文/本刊編輯部

建筑事故

福建泉州欣佳酒店“3·7”重大坍塌事故

2020 年3 月7 日19 時14 分，福建省泉州市鯉城區(qū)欣佳酒店所在建筑物發(fā)生坍塌事故，造成29 人死亡、42 人受傷，直接經(jīng)濟損失5 794 萬元。

事故原因是，事故單位將欣佳酒店建筑物由原4 層違法增加夾層改建成7 層，達到極限承載能力并處于坍塌臨界狀態(tài)，加之事發(fā)前，對底層支承鋼柱違規(guī)加固焊接作業(yè)，引發(fā)鋼柱失穩(wěn)破壞，導致建筑物整體坍塌。

主要教訓：一是企業(yè)違法違規(guī)肆意妄為。欣佳酒店的不法業(yè)主在未取得建設相關許可手續(xù)，且未組織勘察、設計的情況下，多次違法將工程發(fā)包給無資質(zhì)施工人員，在明知樓上有大量人員住宿的情況下違規(guī)冒險蠻干，最終導致建筑物坍塌；相關中介服務機構違規(guī)承接業(yè)務甚至出具虛假報告。二是安全發(fā)展理念不牢。鯉城區(qū)通過“特殊情況建房”政策為違法建設開綠燈，埋下重大安全隱患。三是地方政府有關部門監(jiān)管執(zhí)法嚴重不負責任。

山西臨汾聚仙飯店“8·29”重大坍塌事故

2020 年8 月29 日9 時40 分許，山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉(xiāng)陳莊村聚仙飯店發(fā)生坍塌事故，造成29 人死亡、28 人受傷，直接經(jīng)濟損失1 164.35 萬元。

事故原因是，聚仙飯店建筑結構整體性差，經(jīng)多次加建后，宴會廳東北角承重磚柱長期處于高應力狀態(tài)；北樓二層部分屋面預制板長期處于超荷載狀態(tài)，在其上部高爐水渣保溫層的持續(xù)壓力下，發(fā)生脆性斷裂，形成對宴會廳頂板的猛烈沖擊，導致東北角承重磚柱崩塌，最終造成北樓二層南半部分和宴會廳整體坍塌。

主要教訓：一是聚仙飯店經(jīng)營者長期違法占地，多次通過不正當手段取得未經(jīng)審批的集體土地建設用地使用證，拒不執(zhí)行原襄汾縣國土資源等部門的行政處罰和人民法院的裁定。二是聚仙飯店經(jīng)營者先后8 次違規(guī)擴建，從未經(jīng)過專業(yè)設計、無資質(zhì)且不按規(guī)范施工，也從未經(jīng)過竣工驗收。三是聚仙飯店經(jīng)營者擅自將自建農(nóng)房從事經(jīng)營活動，未對建筑安全隱患排查整治，安全生產(chǎn)主體責任不落實。四是襄汾縣陶寺鄉(xiāng)政府和陳莊村“兩委”未認真履行屬地管理職責。五是臨汾市襄汾縣政府及有關部門行政審批和監(jiān)管執(zhí)法不嚴。

交通事故

沈海高速浙江溫嶺段“6·13”液化石油氣運輸槽罐車重大爆炸事故

2020 年6 月13 日16 時41 分許，浙江省臺州市溫嶺市境內(nèi)沈海高速公路溫嶺段溫嶺西出口下匝道，發(fā)生一起液化石油氣運輸槽罐車重大爆炸事故，共造成20 人死亡，175人受傷，直接經(jīng)濟損失9 470 余萬元。

事故原因是，事故車輛行駛至彎道路段時，未及時減速導致車輛發(fā)生側翻，罐體前封頭與跨線橋混凝土護欄端頭猛烈撞擊，形成破口并快速撕裂、解體，導致液化石油氣迅速泄出、氣化、擴散，遇過往機動車火花產(chǎn)生爆燃，最后發(fā)生蒸氣云爆炸。

