文/劉景凱

本文通過(guò)對(duì)石油石化生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作現(xiàn)狀的分析，指出存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)方法，并對(duì)大安全格局下如何做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作進(jìn)行了思考，并提出建議。

近年來(lái)，我國(guó)石油石化企業(yè)得到了迅速發(fā)展，為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和滿足人們生活需要，作出了重要貢獻(xiàn)。在安全生產(chǎn)管理方面，通過(guò)深化事故調(diào)查，強(qiáng)化事故責(zé)任追究和責(zé)任人員處理，對(duì)強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，提高本質(zhì)安全性能和提高應(yīng)急能力等，發(fā)揮了很好的作用，安全生產(chǎn)形勢(shì)趨于好轉(zhuǎn)，總體平穩(wěn)。但是，石油石化作為一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，事故高發(fā)頻發(fā)，重大事故偶有發(fā)生，安全生產(chǎn)的重要性也更加凸顯。

隨著“以人民為中心”的安全發(fā)展理念深入人心，國(guó)家在安全法治思維、治理體系和治理能力建設(shè)等方面，對(duì)安全生產(chǎn)管理提出了更加全面系統(tǒng)的要求。安全生產(chǎn)管理也從最初的重點(diǎn)關(guān)注事故財(cái)產(chǎn)損失、人員傷亡，轉(zhuǎn)化成關(guān)乎改革發(fā)展和社會(huì)和諧穩(wěn)定的大局，從狹義的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)安全變?yōu)閺V義的社會(huì)和公共安全問(wèn)題，即“大安全”的概念。

石油石化生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作現(xiàn)狀

石油石化企業(yè)涉及油氣勘探開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)、煉制及銷售多個(gè)生產(chǎn)領(lǐng)域，危險(xiǎn)物料繁多，工藝環(huán)節(jié)多、產(chǎn)業(yè)鏈條長(zhǎng)，廣泛存在易燃易爆、高溫高壓、有毒有害等風(fēng)險(xiǎn)因素。與簡(jiǎn)單機(jī)械加工制造業(yè)的工業(yè)化發(fā)展初期相比，除了發(fā)生工礦商貿(mào)企業(yè)的機(jī)械傷害、高處墜落、物體打擊等人身意外傷害事故外，還會(huì)因?yàn)楣に嚫脑?，作業(yè)變更，以及物料泄漏等，發(fā)生壓力、溫度急劇變化，化學(xué)腐蝕、毒害等，導(dǎo)致多種事故后果。整套裝置設(shè)備，任何一處技術(shù)參數(shù)、工藝流程出現(xiàn)偏差，都可能會(huì)因處置不當(dāng)、不及時(shí)或處置措施無(wú)效，進(jìn)而引發(fā)火災(zāi)、爆炸等事故，對(duì)周邊人員、環(huán)境及區(qū)域穩(wěn)定等造成威脅，甚至發(fā)生重大人員傷亡、環(huán)境污染和財(cái)產(chǎn)損失等惡性事故。

聚焦事故調(diào)查目的 內(nèi)部調(diào)查作用突出

石油石化行業(yè)特點(diǎn)決定了生產(chǎn)安全事故調(diào)查的組織模式與一般事故調(diào)查不同。石油石化企業(yè)生產(chǎn)安全事故調(diào)查，除了依法依規(guī)由各級(jí)政府組織進(jìn)行外，企業(yè)還必須在配合政府組織的調(diào)查同時(shí)，開展內(nèi)部調(diào)查。石油石化企業(yè)生產(chǎn)安全事故由于原因復(fù)雜，技術(shù)難度高，調(diào)查難度大，往往會(huì)花費(fèi)很多人力物力。查明事故原因，有針對(duì)性制定和完善預(yù)防措施，減少和避免事故再次發(fā)生，是事故調(diào)查成功與否的關(guān)鍵。

