文/宋繼紅

2020 年7 月，某地一建材企業(yè)發(fā)生一起快開門式壓力容器爆炸事故，造成1 人死亡，5 人受傷，直接經(jīng)濟損失215.98 萬元。4 個多月后，當(dāng)?shù)匕l(fā)布了這起事故的調(diào)查報告，報告中對事故直接原因的描述缺少技術(shù)分析支撐，發(fā)生事故的設(shè)備有沒有安全聯(lián)鎖裝置或者安全聯(lián)鎖裝置是否有效等情況，在事故調(diào)查報告中均未見描述，也未見這方面事故致因的技術(shù)分析，包括“導(dǎo)致蒸壓釜釜門處于未鎖死狀態(tài)”的技術(shù)原因，并沒有論述清楚。顯然，該事故調(diào)查報告在技術(shù)分析方面存在缺失。

快開門式壓力容器是指進出容器通道的端蓋或封頭，和主體間帶有相互嵌套的快速密封鎖緊裝置的容器。常見快開門式壓力容器有消毒鍋、醫(yī)用氧艙、蒸壓釜、硫化罐等，這些壓力容器用于間歇作業(yè)，每次操作都要快速進出物料（醫(yī)用氧艙為進出人），快開門啟閉頻繁。由于具有這些特性，如果操作不當(dāng)，快開門式壓力容器容易發(fā)生因卸壓未盡而打開門蓋（端蓋），或快開門蓋（端蓋）未完全閉合而升壓，從而造成的端蓋和內(nèi)部物料飛出的事故。安全聯(lián)鎖裝置是用于實現(xiàn)特殊安全目的的自動化控制裝置?？扉_門式壓力容器安全聯(lián)鎖裝置應(yīng)具有兩大功能：一是當(dāng)快開門達到預(yù)定關(guān)閉部位時，方能升壓運行；二是當(dāng)壓力容器的內(nèi)部壓力完全釋放時，方能打開快開門。

為防止發(fā)生這類事故，在相關(guān)的特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范中規(guī)定，快開門式壓力容器必須裝設(shè)安全聯(lián)鎖裝置。按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第三十九條第二款提出的：特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)對其使用的特種設(shè)備的安全附件、安全保護裝置進行定期校驗、檢修，并作出記錄。結(jié)合相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，上述快開門式壓力容器事故調(diào)查，應(yīng)該進行全面的事故致因技術(shù)分析，包括但不限于安全附件和安全保護裝置方面。

事故調(diào)查中技術(shù)分析的重要意義與法規(guī)依據(jù)

技術(shù)分析的重要意義

由于特種設(shè)備的技術(shù)特點，以及相關(guān)材料、介質(zhì)性能和異常狀況的形態(tài)變化等因素，導(dǎo)致發(fā)生事故的原因通常具有較復(fù)雜的技術(shù)性，因此，特種設(shè)備事故調(diào)查中的技術(shù)分析對還原或盡可能接近事故真相、查明事故原因和預(yù)防同類事故發(fā)生具有重要意義。

多年來，通過特種設(shè)備事故調(diào)查和原因分析表明，特種設(shè)備事故致因，主要涉及“人的不安全行為”和“設(shè)備的不安全狀態(tài)”。以2019年特種設(shè)備事故原因分析為例，“人的不安全行為”仍然是造成事故的主要原因，占總起數(shù)的87.10%，具體表現(xiàn)為作業(yè)人員違章作業(yè)、處置不當(dāng)、管理不善等；“設(shè)備的不安全狀態(tài)”造成的事故，即設(shè)備質(zhì)量安全缺陷導(dǎo)致的事故約占8.60%，其中主要原因是安全附件失靈或安全保護裝置失效。以快開門式壓力容器發(fā)生事故為例，事故成因絕大部分是與安全聯(lián)鎖裝置失效有關(guān)。

針對快開門式壓力容器事故多發(fā)的情況，2020 年9 月30 日，國家市場監(jiān)督管理總局辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展快開門式壓力容器專項隱患排查治理的通知》（市監(jiān)特設(shè)〔2020〕109 號），明確提出使用單位自查內(nèi)容至少包括快開門式壓力容器的安全聯(lián)鎖裝置是否完好、安全聯(lián)鎖功能是否符合規(guī)定、快開門式壓力容器的安全閥整定壓力是否符合要求、鉛封是否完好、是否在檢驗有效期內(nèi)等方面的內(nèi)容。

