文/劉景凱

本文通過對石油石化生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作現(xiàn)狀的分析，指出存在的問題，提出改進方法，并對大安全格局下如何做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作進行了思考，并提出建議。

近年來，我國石油石化企業(yè)得到了迅速發(fā)展，為社會經(jīng)濟發(fā)展和滿足人們生活需要，作出了重要貢獻。在安全生產(chǎn)管理方面，通過深化事故調(diào)查，強化事故責(zé)任追究和責(zé)任人員處理，對強化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實，提高本質(zhì)安全性能和提高應(yīng)急能力等，發(fā)揮了很好的作用，安全生產(chǎn)形勢趨于好轉(zhuǎn)，總體平穩(wěn)。但是，石油石化作為一個高風(fēng)險行業(yè)，事故高發(fā)頻發(fā)，重大事故偶有發(fā)生，安全生產(chǎn)的重要性也更加凸顯。

隨著“以人民為中心”的安全發(fā)展理念深入人心，國家在安全法治思維、治理體系和治理能力建設(shè)等方面，對安全生產(chǎn)管理提出了更加全面系統(tǒng)的要求。安全生產(chǎn)管理也從最初的重點關(guān)注事故財產(chǎn)損失、人員傷亡，轉(zhuǎn)化成關(guān)乎改革發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定的大局，從狹義的生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全變?yōu)閺V義的社會和公共安全問題，即“大安全”的概念。

石油石化生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作現(xiàn)狀

石油石化企業(yè)涉及油氣勘探開發(fā)、儲運、煉制及銷售多個生產(chǎn)領(lǐng)域，危險物料繁多，工藝環(huán)節(jié)多、產(chǎn)業(yè)鏈條長，廣泛存在易燃易爆、高溫高壓、有毒有害等風(fēng)險因素。與簡單機械加工制造業(yè)的工業(yè)化發(fā)展初期相比，除了發(fā)生工礦商貿(mào)企業(yè)的機械傷害、高處墜落、物體打擊等人身意外傷害事故外，還會因為工藝改造，作業(yè)變更，以及物料泄漏等，發(fā)生壓力、溫度急劇變化，化學(xué)腐蝕、毒害等，導(dǎo)致多種事故后果。整套裝置設(shè)備，任何一處技術(shù)參數(shù)、工藝流程出現(xiàn)偏差，都可能會因處置不當(dāng)、不及時或處置措施無效，進而引發(fā)火災(zāi)、爆炸等事故，對周邊人員、環(huán)境及區(qū)域穩(wěn)定等造成威脅，甚至發(fā)生重大人員傷亡、環(huán)境污染和財產(chǎn)損失等惡性事故。

聚焦事故調(diào)查目的 內(nèi)部調(diào)查作用突出

石油石化行業(yè)特點決定了生產(chǎn)安全事故調(diào)查的組織模式與一般事故調(diào)查不同。石油石化企業(yè)生產(chǎn)安全事故調(diào)查，除了依法依規(guī)由各級政府組織進行外，企業(yè)還必須在配合政府組織的調(diào)查同時，開展內(nèi)部調(diào)查。石油石化企業(yè)生產(chǎn)安全事故由于原因復(fù)雜，技術(shù)難度高，調(diào)查難度大，往往會花費很多人力物力。查明事故原因，有針對性制定和完善預(yù)防措施，減少和避免事故再次發(fā)生，是事故調(diào)查成功與否的關(guān)鍵。

石油石化企業(yè)生產(chǎn)安全事故內(nèi)部調(diào)查的主要目的是查找工藝、技術(shù)、管理等深層次的原因，以便改進管理，強化能力，提升本質(zhì)安全水平。按照石油石化企業(yè)推行的HSE 管理體系，一般都有固定的事故事件調(diào)查程序，通常按照事故事件級別由不同管理層次的部門領(lǐng)導(dǎo)或單位負(fù)責(zé)人擔(dān)任事故調(diào)查組長，相關(guān)部門人員及專家組成事故調(diào)查組。因事故級別、技術(shù)復(fù)雜程度不同，調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、資料組、專家組及綜合組等工作組，在調(diào)查組組長領(lǐng)導(dǎo)下分頭工作，協(xié)同開展調(diào)查。

