劉劍

[摘要] 目的 探討膽總管合并膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的臨床療效及安全性。 方法 選取2019年1月至2020年1月在我院行外科手術(shù)治療的膽總管并膽囊結(jié)石患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均等分為對(duì)照組及觀察組，每組各40例。對(duì)照組采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管取石術(shù)并T管引流方案，觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)并T管引流方案。分析兩組患者臨床資料及手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)不同方案對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后恢復(fù)的影響。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行平均時(shí)間為2周的隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、膽道感染、胰腺炎、結(jié)石復(fù)發(fā)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，顯著低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 膽總管并膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，在安全性、有效性方面均有突出價(jià)值，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;膽道鏡;膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety value of laparoscopy and cholangioscopy surgery for patients with choledocholithiasis complicated with gallbladder stones. Methods A total of 80 patients with choledocholithiasis complicated with gallbladder stones treated with surgery admitted to our hospital were selected. The time span was from January 2019 to January 2020. They were equally divided into the control group（n=40） and the observation group（n=40） by the random number table method. Open cholecystectomy combined with choledocholithotomy and T-tube drainage intervention program were proposed in the control group， while laparoscopic cholecystectomy combined with common bile duct exploration and T-tube drainage were proposed in the observation group. Through the analysis of the clinical and operation data of patients under the two treatment schemes， the postoperative complications and prognosis were evaluated. Results There was no significant difference between the two groups in terms of operation duration（P>0.05）. The intraoperative hemorrhage volume， anal exhaust time and postoperative hospitalization time of the observation group were shorter than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. After the operation， the patients in both groups were followed up for an average of 2 weeks， and the postoperative complications， including bile leakage， biliary tract infection， pancreatitis and stone relapse， were recorded. The incidence rate of the observation group was 2.5%， which was significantly lower than 20.0% of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Considering the safety and effectiveness， there is outstanding value in the application of laparoscopy combined with cholangioscopy for patients with choledocholithiasis complicated with gallbladder stones， which is worthy of promotion.

[Key words] Laparoscopy; Cholangioscopy; Gallbladder stones; Choledocholithiasis

王強(qiáng)等[1]的研究結(jié)果顯示，膽總管并膽囊結(jié)石的概率為9%～16%，且呈逐年增高趨勢(shì)，是臨床的常見(jiàn)多發(fā)疾病。對(duì)膽總管并膽囊結(jié)石的患者，當(dāng)前主要治療方案為外科手術(shù)，開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)曾是臨床應(yīng)用頻率較高的治療手段，取石效果好，但該術(shù)式需要采取較大切口以為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野，創(chuàng)傷性較大[2]，患者不但術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間住院康復(fù)，且有可能出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥，在安全性及患者體驗(yàn)方面均有局限性。微創(chuàng)理念在臨床經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的推廣、實(shí)踐及完善，已被應(yīng)用于治療膽總管并膽囊結(jié)石患者群體，且具有微創(chuàng)、康復(fù)時(shí)間短及安全性高等優(yōu)點(diǎn)[3]，其在治療疾病的基礎(chǔ)上能盡量減少對(duì)器官形態(tài)及功能的干擾，有利于患者術(shù)后的正常生活。為更系統(tǒng)地分析膽總管并膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡微創(chuàng)治療的推廣價(jià)值，對(duì)我院治療的此類(lèi)疾病患者資料做歸納分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月我院采用外科手術(shù)治療的膽總管并膽囊結(jié)石患者80例的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其等分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男27例、女13例;年齡22～71歲，平均（39.11±4.87）歲;病程1～10年，平均（5.31±1.57）年。觀察組男26例、女14例;年齡23～72歲，平均（39.71±4.51）歲;病程2～10年，平均（5.33±1.47）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究相關(guān)數(shù)據(jù)、流程均由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后均根據(jù)影像學(xué)檢查（B超、CT、MRCP）確診為膽總管并膽囊結(jié)石，屬于慢性發(fā)病類(lèi)型[4];完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，心電圖、凝血功能、心率檢查均提示無(wú)異常，行擇期手術(shù)治療;所有患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，并表示自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查存在手術(shù)相關(guān)禁忌證（重要臟器功能障礙、合并系統(tǒng)性疾病、合并凝血功能障礙）;患者或家屬對(duì)本研究明確表示拒絕配合。

1.2 方法

所有患者均給予全身靜脈麻醉、氣管插管，確認(rèn)妥當(dāng)后再給予手術(shù)治療。

對(duì)照組患者采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管取石術(shù)并T管引流方案，選取患者右肋緣下方做一斜形切口，將其膽囊切除，對(duì)膽總管情況進(jìn)行探查并做取石手術(shù)，在膽道鏡輔助下檢查是否存在結(jié)石殘余，確認(rèn)并無(wú)結(jié)石后將T管置入以作引流處理。

觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)并T管引流方案，采取“四孔法”穿刺模式，順利建立氣腹，將Trocar穿刺置入，置入腹腔鏡器械及相關(guān)操作器械，探查患者情況后進(jìn)行膽囊三角解剖處理，將膽囊管、膽囊動(dòng)脈順利分離出來(lái)。切斷患者膽囊動(dòng)脈，切除膽囊后夾閉膽囊管。最大程度暴露膽總管后將膽總管前壁切開(kāi)，放置膽道鏡以觀察相關(guān)情況。注水，將結(jié)石取出，對(duì)患者Oddi's括約肌的活動(dòng)狀態(tài)做檢測(cè)確認(rèn)，然后根據(jù)所得情況選擇對(duì)應(yīng)的T管，順利置入后對(duì)切口做間斷縫合處理，注水并觀察縫合位置有無(wú)出現(xiàn)滲漏的情況，在溫氏孔位置留置乳膠管，做引流處理。

