林寶城，高 坤，陳小磚，張 勇，孫淑芬，馬篤軍，胡成想

（深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎（transient synovitis of the hip，TSH）是一種發(fā)生于兒童髖關(guān)節(jié)的滑膜增殖性疾病，表現(xiàn)為急性起病、髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行［1］。1892年，Moese和Lovett首先報(bào)道此病，其病因目前尚不明確，多認(rèn)為與呼吸道感染、外傷、運(yùn)動(dòng)過(guò)量有關(guān)［2］。目前該病的治療以抗炎、抗感染、物理治療為主，多數(shù)能取得滿意療效，但激素藥、消炎藥物的大量使用也導(dǎo)致兒童藥物不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生［3］，目前缺少安全且有效的治療方案。筆者應(yīng)用骨盆調(diào)整手法結(jié)合中藥足浴的方案治療該病取得很好的臨床療效，且操作過(guò)程簡(jiǎn)便、安全、快速。骨盆調(diào)整是通過(guò)調(diào)整骨性關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，加快炎癥消散，從而起到治療作用的治療手法。中藥足浴是根據(jù)辨證選取草藥煎煮后浸泡雙足，刺激雙足反射區(qū)，促進(jìn)下肢氣血通暢的特色療法［4］。本研究通過(guò)前瞻、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察骨盆調(diào)整結(jié)合中藥足浴治療TSH的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月于我院門(mén)診診治的暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的患者，總共120例，隨機(jī)分配為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。兩組患者的年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］：①多由運(yùn)動(dòng)過(guò)量或扭傷誘發(fā)；②表現(xiàn)常為患肢外展屈曲畸形，髖部疼痛、腫脹、活動(dòng)不利；③患處壓痛、活動(dòng)受限、骨盆傾斜、“4”字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、內(nèi)旋受限；④影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)腫脹、積液；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白水平升高，紅細(xì)胞沉降率升高。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單側(cè)發(fā)病；③有明確的X線或MRI檢查結(jié)果，無(wú)骨性結(jié)構(gòu)異常；④患兒對(duì)于手法操作具有一定耐受度。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①外傷、創(chuàng)傷引起的創(chuàng)傷性滑膜炎；②伴有腫瘤、高血壓、糖尿病、心血管等內(nèi)科疾病的患者；③結(jié)核性、化膿性、風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死者；④實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（OT）、抗鏈球菌溶血素“O”實(shí)驗(yàn)、類風(fēng)濕因子（RF）和抗核抗體（ANA）陽(yáng)性者。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗(yàn)組 采用骨盆調(diào)整配合中藥足浴治療，具體方法如下：觀察患者雙下肢不對(duì)等情況，以及結(jié)合骨盆DR平片，判斷骨盆傾斜方向及程度。假設(shè)骨盆向右前側(cè)傾斜，則左下肢短縮，要求患者右側(cè)臥位，左下肢屈曲45°，右下肢伸直，雙手置于胸前，術(shù)者左手搭于患者肩上，右手置于髂前上棘，右膝置于患者左膝腘窩彎處，發(fā)力時(shí)右手掌根向前下用力，向前推動(dòng)患者左下肢于治療床邊，骶髂關(guān)節(jié)處發(fā)出“咔嚓”聲，或無(wú)響聲但能感覺(jué)到掌根下的移動(dòng)感，即算復(fù)位成功。調(diào)整對(duì)側(cè)時(shí)，采用同樣方法，不同點(diǎn)在于術(shù)者掌根著力于患者坐骨結(jié)節(jié)處向前方用力。該骨盆調(diào)整手法每日做1次。中藥足浴采用舒筋活絡(luò)洗劑，藥用透骨草20 g、桂枝15 g、羌活20 g、獨(dú)活20 g、伸筋草20 g、威靈仙20 g、細(xì)辛10 g、當(dāng)歸尾20 g、川芎20 g、白芥子10 g、路路通10 g、艾葉8 g、花椒6 g等，上藥加入1 000 ml水，煮取300 ml藥液，將藥液倒入桶中并加入溫開(kāi)水，將雙足放入水中，水沒(méi)過(guò)至腳踝上10 cm即可，浸泡5～10 min，泡至微微出汗即可。每日1次，7次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 采用下肢布牽引加磁熱治療。具體操作如下：患者取仰臥位，患肢中立位下肢布牽引，牽引重量為患者體重的1/10，以患者能耐受為度，適時(shí)調(diào)整，牽引時(shí)間為90 min，2次/日，7 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。牽引同時(shí)配合患處電磁波照射，高度距患處約30 cm，時(shí)間頻率同牽引。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標(biāo)及方法 ①髖部疼痛情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS），由患者自主評(píng)定治療前后髖部疼痛程度情況。