主要教訓：一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任嚴重不落實。事故公司無視國家有關?；愤\輸?shù)姆煞ㄒ?guī)，未嚴格開展GPS 動態(tài)監(jiān)控、安全教育管理、如實上傳電子路單等工作，存在車輛掛靠經(jīng)營等違規(guī)行為，GPS 監(jiān)管平臺運營服務商違規(guī)協(xié)助企業(yè)逃避監(jiān)管。二是有關行業(yè)協(xié)會未如實開展安全生產(chǎn)標準化建設等級評定工作。三是事故路段匝道業(yè)主、施工、監(jiān)理等單位在防撞護欄施工過程中，未嚴格履行各自職責，防撞護欄搭接施工不符合標準規(guī)范和設計文件要求。四是有關地方黨委政府安全發(fā)展理念樹立不牢固，安全生產(chǎn)領導責任落實不到位。地方政府有關部門安全風險管控和監(jiān)管執(zhí)法存在漏洞。

渤海海峽老鐵山水道“9·18”重大水上交通事故

2020 年9 月18 日4 時19 分許，渤海海峽老鐵山水道發(fā)生一起商船與漁船碰撞的重大水上交通事故，造成漁船沉沒，漁船船員10 人全部失蹤，直接經(jīng)濟損失約300 萬元。

事故原因是，漁船違反避碰規(guī)則，外籍商船未能采取安全航速航行，兩船會遇構成緊迫局面后，均未采取有效的避碰行動，最終發(fā)生碰撞。

主要教訓：一是漁船船員安全意識不高，安全技能不足，在事故中未履行避讓義務。二是漁船自動識別系統(tǒng)不能正常工作，致使無法在商船的電子海圖系統(tǒng)上顯示本船位置和動態(tài)。三是商船過度依賴自動駕駛設施設備，忽略對雷達、視覺等其他有效瞭望手段的使用。四是商船在事故發(fā)生后離開現(xiàn)場，未能第一時間救助遇險漁民，擴大了事故損失。五是漁港源頭監(jiān)管不到位。

化工事故

湖北仙桃藍化有機硅有限公司“8·3”較大閃爆事故

2020 年8 月3 日17 時39 分許，湖北省仙桃市西流河鎮(zhèn)仙桃市藍化有機硅有限公司，甲基三丁酮肟基硅烷車間發(fā)生爆炸事故，造成6 人死亡、4 人受傷。

事故原因是，操作工在清理分層器內(nèi)物料時，沒有徹底將分層器底部物料排放至萃取工序，導致超量的丁酮肟鹽酸鹽進入產(chǎn)品中和工序、放入1#靜置槽，致使“反應下移”，反應熱量在靜置槽中累積，靜置槽沒有溫度監(jiān)測及降溫措施，丁酮肟鹽酸鹽發(fā)生分解爆炸。

主要教訓：一是事故企業(yè)安全意識淡薄、法治意識缺失。事故車間未經(jīng)正規(guī)設計和驗收，違法組織生產(chǎn)，未制定分層器工序操作規(guī)程；安全風險辨識不到位，對丁酮肟鹽酸鹽危險特性認識不足；設備設施部件和自動控制系統(tǒng)存在缺陷，從業(yè)人員學歷資格達不到要求，對異常工況處理不當。二是地方政府安全發(fā)展紅線意識不強。

工貿(mào)事故

甘肅白銀甘肅宏達鋁型材有限公司“9·6”較大生產(chǎn)安全事故

2020 年9 月6 日2 時22 分 許，甘肅省白銀市白銀區(qū)甘肅宏達鋁型材有限公司熔鑄車間發(fā)生一起冷卻水閃蒸事故，造成4 人死亡，6 人受傷。

事故原因是，熔鑄車間作業(yè)工人發(fā)現(xiàn)鑄造過程出現(xiàn)異常情況后，在采取加鋁餅、調(diào)速等降溫方法效果不明顯時，未及時終止作業(yè)，導致鋁合金棒拉漏，大量高溫鋁液進入冷卻豎井，冷卻水瞬間汽化并發(fā)生劇烈的鋁粉氧化反應，產(chǎn)生的混合氣體體積在相對密閉空間急劇膨脹，聚集的能量突然釋放形成沖擊波，導致事故發(fā)生。

