唐蒲菁 黃光輝

[摘要] 探討臨床藥師在腫瘤住院患者伴有疼痛及肝功能能不全治療過(guò)程中的作用，通過(guò)參與1例胰腺癌合并肝功能不全患者的治療過(guò)程，利用所學(xué)的專業(yè)知識(shí)和技能對(duì)患者出入院的全過(guò)程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行用藥指導(dǎo)，從而提高患者用藥安全性，減少治療過(guò)程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者用藥依從性。通過(guò)該患者的全程指導(dǎo)，臨床藥師建議肝功能不全的老年患者，若其屬于重度疼痛，初始鎮(zhèn)痛推薦口服美沙酮片劑。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師;胰腺癌;疼痛;肝功能不全

[Abstract] To investigate the function of clinical pharmacists in the treatment of cancer in patients with pain and hepatic insufficiency， by the means of participating in the treatment of a patient with pancreatic cancer complicated with hepatic insufficiency， and using our professional knowledge and skills to carry out pharmaceutical nursing during the whole process of admission and hospitalization， as well as to giving medication guidance to clinicians. So as to improve the safety of patients' medication， reduce the risk of adverse drug reactions in the treatment process and increase the compliance of patients' medication. Through the whole-course guidance of the patient， the clinical pharmacist suggested that the elderly patients with hepatic insufficiency should take oral methadone tablets for initial analgesia if they were suffering from severe pain.

[Key words] Clinical pharmacist; Pancreatic cancer; Pain; Hepatic insufficiency

胰腺癌是一種高度惡性的消化道腫瘤，特點(diǎn)為病程短、進(jìn)展快、死亡率高。其死亡率在中國(guó)和美國(guó)分別位于第六位和第四位，胰腺癌的死亡率幾乎和發(fā)病率相等，這與其難以早發(fā)現(xiàn)密切相關(guān)[1]。早期的胰腺癌可采取手術(shù)根治切除的方式配合輔助化療進(jìn)行治療，而晚期胰腺癌的治療僅能稍微延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和降低患者的痛苦。相較于其他癌癥如肺癌咯血、食道癌進(jìn)行性吞咽困難的特異性表現(xiàn)，胰腺癌并沒(méi)有特異性的早期癥狀，只是表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、食欲不振等和其他消化道疾病相似的臨床癥狀[2]。故在發(fā)現(xiàn)胰腺癌時(shí)，患者往往已經(jīng)進(jìn)展到中晚期，錯(cuò)失了根治性切除的時(shí)機(jī)。近年來(lái)，免疫治療已成為腫瘤治療的一個(gè)新方向，在多種腫瘤中取得了一定療效。1項(xiàng)抗PD-1抗體治療晚期腫瘤的試驗(yàn)結(jié)果顯示[3]，14例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中未觀察到客觀緩解反應(yīng)，說(shuō)明PD-1抑制劑對(duì)胰腺癌的單藥療效并不理想。但是免疫檢查點(diǎn)抑制劑在與其他方案的聯(lián)合治療中，其價(jià)值得到了體現(xiàn)。有研究表明，PD-1聯(lián)合GVAX能夠抵抗應(yīng)用GVAX導(dǎo)致的免疫抑制，腫瘤微環(huán)境中的CD8+T淋巴細(xì)胞水平明顯增加，提高了實(shí)驗(yàn)小鼠的生存率[4]。目前，多項(xiàng)不同類型的PD-1抑制劑聯(lián)合不同治療方案的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT03190265、NCT03006302、NCT 03374293、NCT02648282），其結(jié)果值得關(guān)注[5]。

1 臨床資料

1.1 病史摘要

患者，男，64歲，以“胰腺癌1個(gè)月”為主訴于2019年10月8日入院。緣于入院前2個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全腹痛，呈陣發(fā)性劇痛，無(wú)放射痛，無(wú)其他系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀。腹痛無(wú)法自行緩解，服用“氨酚羥考酮片”后緩解。2019年8月胃鏡顯示：①十二指腸降部見(jiàn)一隆起腫物，大小為4 cm×5 cm;②慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流;③胃竇多發(fā)黃色瘤。

