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        “扶正治癌”療噎膈,攻邪尤需遵法度
        ——田建輝治療食管癌驗(yàn)案舉隅

        2021-03-27 22:28:29劉海濤田建輝
        廣西中醫(yī)藥 2021年1期

        楊 蘊(yùn),劉海濤,田建輝,3

        (1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海200082;3.上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所,上海 200032)

        世界衛(wèi)生組織、國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(WHO/IARC)估計(jì)2012年全球食管癌新發(fā)病例45.6萬例,占全部癌癥發(fā)病的3.2%,因食管癌死亡40萬人,占全部癌癥死亡的4.9%[1]。食管癌死亡占全部癌癥死亡的構(gòu)成比是全部癌癥發(fā)病中食管癌發(fā)病所占構(gòu)成比的150%,表明食管癌預(yù)后極差[2]。中醫(yī)中的“噎嗝”表現(xiàn)以進(jìn)食時(shí)吞咽困難、哽咽不順、飲食難下或食入即吐為主癥,與食管癌表現(xiàn)十分相似[3]?!傲酝橛谩?,食管位居膈中,生理功能與六腑相近,又與胃相連屬,飲食入胃,需要由此傳導(dǎo),故其氣以通降為順。劉嘉湘教授認(rèn)為食管癌的局部病機(jī)是痰氣交阻,故應(yīng)治以疏肝理氣,而晚期或放療后病機(jī)以陰津枯竭、熱毒內(nèi)結(jié)、正氣虧虛為本,貫穿整個(gè)發(fā)病過程[4]。田建輝主任醫(yī)師秉承劉嘉湘教授“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想,在“扶正”的基礎(chǔ)上,善于掌握“攻邪之法度”,融合經(jīng)方時(shí)方組合方劑,對各類常見惡性腫瘤診療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?,F(xiàn)本文介紹田建輝主任醫(yī)師治療晚期食管癌病案一則,以供同道參考。

        1 病案介紹

        患者,男,72歲,安徽亳州人。初診日期:2015年10月16日。主訴:食管癌放化療后3年余?,F(xiàn)病史:患者2012年7月2日在上海某三甲醫(yī)院行胃鏡示:食管惡性腫瘤(距離齒門15~18 cm下側(cè)食道管壁見黏膜隆起,表面高低不平,質(zhì)硬,易出血,食管輕度狹窄);病理活檢示:(食管)鱗形細(xì)胞癌。患者先后行化療7個(gè)周期,并同步行食管腫瘤處放療30次。2015年6月4日隨訪胃鏡示:食管MT放療后,食管上段狹窄,十二指腸降部多發(fā)潰瘍;病理提示:慢性非萎縮性胃炎,(食管)為炎性壞死滲出物,伴組織細(xì)胞反應(yīng)。2015年10月12日行PET-CT(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像)檢查提示:食管癌治療后,食管壁未見明顯FDG(葡萄糖)攝取升高,考慮為腫瘤活性受抑制。2015年10月15日腫瘤指標(biāo)檢查未見異常??滔拢和萄什贿m,食后梗阻感加重,二便調(diào),苔薄,質(zhì)淡紅,脈弦。西醫(yī)診斷:食管癌放療后。中醫(yī)診斷:噎嗝,證型:痰氣交阻、瘀毒內(nèi)結(jié)。治法:化痰理氣,軟堅(jiān)散結(jié)。處方:黃芪15 g,黨參15 g,薏苡仁30 g,陳皮12 g,預(yù)知子15 g,制半夏18 g,天南星12 g,海藻15 g,夏枯草15 g,牡蠣30 g,急性子12 g,威靈仙15 g,枳殼12 g,淫羊藿15 g,野葡萄藤30 g,六神曲15 g,山楂15 g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。配合平消膠囊(主要成分:郁金、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆、炒枳殼、馬錢子粉)口服,每日3次,每次3粒。

        二診(2015年12月19日):患者吞咽梗阻與前相仿,納尚可,夜寐安,二便調(diào),苔薄,質(zhì)淡紅,脈弦數(shù)。治療:原方進(jìn)退,上方加紫蘇梗9 g、蜈蚣5 g、莪術(shù)9 g,改制半夏為生半夏9 g,14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。繼續(xù)配合平消膠囊治療。

        三診(2016年4月16日):患者咽物不適較前稍有好轉(zhuǎn),納可,夜寐安,二便調(diào),脈弦數(shù),舌苔薄白,舌淡紅。原方加麥冬15 g、山豆根9 g、砂炒馬錢子1.5 g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。配合平消膠囊治療。

        四診(2016年12月15日):患者哽咽較前稍有好轉(zhuǎn),二便調(diào),體重同前,胃脘不適,脈弦,苔薄,質(zhì)淡紅?;颊?016年8月10日于上海某三甲醫(yī)院行胃鏡提示“食管上段狹窄”,給予球膠囊擴(kuò)張術(shù)處理。2016年12月19日行肺部CT增強(qiáng)檢查示:食管MT放化療后,食管上段管壁增厚,與2016年8月11日大致相仿。2016年12月7日腫瘤標(biāo)志物示:CA72-4(糖類抗原72-4):