事故調(diào)查的差異性大 專業(yè)要求高

石油石化生產(chǎn)安全事故調(diào)查要特別強調(diào)堅持實事求是和尊重科學(xué)的原則，以科學(xué)的態(tài)度、科學(xué)的知識和方法進行事故調(diào)查，特別是在事故鏈的建立方面，應(yīng)進行反復(fù)模擬、驗證和分析。如煉化裝置火災(zāi)爆炸事故調(diào)查時，要按照工藝流程，對照裝置、儀表和保護裝置設(shè)施等逐一排查，對盲板、絕緣等隔離措施個個確認(rèn)，對工藝參數(shù)、過程參數(shù)逐個校對，通過嚴(yán)格細(xì)致的分析，反復(fù)排查并進行試驗驗證，不能直接驗證的，還必須經(jīng)專家和專業(yè)人員認(rèn)真討論，才可以找出事故的全方位原因，并從系統(tǒng)上提出改進建議。

事故調(diào)查存在的突出問題

從近年來的事故調(diào)查情況看，還存在諸多問題，主要體現(xiàn)在：一是伴隨石油化工上下游一體化和下游業(yè)務(wù)多角化發(fā)展，產(chǎn)品多樣、規(guī)模擴張，新技術(shù)、新工藝、新裝置不斷投入使用，改建、擴建又出現(xiàn)了新老裝置并行或交替運行等情況，制度規(guī)范建設(shè)滯后業(yè)務(wù)發(fā)展，不僅日常的安全管理能力與業(yè)務(wù)需求不匹配，事故發(fā)生后，事故調(diào)查難度也明顯加大。

二是通過不斷強化嚴(yán)格監(jiān)督管理和安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，基礎(chǔ)管理、日常規(guī)范得到持續(xù)強化，單一因素或人的不安全行為導(dǎo)致的事故將會越來越少，多因素、系統(tǒng)原因?qū)е碌氖鹿收急仍黾?，事故調(diào)查的專業(yè)性要求越來越高。但由于受事故案例和調(diào)查精力等因素限制，事故發(fā)生的根本原因及深層次的原因往往得不到很好發(fā)掘。

三是通過應(yīng)急管理和應(yīng)急能力的提升，較大及以上人員傷亡、嚴(yán)重火災(zāi)及爆炸事故日趨下降，事故資源也大幅降低。按照現(xiàn)行的事故分級與調(diào)查程序，基本是以追責(zé)問責(zé)為導(dǎo)向開展事故調(diào)查，而對未發(fā)生人員傷亡、沒有引起負(fù)面影響及后果的事件，尚不能按照事故進行調(diào)查。強化一般事件特別是突發(fā)事件的應(yīng)急管理，對現(xiàn)行的事故管理及調(diào)查程序提出了挑戰(zhàn)。

改進石油石化生產(chǎn)事故調(diào)查工作

根據(jù)多年的安全生產(chǎn)工作經(jīng)驗，考慮應(yīng)在以下方面對事故調(diào)查工作作出改進：一是要充分發(fā)揮專家和專業(yè)人員作用。平時建立和維護專家?guī)?，調(diào)查時把有專業(yè)工作經(jīng)驗、有實踐背景和具有事故調(diào)查素養(yǎng)的專家納入調(diào)查組。

二是要注意資料的收集和整理。事故單位班報表，作業(yè)單元工藝參數(shù)，監(jiān)控錄像等過程資料，事故裝置及相鄰單元的工藝流程、圖紙、設(shè)計等基礎(chǔ)資料，以及相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、管理制度，監(jiān)督檢查、培訓(xùn)等輔助資料，都是十分重要的證據(jù)。同時，事故調(diào)查時還應(yīng)盡快、多角度拍攝現(xiàn)場照片，收集相關(guān)物證。

三是注意厘清各種組織關(guān)系，劃清責(zé)任界限。通過查閱招標(biāo)、采辦合同，查看合同簽訂和執(zhí)行情況查清各方合作關(guān)系，通過組織設(shè)立、人事任免、檢查考核等分清管理權(quán)限和隸屬關(guān)系，并以組織機構(gòu)圖和職責(zé)分配表的形式，把各種組織及職責(zé)關(guān)系直觀展示出來。

四是注意調(diào)動全員參與和配合調(diào)查的積極性。事故調(diào)查中應(yīng)特別注意把握和利用好各方匯報環(huán)節(jié)，對匯報中存在利害關(guān)系的各方出現(xiàn)高度一致和明顯分歧的事項，應(yīng)列為重點問題進行特別關(guān)注。同時，應(yīng)采取集中座談和分頭交流的形式，讓事故單位人員集思廣益，就事故發(fā)生過程、教訓(xùn)和如何避免進行客觀回顧，而不是讓大家主觀判斷誰或什么原因?qū)е率鹿拾l(fā)生，達(dá)到更多地了解事故真相的目的。