1.2 治療經(jīng)過(guò)

入院后完善血、生化功能等檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞9.03×109/L;淋巴細(xì)胞比率20.6%;單核細(xì)胞比率7.2%;未成熟粒細(xì)胞百分比4.0%;單核細(xì)胞0.65×109/L;紅細(xì)胞分布寬度-CV 16.3%;評(píng)價(jià)血小板體積13.3 fL;生化：總蛋白64.6 g/L;清蛋白28.1 g/L;L;總膽紅素99.7 μmol/mL（相當(dāng)于5.83 mg/mL），ALT 145 U/L，AST 54 U/L，GGT 322 U/L?！耙阮^癌累及十二指腸降部”診斷明確，排除化療禁忌證后，于2019年10月10日行FOLFOX方案第一周期化療?；熯^(guò)程中予以雙環(huán)醇、還原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等藥物通過(guò)多種機(jī)制進(jìn)行保肝治療，帕洛諾司瓊、甲氧氯普胺、蘭索拉唑等藥物護(hù)胃，甲潑尼龍琥珀酸鈉預(yù)防過(guò)敏和止吐，美沙酮、嗎啡和依托考昔鎮(zhèn)痛。用藥醫(yī)囑見(jiàn)表1。

1.3 病史特點(diǎn)

患者的病史特點(diǎn)如下：①高血壓15年，平日規(guī)律服用降壓藥物氯沙坦鉀片和苯磺酸左旋氨氯地平片1片;否認(rèn)吸煙史，既往飲酒2～3兩/d，目前已經(jīng)戒酒4個(gè)月;②T 36.8℃;P 73次/min;R 18次/min;BP 126/84 mmHg;③腫瘤標(biāo)志物：CEA 18.5 ng/mL;CA199 >1000 U/mL;生化指標(biāo)：總膽紅素99.7 μmol/mL;ALT 145 U/L;AST 54 U/L;GGT 322 U/L;ALP 154 U/L;屬于3級(jí)重度肝損傷。肌酐清除率67 mL/min，屬于輕度腎損傷;④CT顯示腫瘤累及十二指腸降部，包繞門靜脈和腸系膜上動(dòng)靜脈，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移可能，考慮晚期腫瘤，外科治療無(wú)效;⑤NRS評(píng)分：初次評(píng)分10分。

1.4 診斷分析及治療原則

患者癥狀主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，外院胃鏡顯示十二指腸降部見(jiàn)一隆起腫物，腫瘤標(biāo)志物升高，考慮壺腹部腫瘤和胰頭癌。CT全腹部平掃+增強(qiáng)顯示：①壺腹部、胰頭鉤突部MT累及十二指腸降部，包繞門脈和腸系膜上動(dòng)靜脈。②肝內(nèi)散在異常密度影，轉(zhuǎn)移瘤可能。外院十二指腸降部黏膜病理顯示：低分化腺癌。胰頭癌累及十二指腸降部診斷明確，肝多發(fā)性轉(zhuǎn)移可能。

