梁 瀟，王 靖，王洪濤

（湖南省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙 410005）

肩袖撕裂是臨床常見的一種肩部受損性疾病，該病的發(fā)病原因多與患者機體肌腱組織的退行性病變、慢性損傷及急性暴力損傷等密切相關(guān)[1]。臨床常采用傳統(tǒng)開放式肩袖修補術(shù)對肩袖損傷患者進行治療，但其具有創(chuàng)傷大、術(shù)后愈合慢及并發(fā)癥多等不足之處。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)不同于傳統(tǒng)開放式肩袖修補術(shù)，其可彌補傳統(tǒng)手術(shù)的不足，同時還可降低手術(shù)感染風險，減輕患者疼痛，縮短患者恢復(fù)時間[2]。本研究旨在探討肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)對肩袖撕裂患者關(guān)節(jié)活動度及C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年11 月至2018 年3 月于湖南省人民醫(yī)院治療的48例肩袖撕裂患者的一般資料，按照治療方法的不同分為A 組（采用肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)治療）和B 組（采用傳統(tǒng)開放式肩袖修補術(shù)治療），每組各24 例。A 組患者中男性5 例，女性19 例；年齡37～73 歲，平均（56.21±9.69）歲；左肩10 例，右肩14例。B 組患者中男性6 例，女性18 例；年齡44～67 歲，平均（57.83±7.39）歲；左肩12 例，右肩12 例。兩組患者性別、年齡、損傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床骨科診斷與治療》[3]中關(guān)于肩袖撕裂的診斷標準，并均經(jīng)MRI 影像學(xué)檢查確診；體力狀態(tài)好，具有手術(shù)指征者。排除標準：合并嚴重血液或自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者；撕裂范圍小于1 cm 者等。此研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準。

1.2 方法A 組患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)進行治療，具體操作方法為：患者全身麻醉后，取沙灘椅位，采用后側(cè)標準入路逐層進入肩關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的具體情況，檢查肱二頭肌長頭腱和關(guān)節(jié)軟骨，判斷關(guān)節(jié)囊和肩袖的損傷情況。然后，依次建立盂肱關(guān)節(jié)的前上方入路和肩峰下的前外方入路，行肩峰成形術(shù)將肩峰下間隙擴大，清理肩峰下滑囊增生的滑膜組織。充分松解岡上肌、岡下肌、肩胛下肌等肌腱周圍的瘢痕組織，磨鉆岡上肌腱、岡下肌腱在大結(jié)節(jié)或肩胛下肌腱在小結(jié)節(jié)的足印區(qū)，直至骨面滲血達到新鮮化的手術(shù)要求。根據(jù)患者肩袖撕裂的嚴重程度行單排或雙排帶線錨釘縫合手術(shù)，圖1-A：肩關(guān)節(jié)鏡下見岡上肌腱巨大撕裂，圖1-B：雙排錨釘技術(shù)縫合岡上肌腱撕裂。肩袖修補達到預(yù)期要求后，用大量生理鹽水沖洗，縫合傷口。B組患者采用傳統(tǒng)開放式肩袖修補術(shù)治療，肩關(guān)節(jié)上方肩帶切口經(jīng)倒“U”型切口切開皮膚、翻開筋膜，將三角肌前外側(cè)充分暴露。從肩峰后緣開始，在肩鎖關(guān)節(jié)外側(cè)向上延伸，經(jīng)過肩峰，繞至前側(cè)，到肩峰前緣下方3～5 cm處止；切開皮膚及皮下組織，從切口前側(cè)將三角肌肌纖維分開；在肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰頂端之間的中點用骨刀切斷肩峰；向外向下翻轉(zhuǎn)肩峰和三角肌，顯露三角肌下滑囊和肩袖的上、外和前側(cè)面；切開滑囊頂部，探查滑囊頂部和底層；明確肩袖損傷情況，根據(jù)患者肩袖撕裂的嚴重程度行縫合修補；用生理鹽水沖洗傷口，徹底止血，按層縫合切口。術(shù)后規(guī)范使用抗生素預(yù)防感染。

圖1 肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)術(shù)中

術(shù)后兩組患者均給予支具固定10～12 周，上肢固定位置為：肩關(guān)節(jié)前屈15°，外展30°，外旋0°，手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)完全放松，兩側(cè)肩部處在同一水平位置。術(shù)后第1 天開始練習(xí)張手和握拳，術(shù)后第2～3 天開始肘關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后第4 天開始肩部肌肉的等張收縮功能鍛煉，術(shù)后第7 天開始手臂局部擺動練習(xí)等肩關(guān)節(jié)被動活動鍛煉。術(shù)后10～12 周去除支具逐步恢復(fù)日?；顒?。所有患者術(shù)后隨訪時間均為24 個月。

1.3 觀察指標①比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 年、術(shù)后2 年肩關(guān)節(jié)功能（Constant）評分[4]和美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）評分[5]，采用Constant 評分評定患者肩功能水平，總分100 分，分值越高代表患者肩功能水平越好；采用UCLA 評分評定兩組患者的治療效果，總分34 分，評分越高代表治療療效越好。② 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 年、術(shù)后2 年肩關(guān)節(jié)活動度，包括前屈、外展、體側(cè)旋轉(zhuǎn)。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個月CRP、ESR 水平，分別抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀檢測兩組患者CRP、ESR 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料采用()表示，采用t檢驗，多時間點計量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Constant 評分和UCLA 評分與術(shù)前比，術(shù)后1、2 年兩組患者Constant 評分、UCLA 評分均呈逐漸升高趨勢，術(shù)后各時間點A 組均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 肩關(guān)節(jié)活動度與術(shù)前比，術(shù)后1、2 年兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)外旋度數(shù)均呈升高趨勢，且術(shù)后各時間點A 組肩關(guān)節(jié)前屈、外展度數(shù)均大于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 CRP、ESR 水平與術(shù)前比，術(shù)后6 個月兩組患者CRP、ESR 水平均降低，且A 組低于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者Constant 評分和UCLA 評分比較(,分)