五是建立健全調(diào)查紀(jì)律。任何人不得偽造、篡改原始資料，領(lǐng)導(dǎo)不得下達(dá)違背事實的敘述，不得私下串通口徑，不能發(fā)生干擾、阻撓事故調(diào)查的行為，違者必須嚴(yán)肅查處。對積極、及時反映事故相關(guān)情況，對事故調(diào)查提供額外幫助和有貢獻的人員進行表彰或獎勵。

以大安全格局反思生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作思路

從工業(yè)化發(fā)展進程看，由機器造成的人身傷害，事故導(dǎo)致的設(shè)備設(shè)施損壞及經(jīng)濟受損事故，到自動化、信息化和智能化發(fā)展，事故損失和影響范圍逐漸擴大，安全管理的理論發(fā)生了很大變化（見下頁表）。因此，對事故的認(rèn)識和事故調(diào)查的關(guān)注重點也發(fā)生了改變。

由關(guān)注事故調(diào)查到關(guān)注事故事件調(diào)查

根據(jù)GB/T 45001—2020《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》的術(shù)語和通行的國際安全管理慣例解釋，事件是由工作引起的或在工作過程中發(fā)生的可能或已經(jīng)導(dǎo)致傷害和健康損害的情況，事故是發(fā)生傷害和健康損害的事件。

從關(guān)注事故調(diào)查到關(guān)注事故事件調(diào)查，對沒有造成人員傷亡和沒有達(dá)到一定財產(chǎn)損失級別的事故進行調(diào)查進而管理，推進了安全管理由事故事后問責(zé)向源頭防范，對全面加強基礎(chǔ)工作，實現(xiàn)本質(zhì)安全，構(gòu)建安全生產(chǎn)長效機制等，發(fā)揮了很好的作用。這一做法的轉(zhuǎn)變，對生產(chǎn)經(jīng)營規(guī)模小、風(fēng)險因素單一且安全基礎(chǔ)管理持續(xù)向好的單位特別重要，既可以看作是海因里希法則在事故調(diào)查中的擴展應(yīng)用，也可以當(dāng)作夯實企業(yè)基礎(chǔ)工作，構(gòu)建安全文化，實現(xiàn)本質(zhì)安全的一個重要抓手。

由聚焦人的不安全行為到關(guān)注產(chǎn)生不安全行為的原因

常用的事故致因理論，都把事故的直接原因歸結(jié)為人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)。因此，在事故調(diào)查時也都會把人的責(zé)任當(dāng)作關(guān)注的重點，責(zé)任人通常會受到嚴(yán)厲追究。但是，在沒有查清不安全行為背后深層次原因的情況下，不加區(qū)分地進行責(zé)任追究處理，不僅不會起到警示作用，反而由于責(zé)任人擔(dān)心受到處罰或由此牽連出更多的人員受到追責(zé)，抵制或不配合事故調(diào)查，甚至掩蓋了一些事故真相（見圖1）。

安全管理理論的轉(zhuǎn)變表

在事故事件調(diào)查方面，近年來，有的生產(chǎn)經(jīng)營單位推行了一種被稱為“公平、公正”的方法，推行“不譴責(zé)”安全文化（見圖2）。目的就是為員工，包括那些做出不安全行為的責(zé)任人建立起相互信任的交流平臺，客觀、系統(tǒng)、全面分析不安全行為的原因，讓員工特別是管理者愿意對自己的行為負(fù)責(zé)和敢于負(fù)責(zé)，而不是互相推責(zé)。

事實上，不安全行為產(chǎn)生的因素很多，在嚴(yán)格監(jiān)管的形勢下，主觀故意的不安全行為必將越來越少，無意識或是缺乏知識、技能等因素導(dǎo)致的不安全行為占到了絕大多數(shù)。因此，對員工進行必要的培訓(xùn)教育，提高員工操作及處置技能，通過不斷強化工藝紀(jì)律、操作規(guī)程，開展有針對性的應(yīng)急處置演練等活動，賦予其崗位必要的責(zé)任、權(quán)利和技能，讓其知道應(yīng)該干什么，該怎樣干，以及使用正確的工具糾正其工作中的失誤或錯誤。如果這些做不到，按照管理大師朱蘭的判斷，都是管理責(zé)任的缺失。