石油石化企業(yè)生產(chǎn)安全事故內(nèi)部調(diào)查的主要目的是查找工藝、技術(shù)、管理等深層次的原因，以便改進(jìn)管理，強(qiáng)化能力，提升本質(zhì)安全水平。按照石油石化企業(yè)推行的HSE 管理體系，一般都有固定的事故事件調(diào)查程序，通常按照事故事件級(jí)別由不同管理層次的部門領(lǐng)導(dǎo)或單位負(fù)責(zé)人擔(dān)任事故調(diào)查組長(zhǎng)，相關(guān)部門人員及專家組成事故調(diào)查組。因事故級(jí)別、技術(shù)復(fù)雜程度不同，調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、資料組、專家組及綜合組等工作組，在調(diào)查組組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下分頭工作，協(xié)同開展調(diào)查。

事故調(diào)查的差異性大 專業(yè)要求高

石油石化生產(chǎn)安全事故調(diào)查要特別強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持實(shí)事求是和尊重科學(xué)的原則，以科學(xué)的態(tài)度、科學(xué)的知識(shí)和方法進(jìn)行事故調(diào)查，特別是在事故鏈的建立方面，應(yīng)進(jìn)行反復(fù)模擬、驗(yàn)證和分析。如煉化裝置火災(zāi)爆炸事故調(diào)查時(shí)，要按照工藝流程，對(duì)照裝置、儀表和保護(hù)裝置設(shè)施等逐一排查，對(duì)盲板、絕緣等隔離措施個(gè)個(gè)確認(rèn)，對(duì)工藝參數(shù)、過(guò)程參數(shù)逐個(gè)校對(duì)，通過(guò)嚴(yán)格細(xì)致的分析，反復(fù)排查并進(jìn)行試驗(yàn)驗(yàn)證，不能直接驗(yàn)證的，還必須經(jīng)專家和專業(yè)人員認(rèn)真討論，才可以找出事故的全方位原因，并從系統(tǒng)上提出改進(jìn)建議。

事故調(diào)查存在的突出問(wèn)題

從近年來(lái)的事故調(diào)查情況看，還存在諸多問(wèn)題，主要體現(xiàn)在：一是伴隨石油化工上下游一體化和下游業(yè)務(wù)多角化發(fā)展，產(chǎn)品多樣、規(guī)模擴(kuò)張，新技術(shù)、新工藝、新裝置不斷投入使用，改建、擴(kuò)建又出現(xiàn)了新老裝置并行或交替運(yùn)行等情況，制度規(guī)范建設(shè)滯后業(yè)務(wù)發(fā)展，不僅日常的安全管理能力與業(yè)務(wù)需求不匹配，事故發(fā)生后，事故調(diào)查難度也明顯加大。

二是通過(guò)不斷強(qiáng)化嚴(yán)格監(jiān)督管理和安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，基礎(chǔ)管理、日常規(guī)范得到持續(xù)強(qiáng)化，單一因素或人的不安全行為導(dǎo)致的事故將會(huì)越來(lái)越少，多因素、系統(tǒng)原因?qū)е碌氖鹿收急仍黾?，事故調(diào)查的專業(yè)性要求越來(lái)越高。但由于受事故案例和調(diào)查精力等因素限制，事故發(fā)生的根本原因及深層次的原因往往得不到很好發(fā)掘。

三是通過(guò)應(yīng)急管理和應(yīng)急能力的提升，較大及以上人員傷亡、嚴(yán)重火災(zāi)及爆炸事故日趨下降，事故資源也大幅降低。按照現(xiàn)行的事故分級(jí)與調(diào)查程序，基本是以追責(zé)問(wèn)責(zé)為導(dǎo)向開展事故調(diào)查，而對(duì)未發(fā)生人員傷亡、沒(méi)有引起負(fù)面影響及后果的事件，尚不能按照事故進(jìn)行調(diào)查。強(qiáng)化一般事件特別是突發(fā)事件的應(yīng)急管理，對(duì)現(xiàn)行的事故管理及調(diào)查程序提出了挑戰(zhàn)。