技術(shù)分析的法規(guī)依據(jù)

由于特種設(shè)備技術(shù)特點以及技術(shù)分析在事故調(diào)查中的重要作用，有關(guān)的特種設(shè)備法規(guī)、規(guī)章和安全技術(shù)規(guī)范中對特種設(shè)備事故原因的技術(shù)分析、技術(shù)勘察、技術(shù)試驗和技術(shù)鑒定作出相應(yīng)規(guī)定。

法規(guī)層面，依照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第549 號）第七十條規(guī)定，特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)對發(fā)生事故的原因進行分析，并根據(jù)特種設(shè)備的管理和技術(shù)特點、事故情況對相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范進行評估；需要制定或者修訂相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范的，應(yīng)當(dāng)及時制定或者修訂。

規(guī)章層面，《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局第115 號令）第二十六條規(guī)定，事故調(diào)查組可以委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的技術(shù)機構(gòu)或者直接組織專家進行技術(shù)鑒定。接受委托的技術(shù)機構(gòu)或者專家應(yīng)當(dāng)出具技術(shù)鑒定報告，并對其結(jié)論負責(zé)。

規(guī)范層面，特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范——TSG 03-2015《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理導(dǎo)則》第6.1條規(guī)定，通過現(xiàn)場調(diào)查還不能確定事故原因，需要進一步技術(shù)分析來判定事故發(fā)生條件及原因的，應(yīng)當(dāng)進行技術(shù)檢驗、試驗和鑒定。

特種設(shè)備事故調(diào)查技術(shù)特點

特種設(shè)備事故，指因特種設(shè)備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為，在特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗檢測活動中造成的人員傷亡、財產(chǎn)損失、特種設(shè)備嚴重損壞或者中斷運行、人員滯留、人員轉(zhuǎn)移等突發(fā)事件。

特種設(shè)備不安全狀態(tài)的事故致因，是事故調(diào)查中突出的技術(shù)特點，特種設(shè)備的不安全狀態(tài)造成的特種設(shè)備事故，指特種設(shè)備本體或者安全附件、安全保護裝置失效和損壞，具有爆炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落、碰撞、剪切、擠壓、失控或者故障等特征(現(xiàn)象)的事故。

特種設(shè)備按其使用形態(tài)分為承壓類特種設(shè)備和機電類特種設(shè)備。承壓類特種設(shè)備，指鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道，承壓類特種設(shè)備的使用環(huán)境往往是承受高溫、高壓，介質(zhì)特性往往是有毒、有害、易燃、易爆、易腐蝕，事故風(fēng)險特征主要是爆炸、爆燃、破裂、泄漏等狀況；機電類特種設(shè)備，指電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施、場（廠）內(nèi)專用機動車輛，機電類特種設(shè)備的使用環(huán)境往往是高空、高速，風(fēng)險特征主要是失穩(wěn)、倒塌、傾覆、墜落、碰撞、剪切、擠壓等狀況。

鑒于上述特種設(shè)備事故的技術(shù)特點，在事故調(diào)查中需特別注重利用技術(shù)手段和鑒定方法查明事故真相、分析事故原因，對于一些較為復(fù)雜的疑惑點，要通過必要的技術(shù)試驗和技術(shù)鑒定來進行驗證。