主要教訓：一是企業(yè)安全制度落實不到位、內(nèi)容不科學。違法采用12 小時兩班連續(xù)工作制度，熔鑄車間安全管理缺失；工作制度不合理導致夜班生產(chǎn)作業(yè)調(diào)度不暢、安全監(jiān)管失位，當班班長發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場違規(guī)問題糾正不及時，對生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的異常狀況處置失當。二是企業(yè)安全管理不到位。制定的熔鑄工安全操作規(guī)程缺少具體操作程序和步驟、崗位主要危險有害因素等；安全管理機構設置不健全，安全管理人員數(shù)量不足。三是監(jiān)管部門安全檢查專業(yè)力量不足，未能及時發(fā)現(xiàn)熔鑄車間鑄造過程中的安全隱患和存在的問題。

礦山事故

重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災事故

2020 年9 月27 日0 時20 分，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦發(fā)生重大火災事故，造成16 人死亡、42 人受傷，直接經(jīng)濟損失2 501 萬元。

事故原因是，松藻煤礦二號大傾角運煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點63.3 米標高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內(nèi)部沉積粉煤；磨損嚴重的膠帶與起火點回程托輥滑動摩擦，產(chǎn)生高溫和火星，點燃回程托輥破口內(nèi)積存粉煤；膠帶輸送機運轉(zhuǎn)監(jiān)護工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運行，緊急停機后，靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風，火勢增強，引起膠帶和煤混合燃燒；火災燒毀設備，破壞通風設施，產(chǎn)生的有毒有害高溫煙氣快速蔓延至2324-1 采煤工作面，造成重大人員傷亡。

主要教訓：一是松藻煤礦重效益輕安全。該礦職工已經(jīng)檢查出二號大傾角膠帶巷浮煤多，下托輥、上托架損壞變形嚴重等問題和隱患，并向煤礦礦長等管理人員進行了報告，但該礦礦長毫無“紅線”意識，為不影響礦井正常生產(chǎn)未立即停產(chǎn)，讓膠帶運輸機“帶病運行”。二是礦井安全管理混亂。二號大傾角運煤上山膠帶防止煤矸灑落的擋矸棚維護不及時，變形損壞，皮帶運行中灑煤嚴重，皮帶下部煤矸堆積多、掩埋甚至卡死下托輥，少數(shù)下托輥被磨平、磨穿，已磨損嚴重的皮帶與卡死的下托輥滑動摩擦起火；煤礦沒有按規(guī)定統(tǒng)一管理、發(fā)放自救器，有的自救器壓力不夠。三是重慶能源集團督促煤礦安全生產(chǎn)管理責任落實不到位。

湖南衡陽源江山煤礦“11·29”重大透水事故

2020 年11 月29 日11 時30 分，湖南省衡陽市耒陽市導子煤業(yè)有限公司源江山煤礦發(fā)生重大透水事故，造成5 人死亡、8 人失聯(lián)，直接經(jīng)濟損失3 484.03 萬元。

事故原因是，源江山煤礦超深越界在-500 m 水平61 煤一上山巷道式開采急傾斜煤層，在礦壓和上部水壓共同作用下，發(fā)生抽冒，導通上部導子二礦-350 m 至-410 m采空區(qū)積水，大量老空積水迅速潰入源江山煤礦-500 m 水平，并迅速上升穩(wěn)定至-465 m，導致井巷被淹，造成重大人員傷亡。