改進(jìn)石油石化生產(chǎn)事故調(diào)查工作

根據(jù)多年的安全生產(chǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，考慮應(yīng)在以下方面對(duì)事故調(diào)查工作作出改進(jìn)：一是要充分發(fā)揮專家和專業(yè)人員作用。平時(shí)建立和維護(hù)專家?guī)?，調(diào)查時(shí)把有專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)、有實(shí)踐背景和具有事故調(diào)查素養(yǎng)的專家納入調(diào)查組。

二是要注意資料的收集和整理。事故單位班報(bào)表，作業(yè)單元工藝參數(shù)，監(jiān)控錄像等過(guò)程資料，事故裝置及相鄰單元的工藝流程、圖紙、設(shè)計(jì)等基礎(chǔ)資料，以及相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、管理制度，監(jiān)督檢查、培訓(xùn)等輔助資料，都是十分重要的證據(jù)。同時(shí)，事故調(diào)查時(shí)還應(yīng)盡快、多角度拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片，收集相關(guān)物證。

三是注意厘清各種組織關(guān)系，劃清責(zé)任界限。通過(guò)查閱招標(biāo)、采辦合同，查看合同簽訂和執(zhí)行情況查清各方合作關(guān)系，通過(guò)組織設(shè)立、人事任免、檢查考核等分清管理權(quán)限和隸屬關(guān)系，并以組織機(jī)構(gòu)圖和職責(zé)分配表的形式，把各種組織及職責(zé)關(guān)系直觀展示出來(lái)。

四是注意調(diào)動(dòng)全員參與和配合調(diào)查的積極性。事故調(diào)查中應(yīng)特別注意把握和利用好各方匯報(bào)環(huán)節(jié)，對(duì)匯報(bào)中存在利害關(guān)系的各方出現(xiàn)高度一致和明顯分歧的事項(xiàng)，應(yīng)列為重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行特別關(guān)注。同時(shí)，應(yīng)采取集中座談和分頭交流的形式，讓事故單位人員集思廣益，就事故發(fā)生過(guò)程、教訓(xùn)和如何避免進(jìn)行客觀回顧，而不是讓大家主觀判斷誰(shuí)或什么原因?qū)е率鹿拾l(fā)生，達(dá)到更多地了解事故真相的目的。

五是建立健全調(diào)查紀(jì)律。任何人不得偽造、篡改原始資料，領(lǐng)導(dǎo)不得下達(dá)違背事實(shí)的敘述，不得私下串通口徑，不能發(fā)生干擾、阻撓事故調(diào)查的行為，違者必須嚴(yán)肅查處。對(duì)積極、及時(shí)反映事故相關(guān)情況，對(duì)事故調(diào)查提供額外幫助和有貢獻(xiàn)的人員進(jìn)行表彰或獎(jiǎng)勵(lì)。

以大安全格局反思生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作思路

從工業(yè)化發(fā)展進(jìn)程看，由機(jī)器造成的人身傷害，事故導(dǎo)致的設(shè)備設(shè)施損壞及經(jīng)濟(jì)受損事故，到自動(dòng)化、信息化和智能化發(fā)展，事故損失和影響范圍逐漸擴(kuò)大，安全管理的理論發(fā)生了很大變化（見下頁(yè)表）。因此，對(duì)事故的認(rèn)識(shí)和事故調(diào)查的關(guān)注重點(diǎn)也發(fā)生了改變。

由關(guān)注事故調(diào)查到關(guān)注事故事件調(diào)查

根據(jù)GB/T 45001—2020《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》的術(shù)語(yǔ)和通行的國(guó)際安全管理慣例解釋，事件是由工作引起的或在工作過(guò)程中發(fā)生的可能或已經(jīng)導(dǎo)致傷害和健康損害的情況，事故是發(fā)生傷害和健康損害的事件。