例如，2020 年發(fā)生的珠海長煉石化設(shè)備有限公司“1·14”爆燃事故，經(jīng)過周密詳盡的調(diào)查，并進行了管道金屬腐蝕機理的試驗、技術(shù)檢驗、鑒定分析，最終查明：該事故是因壓力管道破裂泄漏引發(fā)的，而造成壓力管道破裂的主要原因是管道超常規(guī)腐蝕，出現(xiàn)這一情況原因有2 點：一是事故管道持續(xù)處于酸性環(huán)境，加劇管道腐蝕。該公司未對預(yù)加氫高分罐V202酸性水（含有預(yù)加氫反應(yīng)產(chǎn)生的H2S、HCl、NH3）做連續(xù)監(jiān)控分析，持續(xù)進行酸性水循環(huán)利用，導(dǎo)致事故管道中H2S、HCl、NH3等介質(zhì)濃度不斷升高，加劇了管道腐蝕。二是管道溫度超過設(shè)計限值，加劇管道腐蝕。事故管道原定操作溫度為150 ℃、設(shè)計溫度為170 ℃，但事發(fā)時該管道實際運行溫度為180 ℃左右，超出了管道設(shè)計操作溫度。在濕H2S、HCl、NH3復(fù)合酸性環(huán)境中，管道超溫度運行加劇了管道腐蝕。由于這一結(jié)論是經(jīng)過嚴謹?shù)恼{(diào)查取證和通過科學(xué)方法進行試驗鑒定分析得出，因此是經(jīng)得起推敲的。

特種設(shè)備事故調(diào)查的基本方法

事故調(diào)查基本方法主要包括現(xiàn)場調(diào)查（含現(xiàn)場情況了解和現(xiàn)場勘查）、現(xiàn)場詢問、資料查閱、技術(shù)鑒定和損失評估等，其中，現(xiàn)場調(diào)查、詢問和資料查閱等方法是事故調(diào)查必須進行的工作內(nèi)容；是否采用技術(shù)鑒定和損失評估等方法，由事故調(diào)查組根據(jù)調(diào)查工作需要確定，是事故調(diào)查可以選擇的工作內(nèi)容。另外，考慮特種設(shè)備事故的技術(shù)特點，還應(yīng)根據(jù)需要采用相應(yīng)的技術(shù)分析方法。

現(xiàn)場調(diào)查

通過對事故發(fā)生的直接相關(guān)人詢問，勘查事故現(xiàn)場，了解以下情況：

第一，事故發(fā)生時間、地點和傷亡情況，事故發(fā)生過程，事故應(yīng)急處置和報告情況，其他與事故有關(guān)的情況。

第二，巡視現(xiàn)場，了解事故現(xiàn)場整體情況，調(diào)閱現(xiàn)場錄像，查看現(xiàn)場作業(yè)資料等，防止現(xiàn)場破壞。

第三，事故現(xiàn)場破壞情況，特別是事故設(shè)備本體損壞或者失效情況，安全附件、安全保護裝置、附屬設(shè)備失效或者損壞情況。掌握這些情況，對事故原因的判斷是最直接、最有效的幫助。例如，2019 年1 月8 日13 時30 分，四川省綿陽市經(jīng)開區(qū)“鳳棲幸福南庭”項目1 號樓發(fā)生塔吊倒塌事故，造成1 人死亡，2 人輕傷。該起事故調(diào)查的突破性進展就是從安全保護裝置——塔吊起重力矩限制器的狀態(tài)情況取得的，事故直接原因系塔吊起重力矩限制器失效，不能起到安全保護作用，且塔吊司機違章起吊重量嚴重超載的重物。

第四，事故造成經(jīng)濟損失情況。

現(xiàn)場詢問

通過對事故相關(guān)當(dāng)事人進行詢問，調(diào)查事故發(fā)生時間、發(fā)生順序、設(shè)備運行狀況、異常變化情況，以及與事故有關(guān)聯(lián)的其他情況。

查閱資料

根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查工作需要，要求事故發(fā)生單位及其相關(guān)單位提供與事故有關(guān)的安全管理資料和相關(guān)檔案資料。通過對查閱的設(shè)計、制造、安裝、維修、改造等資料進行分析，排查事故設(shè)備是否存在先天缺陷或違法生產(chǎn)行為。通過操作規(guī)程、操作記錄等資料的查閱，排查事故設(shè)備是否存在后發(fā)缺陷或違法違章使用行為。