該患者考慮胰腺癌合并肝轉(zhuǎn)移。屬于合并轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌，其治療原則如下：①化療原則：胰腺癌化療根據(jù)體能狀態(tài)進(jìn)行化療，體能狀態(tài)的評(píng)分可根據(jù)ECOG評(píng)分進(jìn)行參考。0～1分為體能較好者，2分為體能較差者，3～4分不宜進(jìn)行化療。該患者屬于體能狀態(tài)較佳者。體能較佳者的一線化療方案為吉西他濱單藥或聯(lián)合（替吉奧、厄洛替尼、白蛋白紫杉醇）雙藥進(jìn)行治療，F(xiàn)OLFIRINOX方案亦可;二線化療方案使用一線方案未使用的藥物進(jìn)行治療，避免產(chǎn)生耐藥，體能較佳者的二線方案可使用伊立替康脂質(zhì)體/奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣的聯(lián)合方案[2];②止痛原則：患者初次入院NRS評(píng)分10分，屬于重度疼痛。根據(jù)癌癥三階梯止痛原則應(yīng)使用強(qiáng)阿片類藥物+NASIDs予以鎮(zhèn)痛;③保肝原則：在《肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)》[6]中提及，抗炎保肝藥物的使用以1～2種為宜，不宜超過(guò)3種，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)不宜使用機(jī)制相同的藥物。保肝用藥醫(yī)囑見(jiàn)表2。

1.5 治療方案合理性分析

1.5.1 保肝合理性分析? 患者生化顯示：總膽紅素99.7 μmol/mL（相當(dāng)于5.83 mg/mL），ALT 145 U/L，AST 54 U/L，GGT 322 U/L。根據(jù)《藥物性肝損傷診治指南》[7]患者膽紅素水平升高至正常值上限的4～5倍，轉(zhuǎn)氨酶升高到4倍以上，屬于3級(jí)肝損傷，患者的肝損傷類型屬于混合型的肝損傷，既有肝炎癥狀，又有膽汁淤積的癥狀。

雙環(huán)醇為聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物，可通過(guò)多種機(jī)制達(dá)到抗炎、保肝、降酶的作用。雙環(huán)醇可以抑制肝臟損傷后多種炎癥調(diào)控因子，如TNF-α、IL-1β、IL-18等，還能抑制氧自由基和一氧化氮的生成，提高體內(nèi)抗氧化物的濃度來(lái)減輕炎癥和氧化損傷、從而達(dá)到穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、改善線粒體功能和保護(hù)肝細(xì)胞核DNA的作用，達(dá)到抗炎保肝的療效[7]。雙環(huán)醇在化學(xué)性、免疫性、藥物性及脂肪性肝損傷模型中均表現(xiàn)出其抗炎保肝的作用。在化學(xué)性肝損傷中，雙環(huán)醇可以減輕線粒體的病理形態(tài)變化，改善線粒體損傷和能量代謝障礙，還能誘導(dǎo)熱休克蛋白的表達(dá)，保護(hù)肝細(xì)胞，提高肝內(nèi)自由基清除相關(guān)酶的活性并抑制自由基的表達(dá)來(lái)降低自由基水平[8]。在免疫性和脂肪性肝損傷中，雙環(huán)醇能抑制相關(guān)炎癥因子如NF-κB、TNF-α的水平來(lái)降低ALT和AST。通過(guò)以上機(jī)制，雙環(huán)醇可實(shí)現(xiàn)抗肝細(xì)胞壞死、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等作用，從不同角度保護(hù)肝細(xì)胞?；颊逜LT升高3倍以上，有使用指征，根據(jù)其說(shuō)明書(shū)建議，劑量為每日3次，每次1片。

丁二磺酸腺苷蛋氨酸能為人體提供腺苷蛋氨酸，腺苷蛋氨酸在人體中通過(guò)轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)巰基作用有利于肝內(nèi)淤積膽汁的排泄，從而達(dá)到減輕黃疸、降低轉(zhuǎn)氨酶的作用，多用于伴有肝內(nèi)膽汁淤積等各種肝病。在膽汁淤積的患者中，腺苷蛋氨酸主要通過(guò)兩種機(jī)制達(dá)到利膽的目的，一是通過(guò)質(zhì)膜磷脂甲基化來(lái)合成膜磷脂從而降低膽固醇與磷脂的比例，調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動(dòng)性;二是通過(guò)轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)來(lái)促進(jìn)內(nèi)源性解毒過(guò)程中含硫化合物的形成，減輕肝臟損傷[9]?；颊哐迥懠t素嚴(yán)重超標(biāo)，且檢查也顯示膽管內(nèi)膽汁淤積。有使用指征，據(jù)說(shuō)明書(shū)建議，其劑量為每日1～2 g，使用合理。