主要教訓：一是源江山煤礦長期超深越界，盜采國家資源。該礦2011 年以前就已經(jīng)越界開采，2019年底就超深越界至-500 m 水平；通過篡改巷道真實標高、不在圖紙上標注、井下設置活動鐵門密閉、不安裝監(jiān)控系統(tǒng)和人員定位系統(tǒng)等方式逃避安全監(jiān)管，長期盜采國家資源。二是源江山煤礦違法組織生產(chǎn)。該礦在安全生產(chǎn)許可證注銷、地方政府下達停產(chǎn)指令、等待技改期間，擅自拆除提升絞車和入井鋼軌封條、切斷主井井口視頻監(jiān)控電源，晝停夜開，僅2020 年就生產(chǎn)出煤5.56 萬噸。三是源江山煤礦使用國家明令禁止的工藝，以包代管，生產(chǎn)組織混亂。四是源江山煤礦在老空水淹區(qū)域下，違規(guī)開采急傾斜煤層。

重慶永川吊水洞煤業(yè)有限公司“12·4”重大火災事故

2020 年12 月4 日17 時17 分，重慶市勝杰再生資源回收有限公司（以下簡稱“勝杰回收公司”）在重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司（以下簡稱“吊水洞煤礦”）回收設備時，發(fā)生重大火災事故，造成23 人死亡、1 人重傷，直接經(jīng)濟損失2 632 萬元。

事故原因是，勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業(yè)時，回撤人員在-85 m 水泵硐室內(nèi)，違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割2#、3#水泵吸水管，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內(nèi)沉積的油垢，油垢和巖層滲出油，燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣，在火風壓作用下，蔓延至進風巷，造成人員傷亡。

主要教訓：一是吊水洞煤礦未按上報的回撤方案，組織回撤作業(yè)。上報給地方政府和有關部門的撤出井下設備報告及回撤方案中，隱瞞了已將井下回撤工作交由勝杰回收公司組織實施的事實，且上報的回撤方案中未將井下水泵列入回撤設備清單，但實際對水泵進行了回撤。二是勝杰回收公司不具備煤礦井下作業(yè)資質(zhì)，安排未取得焊接與熱切割作業(yè)證的人員在井下進行切割作業(yè)，在-85 m 水泵硐室氣割水管前，未采取措施清理或者隔離焊碴、防止飛濺掉落到存有巖層滲出油的吸水井的措施。三是吊水洞煤礦和勝杰回收公司安全管理混亂。

火災事故

山西太原臺駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司“10·1”重大火災事故

2020 年10 月1 日13 時 許，山西省太原市迎澤區(qū)小山溝村臺駘山景區(qū)冰雕館發(fā)生一起重大火災事故，造成13 人死亡、15 人受傷。

事故原因是，當日景區(qū)10 kV供電系統(tǒng)故障維修結束恢復供電后，景區(qū)電工在將自備發(fā)電機供電切換至市電供電時，進行了違章帶負荷快速拉、合隔離開關操作，在照明線路上形成的沖擊過電壓擊穿裝飾燈具的電子元件造成短路；火車通道內(nèi)照明電氣線路設計、安裝不規(guī)范，采用的無漏電保護功能大容量空氣開關無法在短路發(fā)生后及時跳閘切除故障，持續(xù)的短路電流造成電子元件裝置起火，引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料，進而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內(nèi)的聚氨酯保溫材料。

主要教訓：一是企業(yè)無視國家法律法規(guī)和政策規(guī)定，在未取得有關部門行政審批手續(xù)的情況下，長期進行違法占地、違法建設等活動。二是企業(yè)在游樂場館建設中沒有使用正規(guī)的設計、施工、監(jiān)理、驗收單位進行建設，致使電氣線路敷設、接地短路保護和逃生通道、安全出口的設置等不符合安全要求，甚至人為封堵冰雕館安全出口。三是企業(yè)違規(guī)在人員密集場所使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃保溫材料。四是企業(yè)負責人安全意識淡薄，未建立安全生產(chǎn)管理機構、配備專兼職安全管理人員等。五是地方政府沒有正確處理安全與發(fā)展的關系，有關部門安全監(jiān)管責任不落實。