張小妹，熊禎，胡科兵（.南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330008；.南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所附屬醫(yī)院，江西 南昌 33000）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的妊娠20周前自然流產(chǎn)，該病臨床發(fā)病率較高，研究發(fā)現(xiàn)，感染、內(nèi)分泌異常、免疫紊亂及凝血功能障礙等因素是導(dǎo)致患者出現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)的主要原因。臨床表現(xiàn)主要有陰道出血、腹部疼痛、出現(xiàn)妊娠物。RAS患者機(jī)體常存在不同程度的血液高凝狀態(tài)伴有D-二聚體水平異常升高，作為血栓形成的前體物質(zhì)，控制血液中的D-二聚體水平對(duì)于預(yù)防血栓形成變得至關(guān)重要。低分子肝素鈣治療在伴有D-二聚體異常升高的RAS患者中具有一定作用，其療效、劑量、安全性也受到了業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注。本研究就不同部位注射低分子肝素鈣注射液對(duì)臨床復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的臨床應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6~12月在南昌市洪都中醫(yī)院婦產(chǎn)科注射低分子肝素鈣注射液進(jìn)行保胎的RAS患者84例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各為42例。兩組患者在年齡、文化程度、月收入、流產(chǎn)次數(shù)等方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②采用低分子肝素鈣皮下注射，1次/d，連續(xù)使用≥3天；③用藥前血小板計(jì)數(shù)、部分凝血酶原時(shí)間正常；④18~35歲；⑤患者溝通良好，臨床資料齊全，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①BMI不在正常范圍內(nèi)者；②對(duì)肝素或其衍生物過敏者；③體內(nèi)其他臟器存在活動(dòng)性出血；④嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤腹部皮膚有破損、瘢痕或紅腫硬結(jié)者或特別消瘦者；⑥肝素誘發(fā)血小板減少癥者；⑦精神意識(shí)障礙、語(yǔ)言溝通及表達(dá)障礙等。

1.2 方法 所有RAS患者住院后均積極給予入院宣教及健康宣教，RAS患者其他治療性質(zhì)均無差異。遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣，根據(jù)患者注射意愿將產(chǎn)婦分為距離臍周3~6cm皮下注射低分子肝素鈣注射液組(觀察組)和上臂三角肌下緣皮下注射組(對(duì)照組)。低分子肝素鈣注射液多為預(yù)灌針劑，注射時(shí)針頭朝下，將針劑內(nèi)0.1ml的空氣彈至藥液上方，無需排氣。注射完畢按壓5~10min，局部禁忌熱敷，防止血管擴(kuò)張，引起出血。

1.2.1 對(duì)照組 采用上臂三角肌下緣皮下注射，針頭斜面向上與皮膚呈30~40°進(jìn)針。推注完畢迅速拔針，消毒干棉簽壓迫。

1.2.2 觀察組 選擇距離臍周3~6cm腹壁皮下注射?；颊呷∈孢m平臥位，常規(guī)消毒后，注射者左手將病人腹部注射部位提捏成一凸起褶皺，右手將針頭垂直90°快速進(jìn)針1/2~2/3。（消瘦患者針頭斜面與腹部皮膚呈30～40°），抽吸無回血即推注藥液，注射完畢用消毒干棉簽按壓。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察RAS患者保胎成功率 足月產(chǎn)，早產(chǎn)均記為妊娠成功，流產(chǎn)、死胎均記為失敗，觀察追蹤研究對(duì)象直至出現(xiàn)結(jié)局指標(biāo)。

1.3.2 觀察患者皮下出血 出血直徑不超過0.5cm視為沒有出血情況；0.5～1cm視為輕度出血；1～2cm則視為中度出血；超過2cm則視為重度出血，每人每次發(fā)生1處皮下出血記為1例次。

1.3.3 觀察患者硬結(jié)情況 觀察患者注射部位是否發(fā)生硬結(jié)，每人每次發(fā)生1處硬結(jié)記為1例次。

1.3.4 疼痛程度判定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)估進(jìn)針時(shí)患者疼痛情況，共以0～10分表示，無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分，分?jǐn)?shù)越高表示越疼痛［9］。

1.3.5 護(hù)理滿意度 采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，得分越高護(hù)理滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用Excel軟件雙人獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采用頻數(shù)、±s表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組RAS患者在年齡、文化程度、月收入、流產(chǎn)次數(shù)等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組RAS患者一般資料比較

2.2 兩組RAS患者保胎成功率情況比較 結(jié)果顯示：觀察組保胎成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組RAS患者保胎成功率情況比較［n（%）］

2.3 兩組RAS患者注射部位皮下出血情況比較 結(jié)果顯示：觀察組注射部位皮下出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者注射部位皮下出血情況［n（%）］