還原型谷胱甘肽（GSH）是一種主要存在于細(xì)胞質(zhì)中的輔酶和輔基，參與機(jī)體的三羧酸循環(huán)和糖代謝，亦可通過(guò)其結(jié)構(gòu)上的-SH和體內(nèi)的自由基結(jié)合，加速形成低毒的易代謝化合物，加速自由基的排泄，阻礙自由基對(duì)肝細(xì)胞的損傷，從而減輕化療的毒副作用[7]。此外，GSH能改善肝臟的合成，有解毒、滅活激素等功能，并促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素。適時(shí)補(bǔ)充外源性GHS可以預(yù)防、減輕及終止組織細(xì)胞的損傷，改變病理生理過(guò)程?；熐?5 min按1.5 g/m2的劑量使用，能減輕化療藥物對(duì)肝臟的損傷。該患者根據(jù)其肝臟病理情況和化療方案聯(lián)合使用3種不同機(jī)制的保肝藥物來(lái)防治肝臟損傷，其藥物使用合理。

1.5.2 鎮(zhèn)痛合理性分析? 患者第一次入院時(shí)NRS評(píng)分高達(dá)10分，腹痛劇烈，屬于重度疼痛，根據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》[9]中的階梯原則使用強(qiáng)阿片類+NASIDs鎮(zhèn)痛，并且患者屬于中重度肝損傷，應(yīng)選擇對(duì)肝腎功能影響較小的鎮(zhèn)痛藥物。常用的口服強(qiáng)阿片類藥物有美沙酮、嗎啡、芬太尼、羥考酮等，而這些藥物在肝腎功能不全患者中的應(yīng)用是需要注意的。阿片類藥物在肝腎功能不全者的代謝與正常人有極大的不同，藥物可能蓄積導(dǎo)致中毒。具體鎮(zhèn)痛方案見(jiàn)表3。

嗎啡具有明顯的首過(guò)效應(yīng)，生物利用度僅有25%。嗎啡的代謝主要在肝內(nèi)進(jìn)行，約有2/3的嗎啡在肝內(nèi)和葡萄糖醛酸結(jié)合形成M3G和M6G，約有1/3的嗎啡與血漿蛋白結(jié)合。嗎啡在肝功能不全患者應(yīng)用中，因?yàn)楦未x能力的減弱致使嗎啡的首關(guān)消除減少，最終導(dǎo)致了嗎啡血藥濃度的升高，增加了不良反應(yīng)發(fā)生率。另外，嗎啡能使膽道括約肌收縮，升高膽道壓力，導(dǎo)致膽絞痛，患有膽道疾病的患者在使用嗎啡時(shí)應(yīng)注意。

美沙酮的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和嗎啡相當(dāng)，但其不良反應(yīng)如呼吸抑制、便秘等程度均低于嗎啡[10]。除此之外，美沙酮不但是μ和δ受體激動(dòng)劑，同時(shí)也是NMDA受體的拮抗劑。美沙酮多機(jī)制的特點(diǎn)使其耐受的可能性比其他阿片類藥物要低[11]。從藥動(dòng)學(xué)方面而言，美沙酮的代謝產(chǎn)物無(wú)活性，主要通過(guò)尿液和糞便排泄，酸化尿液有助于其排泄。即便是肝腎功能不全者也不會(huì)導(dǎo)致美沙酮代謝產(chǎn)物的蓄積。對(duì)比說(shuō)明書(shū)可以發(fā)現(xiàn)，美沙酮的禁忌證僅有呼吸功能不全者禁用，并沒(méi)有像嗎啡一樣限制其在肝腎不全者的應(yīng)用。