1.3觀察指標(biāo)

分別記錄兩種手術(shù)方案治療下膽總管并膽囊結(jié)石患者的以下手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行平均時(shí)間為2周的隨訪，記錄隨訪期間不同手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況，包括膽漏、膽道感染、胰腺炎、結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行平均時(shí)間為2周的隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、膽道感染、胰腺炎、結(jié)石復(fù)發(fā)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，顯著低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

膽總管并膽囊結(jié)石是肝膽外科臨床治療患者所占比例相對(duì)較高的類(lèi)型，雖然臨床已經(jīng)探索過(guò)多種治療手段[5-7]，但開(kāi)腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管取石術(shù)并T管引流方案在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍作為主流治療手段。開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于患者結(jié)石的處理效果非常突出，在術(shù)后留置T管進(jìn)行引流，其作用在于控制患者術(shù)后發(fā)生膽漏相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。張昌生等[8]的研究提示，為此類(lèi)患者術(shù)后留置T管，對(duì)膽管內(nèi)存在殘留結(jié)石患者而言有積極意義，T管作為一個(gè)預(yù)留取石通道，更有利于保障患者的康復(fù)質(zhì)量及安全性。雖然已盡量對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行完善，但其突出的缺陷依然不能完全避免。在張敏杰等[9]的研究中，接受開(kāi)腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管取石術(shù)并T管引流方案治療的患者，因手術(shù)創(chuàng)傷程度嚴(yán)重導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間偏長(zhǎng)，在康復(fù)期間要面對(duì)較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如患者存在機(jī)體機(jī)能衰退、抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)不足等情況，則難以耐受手術(shù)所導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)，可能誘發(fā)其他不良反應(yīng)。

微創(chuàng)理念在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的推廣時(shí)間較長(zhǎng)，為達(dá)到理想效果，醫(yī)療器械也在不斷的發(fā)展完善，當(dāng)前多種外科手術(shù)已實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療的要求，在保障療效的前提下，為患者術(shù)后恢復(fù)提供更舒適的體驗(yàn)。對(duì)于膽總管并膽囊結(jié)石患者也是如此，近年來(lái)接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的病例逐漸增加。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療雖然在取石方面因可直視操作而有簡(jiǎn)易性，但難以確保全面清除，極易出現(xiàn)膽管殘石，而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)輔助取石能夠一次性將體內(nèi)結(jié)石完全取出[10]。術(shù)后在膽道置放T管有利于術(shù)后反復(fù)進(jìn)行膽道鏡檢查，將可能遺留的結(jié)石全部取出，是肝膽外科、微創(chuàng)外科的重要飛躍。正是由于具備上述優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)并T管引流方案基本實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)理念的要求。

本研究中對(duì)膽總管并膽囊結(jié)石患者采取兩種手術(shù)方案治療，即開(kāi)腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管取石術(shù)并T管引流方案與腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)并T管引流方案，研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)操作所需手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示即使微創(chuàng)手術(shù)的流程相對(duì)復(fù)雜，但依然不會(huì)對(duì)手術(shù)時(shí)間造成嚴(yán)重影響，手術(shù)時(shí)間的控制與后續(xù)康復(fù)有直接聯(lián)系。觀察組術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示微創(chuàng)手術(shù)治療方案對(duì)于控制術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，加快患者術(shù)后康復(fù)等方面均有積極作用，這與徐凌云等[11]的相關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果相一致。在術(shù)后隨訪中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，顯著低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示微創(chuàng)手術(shù)治療的患者并發(fā)癥發(fā)生情況更少，這有利于醫(yī)患對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的安全性建立信心。觀察組患者無(wú)一例發(fā)生術(shù)后結(jié)石殘留，提示在完成手術(shù)前通過(guò)膽道鏡對(duì)膽道進(jìn)行檢查，能夠進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)石清除的徹底性，杜絕術(shù)后殘留結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。在王恩彤[12]的研究中，早期開(kāi)腹手術(shù)治療并未聯(lián)合術(shù)末的膽道鏡檢查，因此傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)后結(jié)石殘余導(dǎo)致其復(fù)發(fā)率達(dá)到36%，因此，在患者術(shù)末通過(guò)膽道鏡檢查以降低甚至避免結(jié)石復(fù)發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，更進(jìn)一步體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性[13]。無(wú)論開(kāi)腹手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，為患者治療前都需妥善處理病灶，同時(shí)遵循最大程度不改變其機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)、正常生理功能的原則，這也是本研究微創(chuàng)治療中Oddi's括約肌功能檢測(cè)的重要原因，如影響該括約肌的功能，則會(huì)增加結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

雖然微創(chuàng)手術(shù)治療擁有諸多優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)注意微創(chuàng)手術(shù)對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)有較高要求，特別是在腔鏡輔助條件下完成膽總管切口的縫合與打結(jié)都有一定的操作技術(shù)難度，對(duì)沒(méi)有腹腔鏡操作基礎(chǔ)的術(shù)者并不適用，因此需要一定的學(xué)習(xí)周期，另外對(duì)于患者也有一定的限制，蘇士珂等[15]的研究結(jié)果顯示，對(duì)于復(fù)雜性肝內(nèi)外膽道結(jié)石及存在嚴(yán)重粘連而致生理解剖結(jié)構(gòu)不清晰的患者，應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡微創(chuàng)治療并不現(xiàn)實(shí)，還需要進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)治療。

綜上所述，從安全性、有效性考慮，對(duì)膽總管并膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療方案有突出的價(jià)值，值得推廣。

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（收稿日期：2020-08-05）