②彩超檢測(cè)。采用日立公司生產(chǎn)的HIVISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率5～17 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙下肢輕度外旋，取髖關(guān)節(jié)矢狀切面觀測(cè)前隱窩積液厚度、股骨前滑膜厚度，患側(cè)及健側(cè)均進(jìn)行觀測(cè)后比較。

③紅外熱成像的檢測(cè)。儀器采用MTI-EX醫(yī)用紅外熱像儀（重慶遠(yuǎn)州醫(yī)療科技公司生產(chǎn)），檢測(cè)環(huán)境符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《電子紅外成像人體表面測(cè)溫儀通用規(guī)范》要求?；颊唧w位取標(biāo)準(zhǔn)距離2.5～2.6 m、標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)（雙手四指并攏，掌心向前、置于耳側(cè)），采集髖關(guān)節(jié)體表投影區(qū)（前側(cè)）紅外熱像值，檢測(cè)流程按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。將所拍攝的圖片輸入電腦自帶軟件進(jìn)行分析，顯示為皮膚表面溫度（℃）。

1.6.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］：治愈：雙下肢等長(zhǎng)，行走無(wú)疼痛、跛行，正常蹲起，“4”字試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)屈髖試驗(yàn)均陰性；好轉(zhuǎn)：可行走，存在輕度跛行、疼痛；無(wú)效：癥狀無(wú)改善。治愈與好轉(zhuǎn)均視為有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 試驗(yàn)組有效率為88.3%，對(duì)照組有效率為73.3%，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前降低，且試驗(yàn)組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，x±s）

2.3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)積液深度比較 兩組治療后髖關(guān)節(jié)積液量均比治療前減少，且治療后試驗(yàn)組比對(duì)照組減少更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)積液深度比較（ml，x±s）

2.4 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)組織形態(tài)變化比較 兩組治療后股骨頸前間隙差值、股骨前方滑膜厚度差值與治療前比較均有顯著性差異（P＜0.05）；治療后兩組股骨頸前間隙差值無(wú)明顯差異（P＞0.05），股骨前方滑膜厚度差值有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后患髖與對(duì)側(cè)健髖的股骨頸前間隙和股骨前方滑膜厚度差值比較 （mm，x±s）

2.5 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)前側(cè)紅外熱像值比較 試驗(yàn)組治療后紅外熱像值較治療前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組治療前后紅外熱像值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組紅外熱像值低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 治療前后髖關(guān)節(jié)前側(cè)紅外熱像值比較（℃，x±s）

3 討 論

TSH好發(fā)于3～8歲，男女就診比例約為2∶1，常表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病，也有部分病例為雙側(cè)發(fā)?。?］。該病發(fā)病較急，表現(xiàn)為髖膝關(guān)節(jié)、腹股溝或大腿疼痛，患兒跛行，髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋受限。本病發(fā)病誘因不明，多數(shù)患兒在發(fā)病前有劇烈運(yùn)動(dòng)，部分有上呼吸道感染病史。推測(cè)創(chuàng)傷、病毒細(xì)菌感染引起的炎癥變態(tài)反應(yīng)與此病相關(guān)性明顯。“早期發(fā)現(xiàn)、早期治療”是有效抑制該病進(jìn)展、復(fù)發(fā)的原則。有研究證實(shí)，小兒TSH治療不及時(shí)，可導(dǎo)致股骨頭發(fā)生缺血性壞死［7］。

