1 mL：15 mg）15 mg。兩組患者流速均為2 mL/h，單次追加劑量1.5 mL，鎖時為15 min，鎮(zhèn)痛時間為48 h。

1.3 觀察指標①比較兩組患者臨床指標，記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、首次排氣時間、下床活動時間。② 比較兩組患者術(shù)后1 h（T1）、術(shù)后4 h（T2）、術(shù)后8 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）、術(shù)后36 h（T5）視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分。③于T0與T5時分別抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清超敏-C反應蛋白（hs-CRP）、白介素-18（IL-18）、白介素-1β（IL-1β）。④ 于T1與T5時分別采集兩組患者血樣，血樣采集及血清制備、檢測方法同③，檢測血清P 物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）水平。⑤ 比較兩組患者不良反應發(fā)生情況，記錄惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制、眩暈發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以() 表示，行t檢驗，多時間點計量資料比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用[例(%)]描述，行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標觀察組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，首次排氣時間、下床活動時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較()

表1 兩組患者臨床指標比較()

2.2 VAS 評分兩組患者T2～T5時VAS 評分較T1時均持續(xù)下降，且觀察組患者在各時間點均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 評分比較(,分)

表2 兩組患者VAS 評分比較(,分)

注：與T1比，*P＜0.05；與T2時比，#P＜0.05；與T3時比，△P＜0.05；與T4時比，▲P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

2.3 炎性因子兩組患者T5時血清hs-CRP、IL-18、IL-1β水平較T0時均上升，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 疼痛介質(zhì)兩組患者T5時血清SP、PGE2、5-HT 水平較T1時均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者炎性因子水平比較()

表3 兩組患者炎性因子水平比較()

注：與T0比，□P ＜0.05。hs-CRP：超敏-C 反應蛋白；IL-18：白介素-18；IL-1β：白介素-1β。

表4 兩組患者疼痛介質(zhì)比較()

表4 兩組患者疼痛介質(zhì)比較()

注：T1比，*P ＜0.05。SP：P 物質(zhì)；PGE2：前列腺素E2；5-羥色胺：5-HT。

2.5 不良反應兩組患者不良反應總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

早期胃癌患者多無明顯癥狀，當腫瘤破壞血管時，可能出現(xiàn)吐血、黑便等胃腸道出血癥狀。微創(chuàng)治療是腹部外科常用的治療方法之一，雖療效良好，但手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥反應會加重術(shù)后疼痛感，延緩患者康復時間，甚至引起術(shù)后疼痛綜合征。舒芬太尼為術(shù)后鎮(zhèn)痛最常使用的藥物之一，具有強效鎮(zhèn)痛的作用，且無藥物蓄積作用，但部分患者使用后會出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制的不良反應。

氫溴酸依他佐辛為一種阿片受體激動劑，是具有苯并氮骨架的新中樞性鎮(zhèn)痛藥。藥理學顯示，其具有嗎啡－激動劑及μ-拮抗劑的性質(zhì)，故與噴他佐辛或布托啡諾相同屬于麻藥拮抗性鎮(zhèn)痛，其可以在手術(shù)對患者機體造成刺激反應開始之前，阻斷與阿片受體的結(jié)合[7]。由于手術(shù)對患者的機體造成一定的損傷，導致患者機體炎性因子水平急劇上升，大量血清hs-CRP、IL-18、IL-1β 會在血液中異常釋放，這些炎性因子不斷激活產(chǎn)生，進而介導患者機體炎癥細胞浸潤，加重炎癥反應。有研究顯示，氫溴酸依他佐辛應用于手術(shù)后，可通過其自身的鎮(zhèn)靜作用，阻止血液中炎性細胞的異常分泌，進而降低炎性因子的水平[8]。根據(jù)上述研究結(jié)果可知，觀察組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，首次排氣時間、下床活動時間短于對照組，觀察組患者T5時的血清hs-CRP、IL-18、IL-1β 水平均低于對照組，提示氫溴酸依他佐辛聯(lián)合舒芬太尼可有效縮短經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者首次排氣時間、下床活動時間，減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，抑制炎癥進程。

血清SP、PGE2、5-HT 是介導疼痛過程的神經(jīng)肽，血清SP 作用于外周組織，其水平升高常代表痛覺信號強烈；血清PGE2具有致痛的活性，其水平升高代表患者機體疼痛反應強烈；血清5-HT 的大量分泌，可以促進組織水腫，增加機體對痛覺的敏感度，增強痛感。而氫溴酸依他佐辛可以提高患者機體痛閾值，阻斷神經(jīng)末梢對疼痛信號的傳遞，進而起到降低患者的疼痛介質(zhì)水平的作用[9]。有研究表明，大劑量的阿片類藥物可能具有免疫抑制劑的作用，而氫溴酸依他佐辛的加入可消除對阿片類藥物的需求并減少劑量，可以將不良反應降到最低[10]。上述研究結(jié)果顯示，觀察組患者T2～T5VAS評分均低于對照組，觀察組患者T5時血清SP、PGE2、5-HT 均低于對照組，提示氫溴酸依他佐辛聯(lián)合舒芬太尼可有效減少疼痛介質(zhì)分泌，降低疼痛反應，且不會增加不良反應。

綜上，氫溴酸依他佐辛聯(lián)合舒芬太尼可有效縮短經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者首次排氣時間、下床活動時間，減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，降低疼痛反應，抑制炎癥進程，減少疼痛介質(zhì)分泌，且不會增加不良反應，值得臨床推廣。