2.4 兩組RAS患者注射部位皮下硬結(jié)情況比較 結(jié)果顯示：觀察組注射部位皮下硬結(jié)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者注射部位皮下硬結(jié)情況比較[n（%）]

2.5 兩組RAS患者進(jìn)針時(shí)注射部位疼痛程度比較結(jié)果顯示：觀察組患者進(jìn)針時(shí)注射部位疼痛程度較對(duì)照組輕微，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者進(jìn)針時(shí)注射部位疼痛程度[n（%）]

2.6 兩組RAS患者護(hù)理滿意度比較 結(jié)果顯示：觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意度[n（%）]

3 討論

妊娠對(duì)每一位正常女性來說都是值得期待的美好的生理過程，但妊娠過程有時(shí)會(huì)發(fā)生一些流產(chǎn)意外，甚至是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，這是每位患者都不愿意看到的結(jié)局。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的妊娠20周前自然流產(chǎn)［1］。在人群中發(fā)生率1%～3%，是婦科常見病、疑難病。隨著墮胎年輕化、二胎高齡化的到來，其發(fā)病率呈激增趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了家庭幸福和穩(wěn)定。80%反復(fù)自然流產(chǎn)與免疫異常有關(guān)，其中20%與自身免疫有關(guān)，另有一些屬于原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（URSA），屬于同種免疫性疾病，與母胎界面免疫等有關(guān)［2］。

分析習(xí)慣性流產(chǎn)患者時(shí)，首先需明確妊娠期女性生理特征變化，往往妊娠期女性的血液水平處于高凝狀態(tài)，并且體內(nèi)的凝血因子等指標(biāo)的活性顯著高于正常女性［3］，容易引發(fā)血栓形成，而此類患者常常伴有D-二聚體水平異常升高，作為血栓形成的前體物質(zhì)，控制血液中的D-二聚體水平對(duì)于預(yù)防血栓形成變得至關(guān)重要。有報(bào)道指出，血栓前狀態(tài)（PTS）是導(dǎo)致RAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其引發(fā)流產(chǎn)的機(jī)制是通過血液高凝狀態(tài)，引起胎盤微循環(huán)血栓形成，造成胚胎缺血缺氧，引起流產(chǎn)［4，5］。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道，低分子肝素鈣治療在伴有D-二聚體異常升高的RAS患者中具有一定作用，其療效、劑量、安全性也受到了業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注［6，7］。肝素可發(fā)揮免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)等作用，尤其是低分子肝素，其疏通微循環(huán)，廣泛應(yīng)用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床治療［8］。但在探討不同部位注射低分子肝素鈣對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療療效方面的研究甚少。

本研究中RAS患者采用不同部位注射低分子肝素鈣治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，結(jié)果顯示觀察組皮下出血、皮下硬結(jié)、疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，且觀察組保胎成功率、護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示不同部位注射低分子肝素鈣有效改善患者血栓前狀態(tài)。低分子肝素對(duì)胎兒無毒性，不經(jīng)胎盤代謝，也不分泌于乳汁，因此應(yīng)用于妊娠期預(yù)防血栓是安全的［9］。通過不同部位皮下注射低分子肝素鈣注射液能有效提高RAS患者保胎成功率，降低皮下出血、硬結(jié)、疼痛發(fā)生情況，且能夠顯著提高醫(yī)院護(hù)理滿意度。與徐鋒等［10］的研究結(jié)果相似，具有可靠性。

低分子肝素鈣屬臨床常見的抗血栓劑，較普通肝素藥效更強(qiáng)，藥效成分作用于患者體內(nèi)，可有效降低血液黏稠度，改善患者胎盤組織的血液循環(huán)，在習(xí)慣性流產(chǎn)中有不可替代的價(jià)值和作用［11］。且選擇距離臍周3～6cm腹壁皮下注射，規(guī)律輪換注射部位，注射時(shí)提捏皮膚，垂直進(jìn)針，緩慢推注藥液10s，停留10s拔針，相比傳統(tǒng)的皮下注射方法，能有效降低皮下出血的發(fā)生。腹壁是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的皮下注射首選部位-腹部區(qū)域皮下組織層較厚，可降低藥液外滲風(fēng)險(xiǎn)；所含神經(jīng)纖維較少，痛感相對(duì)較輕；毛細(xì)血管相對(duì)少，出血風(fēng)險(xiǎn)較??；注射面積大、溫度恒定、藥物吸收快、不受運(yùn)動(dòng)影響；易被患者接受便于操作［12］。

綜上所述，RAS患者采用不同部位注射低分子肝素鈣治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局，降低皮下出血、硬結(jié)、疼痛發(fā)生情況，且能夠顯著提高醫(yī)院護(hù)理滿意度，安全性較高。