羥考酮是純阿片受體激動(dòng)劑，主要作用位點(diǎn)是μ受體和κ受體。而κ受體和內(nèi)臟疼痛及神經(jīng)病理性疼痛密切相關(guān)。故其在控制內(nèi)臟痛及神經(jīng)病理性疼痛方面療效優(yōu)于其他阿片類藥物[12]。羥考酮的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的兩倍，主要作用于CNS和平滑肌，其主要代謝產(chǎn)物去甲羥考酮可近似認(rèn)為無(wú)活性。和嗎啡相比較而言，羥考酮具有不導(dǎo)致組胺釋放、不導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、不抑制副交感神經(jīng)的優(yōu)點(diǎn)。而羥考酮在輕中度肝功能不全患者中的應(yīng)用是相對(duì)安全的，而重度肝功能不全者屬于羥考酮的禁忌證。需要注意的是羥考酮可能引起奧狄氏括約肌痙攣，有胰腺炎或是膽道疾病患者需要慎用。

芬太尼是μ受體激動(dòng)藥，其鎮(zhèn)痛能力為嗎啡的100～180倍。芬太尼大部分在肝內(nèi)代謝為為正芬太尼，無(wú)活性。有研究[13]提及芬太尼在肝腎功能不全者的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)并無(wú)顯著改變。肝臟血供情況比肝功能更加影響芬太尼的代謝，芬太尼透皮貼劑的劑量通常不需要調(diào)整，但是長(zhǎng)期應(yīng)用需密切監(jiān)視其毒性反應(yīng)。

因芬太尼鎮(zhèn)痛效果過(guò)于強(qiáng)大，所以在使用芬太尼貼劑前，疼痛應(yīng)該要被控制，并進(jìn)行其他阿片類藥物和芬太尼之間的換算。直接使用芬太尼會(huì)導(dǎo)致藥物過(guò)量，在美國(guó)有不少吸毒者因吸食過(guò)量芬太尼致死，所以對(duì)于需要調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛，不建議使用芬太尼貼劑[14]。各種阿片類藥物換成芬太尼的過(guò)程一般是先將其他阿片類藥物全部轉(zhuǎn)換為24 h口服嗎啡的劑量，再根據(jù)芬太尼的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行轉(zhuǎn)換。常見(jiàn)阿片類藥物在肝功能不全者的應(yīng)用[9]見(jiàn)表4。

該患者屬于中重度肝功能不全，建議起始鎮(zhèn)痛藥物選用美沙酮，用嗎啡進(jìn)行滴定，后續(xù)疼痛控制穩(wěn)定可使用芬太尼進(jìn)行替換鎮(zhèn)痛。該患者初始使用美沙酮5 mg予以止痛，但患者仍訴腹痛，并多次加服嗎啡片或注射布桂嗪，于是逐步調(diào)整美沙酮?jiǎng)┝繛?0 mg、15 mg。根據(jù)《NCCN成人癌痛指南2019.V2》[15]阿片類藥物劑量滴定原則，10月11日應(yīng)給的美沙酮?jiǎng)┝繛?0月10日的日劑量+滴定劑量。將所有阿片藥物換成口服嗎啡來(lái)計(jì)算得，100 mg布桂嗪肌注=100 mg嗎啡口服，10 mg美沙酮=100 mg嗎啡，所以10月10日阿片類藥物的總劑量為215 mg口服嗎啡。當(dāng)嗎啡劑量在60 mg～199 mg時(shí)，嗎啡和美沙酮的換算比例為10∶1。故而10月11日應(yīng)給的美沙酮?jiǎng)┝繛?15/10=21.5 mg/qd≈20 mg/qd?；颊?0月11日出現(xiàn)爆發(fā)痛，疼痛評(píng)分為8分。根據(jù)阿片類藥物劑量滴定原則，可在原有藥物基礎(chǔ)上加量50%～100%。原先美沙酮?jiǎng)┝繛?0 mg/qd，10月12日美沙酮?jiǎng)┝?0 mg/qd，增量50%，增量合理。10月12日加用依托考昔30 mg/qd輔助鎮(zhèn)痛。依托考昔是選擇性的COX-2抑制劑，適用于胃潰瘍或者胃炎的患者。該患者患有慢性萎縮性胃炎，若使用COX-1抑制劑會(huì)加大胃潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，使用COX-2的依托考昔則大大避免了這種風(fēng)險(xiǎn)，藥物選用合理。根據(jù)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者評(píng)分為7分，屬于中度肝功能不全，依托考昔劑量應(yīng)為30 mg/qd，而患者使用30 mg/qd，依托考昔的劑量合理。