技術(shù)鑒定

通過現(xiàn)場調(diào)查還不能確定事故原因，需要進一步技術(shù)分析來判定事故發(fā)生條件及原因的，應(yīng)當(dāng)進行技術(shù)檢驗、試驗和鑒定。調(diào)查組提出技術(shù)鑒定項目、技術(shù)要求，組織專家進行鑒定。必要時，調(diào)查組可以提出建議，由負責(zé)組織事故調(diào)查的特種設(shè)備安全監(jiān)管部門書面委托有關(guān)單位進行鑒定。承擔(dān)技術(shù)鑒定的單位應(yīng)與事故各方無利害關(guān)系，并具有國家規(guī)定的資質(zhì)，一般由取得國家相關(guān)認證能力單位承擔(dān)。技術(shù)鑒定是特種設(shè)備事故調(diào)查常用的技術(shù)方法。

例如，2012 年11 月23 日，山西省晉中市壽陽縣喜羊羊火鍋店發(fā)生的一起液化石油氣泄漏爆炸燃燒重大事故，造成14 人死亡、47 人受傷，經(jīng)濟損失1 600 萬元。調(diào)查工作過程中，事故調(diào)查組針對爆炸燃燒事故成因的結(jié)論性意見，與調(diào)查組聘請的消防專家意見不一致。本著科學(xué)嚴謹，決不放過一個疑點的態(tài)度，調(diào)查組提請原國家安監(jiān)總局推薦國內(nèi)權(quán)威專家組成專家組，對爆炸燃燒成因再做進一步分析鑒定。委托合肥通用機械研究院，對經(jīng)高溫灼烤但還沒有過火的氣瓶進行嚴密性試驗，對過火的氣瓶經(jīng)火焰燒烤后引起的金屬性能組織變化進行檢驗并鑒定，對有爆破口的氣瓶進行是先燃燒后爆口，還是先爆口后燃燒的鑒定；委托陜西省石油產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗二站，對氣瓶內(nèi)液化石油氣和供氣方壽陽縣九龍液化氣站的液化石油氣進行鑒定；委托國家燃氣用具質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心，對燃氣灶和調(diào)壓器進行檢測鑒定；委托國家煤及煤化工產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心，對煤層氣管道2 號閥至5號閥之間、5 號閥至世宇超市之間閥井管道內(nèi)氣體進行分析檢測；委托原公安部消防局天津火災(zāi)物證鑒定中心，對管道泄漏點附近土壤內(nèi)是否含有煤層氣殘留成分和火鍋店內(nèi)燃燒痕跡殘留物進行技術(shù)鑒定。最終查明了事故原因。

常用的技術(shù)分析方法

特種設(shè)備事故調(diào)查常用的技術(shù)分析方法包括邏輯推理法，專項技術(shù)分析法，生產(chǎn)工藝分析法，工程力學(xué)分析法，燃燒、爆炸分析法等。

具體到實踐中，往往幾種分析方法綜合使用。例如，2017 年嘉興市富欣熱電有限公司“12·23”蒸汽管道爆裂事故，就是綜合運用了上述幾種方法，找出了事故成因。

按照設(shè)計要求，事故管段材質(zhì)應(yīng)為12Cr1MoVG 合金鋼，規(guī)格為133×10 mm、長度300 mm，允許使用溫度為565 ℃，設(shè)計使用溫度為540 ℃。該管段一端與鍋爐主蒸汽管道上的三通連接，另一端與蒸汽回收支管的一次閥連接。事故管段用于1 號鍋爐啟停過程中蒸汽回收，并經(jīng)過減溫減壓后供中壓和低壓蒸汽用戶使用，也可在1 號鍋爐停運或降壓時向外排放。經(jīng)過對事故管段爆裂斷口以及破片的材質(zhì)檢測、鑒定表明，事故管段材質(zhì)相當(dāng)于20G 碳素鋼，允許使用溫度僅為430 ℃，耐高溫性能達不到設(shè)計要求。隨著運行時間的延長，材料逐漸劣化、強度下降，事故管段發(fā)生嚴重塑性變形，應(yīng)力水平顯著增大，并在事故管段管壁表面形成大量裂紋，最終導(dǎo)致事故管段管壁開裂，高溫高壓蒸汽泄漏，并在短時間內(nèi)發(fā)生爆裂。經(jīng)查調(diào)查核實，事故管段材質(zhì)不符合設(shè)計要求，材料質(zhì)量證明書系偽造。