由關(guān)注事后調(diào)查處理到強化預(yù)警響應(yīng)和處置救援

圖1 事故調(diào)查的兩種路徑

從國家安全生產(chǎn)監(jiān)管體制改革實踐來看，“預(yù)防、處置、救援”三道防線為一體的安全生產(chǎn)思路更加明確。通過對“預(yù)防、處置、救援”一體化管理，有效解決了把事故預(yù)防和應(yīng)急救援人為割裂開來的狹義生產(chǎn)安全認(rèn)知，更加妥善地處理了安全生產(chǎn)與社會安全及公共安全的關(guān)系，順應(yīng)了大安全、大應(yīng)急的安全生產(chǎn)管理工作格局。

把事故當(dāng)資源 發(fā)揮事故調(diào)查的作用

任何生產(chǎn)安全事故都會造成不希望的后果，人員傷害、財產(chǎn)損失、環(huán)境污染、聲譽受損等，甚至給社會、公眾帶來不利后果。所以，做好事故調(diào)查，查明原因和制定完善的預(yù)防措施，是杜絕和防范類似事故發(fā)生最有效的途徑。

處理好目的與任務(wù)的關(guān)系

堅持實事求是、尊重科學(xué)的原則，其目的就是為了實現(xiàn)“及時、準(zhǔn)確地查清事故原因”的要求。只有堅持這一原則要求，查明事故原因特別是深層次的原因，才能有針對性地提出并落實整改措施，實現(xiàn)預(yù)防和杜絕類似事故再次發(fā)生的真正目的，這也是事故調(diào)查的唯一目的。對事故責(zé)任者提出處理意見是事故調(diào)查（組）的一項任務(wù)，但絕不能把這項任務(wù)也當(dāng)作事故調(diào)查的目的。切忌在事故調(diào)查時把任務(wù)當(dāng)目的，把一項嚴(yán)肅認(rèn)真的事故調(diào)查工作，演變成對人員的處理和追責(zé)，一追（責(zé)）了之。

圖2 公平、公正地調(diào)查違章

運用好調(diào)查的各種方法

事故調(diào)查的方法有很多。簡單的有暗箱分析法、類比分析法，這兩種方法簡單、直接，但主要是依靠專家、權(quán)威等經(jīng)驗和頭腦風(fēng)暴，或是對比同類事故進行事故調(diào)查。盡管看上去有權(quán)威和說服力，但由于是靠經(jīng)驗和定性，不是科學(xué)和定量的技術(shù)，對于今天多因素和復(fù)雜原因的事故調(diào)查，很難再發(fā)揮好的作用，甚至有時會起到負(fù)作用。

比較有效和科學(xué)適用的方法有流程分析法、因果分析法、解析分析法（5W1H）和模擬分析法等，通過事故樹、工藝流程分析、建立人機料法環(huán)魚刺圖，以及事故情景模擬等，按照事故事件鏈條進行全要素、全過程分析，進而查清全部事故原因。

近年來，隨著情景構(gòu)建技術(shù)的推廣應(yīng)用，可以借鑒事故情景分析和演化規(guī)律，輔助事故調(diào)查。通過事故建模和事件推演，使事故場景以虛擬動畫的效果直觀展示出來，重現(xiàn)事故演變過程及情景，很好地彌補了調(diào)查人員專業(yè)力量不足，對裝置流程、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及工作原理不能直觀分析等事故調(diào)查缺陷。

寫好用好事故調(diào)查報告

大多事故調(diào)查報告都按照“事故直接原因、間接原因、管理原因，事故性質(zhì)，責(zé)任認(rèn)定及處理建議”等主干套路進行撰寫。這種事故調(diào)查報告簡潔明了，切中要害，特別是通過提出對責(zé)任人員的追責(zé)意見，對落實各級管理責(zé)任和強化安全生產(chǎn)管理也確實起到了很好的作用。

但是，如果不能真正讀懂和全面理解調(diào)查報告的重要內(nèi)容，事故調(diào)查的目的也難以全面達(dá)成。在一定程度上，每一個事故調(diào)查報告的最后一個部分——建議及措施，有可能才是事故調(diào)查報告最為重要的內(nèi)容。一個高質(zhì)量的調(diào)查報告，其建議和措施部分往往是調(diào)查組對事故深層次原因的思考，體現(xiàn)了事故調(diào)查專家們的智慧，提出解決問題的根本性思路，特別值得安全生產(chǎn)管理工作者認(rèn)真研讀和思考。