表1 兩組患者Constant 評分和UCLA 評分比較(,分)

注：與術(shù)前比，*P ＜0.05；與術(shù)后1 年比，#P ＜0.05。Constant：肩關(guān)節(jié)功能；UCLA：美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較(,°)

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較(,°)

注：與術(shù)前比，*P ＜0.05；與術(shù)后1 年比，#P ＜0.05。

表3 兩組患者CRP、ESR 水平比較()

表3 兩組患者CRP、ESR 水平比較()

注：與術(shù)前比，*P ＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；ESR：紅細胞沉降率。

3 討論

隨著年齡的增長，構(gòu)成人體肩袖的肌腱組織會呈現(xiàn)逐漸退變趨勢。同時一部分人群還存在著肩峰下間隙狹窄的問題，在肩峰下表面反復(fù)運動的岡上肌腱會受到嚴重磨損。隨著時間的延長，肩袖損傷逐漸加重，最終導(dǎo)致肩袖出現(xiàn)上下表面相通的裂口。如果裂口方向與肌腱走行方向一致，并且足印區(qū)并未受累，只需要縫合裂口部位恢復(fù)肌腱的完整性即可達到修補目的。但是，如果裂口方向與肌腱走行方向呈一定角度甚至垂直，并且足印區(qū)受累，修補方法則更加復(fù)雜[6]。由于醫(yī)療水平和健康條件的改善，人均壽命逐漸延長，受肩袖損傷困擾的患者也日益增多，治療方法的選擇和改進受到越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注。

嚴重的肩袖損傷會導(dǎo)致不同程度的肩袖撕裂，患者常常需要接受手術(shù)治療。一方面，傳統(tǒng)手術(shù)需要切開關(guān)節(jié)囊，在醫(yī)生的直視下進行肩袖修補，這使局部組織創(chuàng)傷較大，容易造成關(guān)節(jié)內(nèi)部和周圍組織的黏連；另一方面，肩關(guān)節(jié)又是人體當中活動度最大、最靈活的關(guān)節(jié)，對功能活動的要求很高[7]。簡而言之，患者在經(jīng)過傳統(tǒng)的切開手術(shù)后往往需要進行長期復(fù)雜的康復(fù)治療，即便這樣肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)還不能滿足日?；顒拥囊?，而通過肩關(guān)節(jié)鏡進行肩袖修補術(shù)則可有效改善這一問題。肩關(guān)節(jié)鏡作用于肩袖撕裂患者不僅能夠降低對其肩部局部組織造成的損傷，還能夠充分達到修補肩袖的強度要求，從而可有效減輕了患者心理上和經(jīng)濟上的負擔，近年來肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)正日益取代包括小切口在內(nèi)的傳統(tǒng)手術(shù)治療方式[8]。

肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)具有可有效修補或保留患者三角肌止點、對患者肩峰下間隙進行充分減壓、無張力修補等特點，且其作用于肩袖撕裂治療可使操作者獲得更清晰的視野，更有利于操作者對肩袖撕裂處的精細操作，從而也可更好地恢復(fù)改善患者肩關(guān)節(jié)功能，提高其活動能力[9-10]。此外，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)因可同時對患者盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)疾患進行探查，并能夠及時進行處理修補，可增益肩袖修補術(shù)的療效，更有利于患者預(yù)后的恢復(fù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，A 組患者術(shù)后1～2 年Constant 評分、UCLA 評分均高于B 組；與術(shù)前比，A 組患者術(shù)后1～2 年肩關(guān)節(jié)前屈、外展度數(shù)均大于B 組，由此可見，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)作用于肩袖撕裂患者，可有效促進患者肩關(guān)節(jié)功能修補，改善其關(guān)節(jié)活動度。此外，因為要重建患者肩袖肌腱在足印區(qū)的附著，所以往往需要用到帶線錨釘。臨床常用的方法包括縫合橋、單排或者雙排縫合，近年來還出現(xiàn)了Double-pulley 等新縫合技術(shù)。一方面，這些技術(shù)由不同學(xué)者提出并運用于臨床，通過隨訪觀察療效，固定效果不斷得到改善；另一方面，不同的縫合固定方法有各自的特點，優(yōu)缺點也不同，因此可以根據(jù)具體損傷情況采用合適的縫合方法[13-14]。炎癥在肩袖撕裂患者中發(fā)揮著重要作用。CRP 是組織損傷標志物之一，損傷后機體發(fā)生炎癥反應(yīng)促使CRP 水平呈高表達；ESR亦可反映機體炎癥反應(yīng)程度，其水平升高與炎癥反應(yīng)程度呈正比。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)屬于微創(chuàng)操作，在一定程度上減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，從而減輕局部炎癥反應(yīng)[15]。本研究中，術(shù)后6 個月A 組患者CRP 和ESR 水平降低幅度大于B 組，說明肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)可通過抑制炎癥反應(yīng)，提高治療效果。

綜上，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)作用于肩袖撕裂患者，可有效促進患者肩關(guān)節(jié)功能修補，改善其關(guān)節(jié)活動度，減輕炎癥反應(yīng)，值得臨床參考。但本研究樣本量較少，仍需擴大樣本量進行深入研究。