從關(guān)注事故調(diào)查到關(guān)注事故事件調(diào)查，對(duì)沒(méi)有造成人員傷亡和沒(méi)有達(dá)到一定財(cái)產(chǎn)損失級(jí)別的事故進(jìn)行調(diào)查進(jìn)而管理，推進(jìn)了安全管理由事故事后問(wèn)責(zé)向源頭防范，對(duì)全面加強(qiáng)基礎(chǔ)工作，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全，構(gòu)建安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制等，發(fā)揮了很好的作用。這一做法的轉(zhuǎn)變，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)模小、風(fēng)險(xiǎn)因素單一且安全基礎(chǔ)管理持續(xù)向好的單位特別重要，既可以看作是海因里希法則在事故調(diào)查中的擴(kuò)展應(yīng)用，也可以當(dāng)作夯實(shí)企業(yè)基礎(chǔ)工作，構(gòu)建安全文化，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全的一個(gè)重要抓手。

由聚焦人的不安全行為到關(guān)注產(chǎn)生不安全行為的原因

常用的事故致因理論，都把事故的直接原因歸結(jié)為人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)。因此，在事故調(diào)查時(shí)也都會(huì)把人的責(zé)任當(dāng)作關(guān)注的重點(diǎn)，責(zé)任人通常會(huì)受到嚴(yán)厲追究。但是，在沒(méi)有查清不安全行為背后深層次原因的情況下，不加區(qū)分地進(jìn)行責(zé)任追究處理，不僅不會(huì)起到警示作用，反而由于責(zé)任人擔(dān)心受到處罰或由此牽連出更多的人員受到追責(zé)，抵制或不配合事故調(diào)查，甚至掩蓋了一些事故真相（見圖1）。

安全管理理論的轉(zhuǎn)變表

在事故事件調(diào)查方面，近年來(lái)，有的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位推行了一種被稱為“公平、公正”的方法，推行“不譴責(zé)”安全文化（見圖2）。目的就是為員工，包括那些做出不安全行為的責(zé)任人建立起相互信任的交流平臺(tái)，客觀、系統(tǒng)、全面分析不安全行為的原因，讓員工特別是管理者愿意對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)和敢于負(fù)責(zé)，而不是互相推責(zé)。

事實(shí)上，不安全行為產(chǎn)生的因素很多，在嚴(yán)格監(jiān)管的形勢(shì)下，主觀故意的不安全行為必將越來(lái)越少，無(wú)意識(shí)或是缺乏知識(shí)、技能等因素導(dǎo)致的不安全行為占到了絕大多數(shù)。因此，對(duì)員工進(jìn)行必要的培訓(xùn)教育，提高員工操作及處置技能，通過(guò)不斷強(qiáng)化工藝紀(jì)律、操作規(guī)程，開展有針對(duì)性的應(yīng)急處置演練等活動(dòng)，賦予其崗位必要的責(zé)任、權(quán)利和技能，讓其知道應(yīng)該干什么，該怎樣干，以及使用正確的工具糾正其工作中的失誤或錯(cuò)誤。如果這些做不到，按照管理大師朱蘭的判斷，都是管理責(zé)任的缺失。

由關(guān)注事后調(diào)查處理到強(qiáng)化預(yù)警響應(yīng)和處置救援

圖1 事故調(diào)查的兩種路徑

從國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)管體制改革實(shí)踐來(lái)看，“預(yù)防、處置、救援”三道防線為一體的安全生產(chǎn)思路更加明確。通過(guò)對(duì)“預(yù)防、處置、救援”一體化管理，有效解決了把事故預(yù)防和應(yīng)急救援人為割裂開來(lái)的狹義生產(chǎn)安全認(rèn)知，更加妥善地處理了安全生產(chǎn)與社會(huì)安全及公共安全的關(guān)系，順應(yīng)了大安全、大應(yīng)急的安全生產(chǎn)管理工作格局。

把事故當(dāng)資源 發(fā)揮事故調(diào)查的作用

任何生產(chǎn)安全事故都會(huì)造成不希望的后果，人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境污染、聲譽(yù)受損等，甚至給社會(huì)、公眾帶來(lái)不利后果。所以，做好事故調(diào)查，查明原因和制定完善的預(yù)防措施，是杜絕和防范類似事故發(fā)生最有效的途徑。