在本研究中，筆者將骨盆調(diào)整加中藥足浴的治療方案與傳統(tǒng)的下肢布牽引加磁熱療法治療方案進(jìn)行了對(duì)比，在臨床療效方面，骨盆調(diào)整加中藥足浴組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。另外我們還進(jìn)一步采用B超對(duì)髖關(guān)節(jié)積液量、股骨頸前間隙和股骨前方滑膜厚度進(jìn)行了檢測(cè)。高頻超聲已被證實(shí)在TSH的診斷中具有重要作用，相對(duì)于MRI檢查，其費(fèi)用低、成像快，幼兒易于配合［8-9］。髖關(guān)節(jié)滑膜受到炎癥因子刺激，會(huì)分泌、滲出大量關(guān)節(jié)液，這些積液多分布于股骨頸前間隙，在超聲上表現(xiàn)為低回聲、高回聲。超聲結(jié)果顯示，109例患兒出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)積液，試驗(yàn)組治療后髖關(guān)節(jié)積液深度較對(duì)照組明顯減少。另外關(guān)節(jié)囊厚度、關(guān)節(jié)前間隙距離在不同年齡、不同體型的兒童均不全相同，在此研究中，我們測(cè)量了87例單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病的病例，與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示試驗(yàn)組在股骨前方滑膜厚度、股骨頸前間隙距離兩側(cè)差值上均明顯小于對(duì)照組。紅外熱像能夠收集身體熱量輻射值，分析判斷人體的異常組織、部位，對(duì)于疾病診斷治療具有指導(dǎo)價(jià)值［10］。在本研究中，我們采用紅外熱像技術(shù)對(duì)82例患者治療前后的單髖進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)大部分患者治療后患髖的紅外熱像值降低，其中試驗(yàn)組較對(duì)照組降低明顯。說(shuō)明骨盆調(diào)整結(jié)合中藥足浴通過(guò)促進(jìn)積液吸收、排泄，降低關(guān)節(jié)腫脹、溫度，從而起到治療TSH的作用。

既往的許多研究對(duì)手法等中醫(yī)藥特色療法治療TSH的效果進(jìn)行了報(bào)道，例如瞿少東［11］通過(guò)手法復(fù)位患者髖關(guān)節(jié)治療TSH，取得了非常高的有效率。任紅偉等［12］通過(guò)屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋、提拉等手法解除TSH髖關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，糾正髖關(guān)節(jié)移位，配合皮膚牽引，能夠有效解除患髖疼痛，消除腫脹。陳繼平［13］報(bào)道通過(guò)屈髖屈膝、內(nèi)收內(nèi)旋手法結(jié)合清熱解毒中藥治療的80例TSH患兒均獲得痊愈。以上研究均認(rèn)為手法結(jié)合中藥能夠有效治療TSH，觀點(diǎn)與我們基本一致，但存在手法方案的不同。在我們的治療方案中，進(jìn)行骨盆的旋扳手法，通過(guò)該手法恢復(fù)骨盆、骶髂關(guān)節(jié)的微小錯(cuò)位，解除軟組織的痙攣，同時(shí)能夠疏通通道，促進(jìn)炎癥因子的消散?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“胯骨，即髖骨也，又名髁骨。若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損傷，瘀血凝結(jié)，腫硬筋翻，足不能直行，筋短者，腳尖著地，骨錯(cuò)者，臀努斜行?！北静〉闹嗅t(yī)病因病機(jī)為正氣受損，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，致使關(guān)節(jié)絡(luò)脈不通，氣血運(yùn)行受阻。中藥足浴治療采用我院舒筋活絡(luò)洗劑，以臟象理論、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、全息理論為指導(dǎo)，刺激足部反射區(qū)，起到祛風(fēng)勝濕、舒筋活絡(luò)、活血止痛的功效。另外，在治療過(guò)程中，兩種治療方案均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，說(shuō)明骨盆調(diào)整手法安全。

綜上所述，采用骨盆調(diào)整聯(lián)合中藥足浴的治療方案，具有減輕髖部疼痛、緩解組織腫脹、消除炎癥的效果，可操作性強(qiáng)，對(duì)于TSH的治療具有良好的臨床療效，值得進(jìn)行推廣。