該患者使用美沙酮30 mg/d，相當(dāng)于600 mg嗎啡，由于美沙酮在肝功能不全者的研究資料較少，建議使用安全系數(shù)更高的芬太尼透皮貼劑。根據(jù)芬太尼的說(shuō)明書(shū)，24 h口服嗎啡劑量達(dá)到585～675 mg時(shí)可以選用175 μg/h的芬太尼透皮貼劑進(jìn)行替換鎮(zhèn)痛。經(jīng)與患者及其家屬溝通后，考慮患者經(jīng)濟(jì)承受能力，患者選擇繼續(xù)口服美沙酮來(lái)鎮(zhèn)痛。

1.6 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥師對(duì)該患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，如下：①監(jiān)測(cè)血壓（3次/d），心電監(jiān)護(hù)（入院24 h內(nèi)）。②監(jiān)測(cè)血常規(guī)，化療方案可能導(dǎo)致血象三系減少，必要時(shí)予以G-CSF處理。③注意奧沙利鉑的神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為肢端麻木，可伴有疼痛痙攣。一般在遇冷的情況下會(huì)激發(fā)。所以叮囑患者注意保暖，不要飲用冷水或是接觸冰冷的物體?？纱魇痔讈?lái)避免和金屬制品的接觸。④營(yíng)養(yǎng)支持：盡量進(jìn)食一些高蛋白、高纖維的食物，避免高脂、高鹽飲食。⑤保持大便通暢：多飲水和食用蔬果來(lái)促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，避免進(jìn)食過(guò)硬的食物。⑥用藥期間觀察是否有過(guò)敏現(xiàn)象，如皮疹、紅斑、瘙癢等，出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)及時(shí)停藥觀察。

1.7 用藥教育

臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，具體如下：遵醫(yī)囑，規(guī)律服藥。丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片建議在兩餐之間，飯前服用，必須整片吞服不得嚼碎。雙環(huán)醇脂溶性較高，建議餐后服用，美沙酮早晚各一次，可在餐后、睡前服用。用藥期間可能出現(xiàn)便秘癥狀，建議多飲水，食用高纖維食物加以預(yù)防。出院后，按照出院小結(jié)上的說(shuō)明，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查;艾司奧美拉唑腸溶片請(qǐng)?jiān)谠绮颓鞍胄r(shí)至1 h服用，不要在餐中或是餐后服用，否則會(huì)影響療效;注意平日是否有頭暈、肢體水腫或是胸悶等癥狀，這些癥狀可能是血栓的征兆，胰腺癌發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，平日生活中要多加注意。一旦有上述癥狀，請(qǐng)您立刻來(lái)醫(yī)院就診。

平時(shí)飲食上應(yīng)該盡量避免煙酒和辛辣刺激食物，這些都是對(duì)胰腺功能不利的。一些高脂肪的食物如肥肉、芝麻、花生米等都會(huì)加重胰腺的負(fù)擔(dān)，建議可以多吃些魚(yú)、蛋、豆制品、新鮮的蔬菜和水果。注意多活動(dòng)，建議飯后可以適當(dāng)散步0.5～1.0 h，有助于血液循環(huán)，降低血栓風(fēng)險(xiǎn);避免長(zhǎng)期保持著同一個(gè)動(dòng)作，久坐或久臥建議起身走走;另外，平時(shí)可去老年活動(dòng)中心這類地方，進(jìn)行輕度的體育活動(dòng)，可以增強(qiáng)免疫力。請(qǐng)保持充足的睡眠，養(yǎng)好精神對(duì)疾病是有幫助的。