處理好目的與任務(wù)的關(guān)系

堅(jiān)持實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，其目的就是為了實(shí)現(xiàn)“及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故原因”的要求。只有堅(jiān)持這一原則要求，查明事故原因特別是深層次的原因，才能有針對(duì)性地提出并落實(shí)整改措施，實(shí)現(xiàn)預(yù)防和杜絕類似事故再次發(fā)生的真正目的，這也是事故調(diào)查的唯一目的。對(duì)事故責(zé)任者提出處理意見是事故調(diào)查（組）的一項(xiàng)任務(wù)，但絕不能把這項(xiàng)任務(wù)也當(dāng)作事故調(diào)查的目的。切忌在事故調(diào)查時(shí)把任務(wù)當(dāng)目的，把一項(xiàng)嚴(yán)肅認(rèn)真的事故調(diào)查工作，演變成對(duì)人員的處理和追責(zé)，一追（責(zé)）了之。

圖2 公平、公正地調(diào)查違章

運(yùn)用好調(diào)查的各種方法

事故調(diào)查的方法有很多。簡(jiǎn)單的有暗箱分析法、類比分析法，這兩種方法簡(jiǎn)單、直接，但主要是依靠專家、權(quán)威等經(jīng)驗(yàn)和頭腦風(fēng)暴，或是對(duì)比同類事故進(jìn)行事故調(diào)查。盡管看上去有權(quán)威和說(shuō)服力，但由于是靠經(jīng)驗(yàn)和定性，不是科學(xué)和定量的技術(shù)，對(duì)于今天多因素和復(fù)雜原因的事故調(diào)查，很難再發(fā)揮好的作用，甚至有時(shí)會(huì)起到負(fù)作用。

比較有效和科學(xué)適用的方法有流程分析法、因果分析法、解析分析法（5W1H）和模擬分析法等，通過(guò)事故樹、工藝流程分析、建立人機(jī)料法環(huán)魚刺圖，以及事故情景模擬等，按照事故事件鏈條進(jìn)行全要素、全過(guò)程分析，進(jìn)而查清全部事故原因。

近年來(lái)，隨著情景構(gòu)建技術(shù)的推廣應(yīng)用，可以借鑒事故情景分析和演化規(guī)律，輔助事故調(diào)查。通過(guò)事故建模和事件推演，使事故場(chǎng)景以虛擬動(dòng)畫的效果直觀展示出來(lái)，重現(xiàn)事故演變過(guò)程及情景，很好地彌補(bǔ)了調(diào)查人員專業(yè)力量不足，對(duì)裝置流程、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及工作原理不能直觀分析等事故調(diào)查缺陷。

寫好用好事故調(diào)查報(bào)告

大多事故調(diào)查報(bào)告都按照“事故直接原因、間接原因、管理原因，事故性質(zhì)，責(zé)任認(rèn)定及處理建議”等主干套路進(jìn)行撰寫。這種事故調(diào)查報(bào)告簡(jiǎn)潔明了，切中要害，特別是通過(guò)提出對(duì)責(zé)任人員的追責(zé)意見，對(duì)落實(shí)各級(jí)管理責(zé)任和強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理也確實(shí)起到了很好的作用。

但是，如果不能真正讀懂和全面理解調(diào)查報(bào)告的重要內(nèi)容，事故調(diào)查的目的也難以全面達(dá)成。在一定程度上，每一個(gè)事故調(diào)查報(bào)告的最后一個(gè)部分——建議及措施，有可能才是事故調(diào)查報(bào)告最為重要的內(nèi)容。一個(gè)高質(zhì)量的調(diào)查報(bào)告，其建議和措施部分往往是調(diào)查組對(duì)事故深層次原因的思考，體現(xiàn)了事故調(diào)查專家們的智慧，提出解決問(wèn)題的根本性思路，特別值得安全生產(chǎn)管理工作者認(rèn)真研讀和思考。