2 討論

患者在本次入院過(guò)程中，進(jìn)行FOLFOX方案化療，輔予保肝止吐、抗過(guò)敏鎮(zhèn)痛等處理?；熯^(guò)程較為順利，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療過(guò)程合理。根據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范2018版》[9]患者癌痛使用美沙酮+依托考昔鎮(zhèn)痛，美沙酮的鎮(zhèn)痛效果和嗎啡相當(dāng)，但嗎啡用于該患者會(huì)使得藥物蓄積導(dǎo)致毒副反應(yīng)發(fā)生率上升。相較而言，美沙酮在肝功能不全患者的安全性較嗎啡較高?；颊叨鄠€(gè)肝功能指標(biāo)異常，膽汁淤積。使用三種機(jī)制的保肝藥物來(lái)進(jìn)行治療，使用雙環(huán)醇降酶、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利膽、還原型谷胱甘肽解毒?；颊呋熡盟帄W沙利鉑屬于中度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物，使用帕洛諾司瓊、甲潑尼龍琥珀酸鈉和甲氧氯普胺來(lái)鎮(zhèn)吐。帕洛諾司瓊屬于長(zhǎng)效5-HT3受體拮抗劑，半衰期為40 h，一般在化療前30 min靜脈注射0.25 mg即可。中度嘔吐的鎮(zhèn)吐方案根據(jù)《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南2014版》一般選用5-HT3受體拮抗劑+糖皮質(zhì)激素鎮(zhèn)吐，但該患者由于嘔吐反應(yīng)強(qiáng)烈，多加用甲氧氯普胺鎮(zhèn)吐。

臨床藥師在本病例的整個(gè)治療過(guò)程中，參與了患者的用藥過(guò)程中的監(jiān)護(hù)和教育，給予臨床醫(yī)師止吐止痛優(yōu)化方案，并監(jiān)測(cè)患者的藥物不良反應(yīng)及藥物對(duì)疼痛嘔吐的療效。患者腫瘤晚期心理壓力大，依從性較差，臨床藥師給予心理上的疏導(dǎo)，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行舒緩音樂(lè)的治療。癌痛劇烈（NRS評(píng)分8～10分）的老年患者合并肝功能不全時(shí)，對(duì)于輕中度肝功能不全的患者，其初始鎮(zhèn)痛藥物可選用口服的強(qiáng)阿片類藥物如羥考酮、嗎啡和美沙酮等。對(duì)于重度的肝功能不全患者，初始鎮(zhèn)痛藥物可選擇口服美沙酮，并用嗎啡片進(jìn)行滴定，不宜使用嗎啡緩控釋制劑進(jìn)行鎮(zhèn)痛，因?yàn)槔夏昊颊叨嗷加心懙兰膊』虮忝兀鴨岱人鶎?dǎo)致的便秘和升高膽道壓力的不良反應(yīng)在所有阿片類藥物中是最為持久和嚴(yán)重的。后續(xù)疼痛控制穩(wěn)定后可視情況選用安全系數(shù)更高的芬太尼進(jìn)行替換鎮(zhèn)痛。臨床藥師在參與這類患者的治療過(guò)程中，應(yīng)發(fā)揮臨床藥師的作用，根據(jù)患者自身的生理病理特點(diǎn)和相關(guān)輔助檢查對(duì)患者鎮(zhèn)痛藥物的選用、劑量的滴定進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)和監(jiān)護(hù)。有條件時(shí)可根據(jù)循證藥學(xué)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化給藥，進(jìn)一步保障患者用藥安全。

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（收稿日期：2020-06-16）