        14.3 U/ml;PSA(前列腺特異抗原):6.67 ng/ml。2016年12月6日查血常規(guī):血小板計(jì)數(shù)63×109/L。處方:上方減去山豆根、砂炒馬錢子、紫蘇梗、預(yù)知子、黨參,加炙甘草9 g、太子參12 g、北沙參15 g、麥冬15 g、烏梅12 g、黃連6 g、煅瓦楞子30 g、百合30 g、水牛角30 g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。配合平消膠囊口服。

        五診(2017年5月25日):患者服藥后癥狀平穩(wěn),進(jìn)食哽咽好轉(zhuǎn),午后出現(xiàn)面赤癥狀,胃脘不適,苔薄白,舌質(zhì)暗紅,脈弦。近日血常規(guī)檢查,血小板計(jì)數(shù)已恢復(fù)正常。處方:太子參12 g,薏苡仁30 g,麥冬15 g,北沙參15 g,海藻15 g,夏枯草15 g,牡蠣30 g,天南星12 g,淫羊藿15 g,威靈仙15 g,枸橘梨12 g,半夏18 g,藤梨根30 g,郁金12 g,莪術(shù)9 g,半枝蓮30 g,蜈蚣6 g,黃連6 g,急性子12 g,甘草9 g,瓦楞子30 g,百合30 g,蒲公英15 g,山豆根15 g,砂炒馬錢子1.5 g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。配合平消膠囊口服。

        六診(2018年7月17日)癥狀:患者無進(jìn)食哽咽,顴紅作熱等癥狀好轉(zhuǎn),苔薄,質(zhì)淡紅。處方:黨參15 g,麥冬15 g,薏苡仁30 g,藿香9 g,海藻15 g,夏枯草15 g,牡蠣30 g,生天南星30 g,威靈仙15 g,枸橘梨12 g,生半夏30 g,藤梨根30 g,莪術(shù)9 g,半枝蓮15 g,急性子24 g,瓦楞子30 g,蒲公英15 g,山豆根18 g,瓜蔞皮15 g,黃芩12 g,赤芍15 g,冬凌草30 g,石打穿30 g,黃連6 g,降香9 g,砂炒馬錢子1.5 g。14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。配合平消膠囊口服。

        患者隨訪至2020年7月6日,癥情平穩(wěn),無吞咽進(jìn)食困難,定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

        2 討 論

        2.1 食管癌臨證要點(diǎn) 食管癌常見的治療手段有手術(shù)、放療、化療以及中醫(yī)藥治療等。早期患者應(yīng)盡早選擇根治術(shù),但手術(shù)也會對患者造成一定的機(jī)械損傷和后續(xù)消化功能障礙,中晚期患者往往考慮放化療同時(shí)應(yīng)用。此兩種療法都屬于攻毒療法,且放療具有“燥邪”與“火邪”特征,在祛邪的同時(shí)耗傷人體之正氣,其副作用具有易傷津耗氣的特點(diǎn)[5]。從中醫(yī)角度理解,腫塊的形成無非是血瘀、痰凝、毒聚與水停,這些有形實(shí)積的形成均是在臟腑經(jīng)絡(luò)失用的基礎(chǔ)上,引起氣血津液代謝障礙,進(jìn)而引起氣道、血道、水道阻滯不通,又反過來影響到臟腑功能,進(jìn)一步加重氣血津液的敷布和代謝障礙,最終導(dǎo)致正虛積生的惡性循環(huán)[6]。食管癌的病機(jī)特點(diǎn)正是虛、痰、氣、瘀交互為患,虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí)[4]。故本病的治療扶正與攻毒應(yīng)該兼顧,才能取得較好的長期效果。

        本例是一位食管癌放化療后3年余,仍遺留哽噎、吞咽不適的患者,中醫(yī)辨證屬痰氣交阻之候,這主要是由于飲食不節(jié)或七情內(nèi)傷,導(dǎo)致氣滯郁結(jié),痰氣交阻所表現(xiàn)出來的一類病證。故需治以健脾益氣,化痰解毒,軟堅(jiān)散結(jié)。方中黃芪、黨參健脾益氣;六神曲、山楂消食健脾;薏苡仁健脾利濕、清熱排膿;威靈仙消痰散結(jié);陳皮、預(yù)知子行氣理氣散結(jié);海藻、夏枯草、半夏化痰散結(jié);牡蠣、急性子、天南星軟堅(jiān)化痰;枳殼破氣除痞、化痰消積;野葡萄藤祛風(fēng)散結(jié);淫羊藿補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕。全方在健脾的基礎(chǔ)上主要治以軟堅(jiān)化痰散結(jié)為主,并輔以行氣理氣、化痰、祛風(fēng)除濕來起到軟堅(jiān)散結(jié)的作用。同時(shí)應(yīng)用平消膠囊內(nèi)服,加大攻癌力度,平消片由《金匱要略》中的“硝石礬石散”化裁而成,組方中含有郁金、仙鶴草、馬錢子、白礬、硝石、五靈脂、干漆和枳殼,具有活血化瘀、清熱解毒和止痛祛邪等功效。

        二診時(shí)患者病情相對比較穩(wěn)定,故循序漸進(jìn)地加大了行氣化痰及攻邪的力度,在原方基礎(chǔ)上加紫蘇梗、蜈蚣、莪術(shù)、生半夏,紫蘇梗理氣寬中化痰,蜈蚣取其走串之性破瘀解毒,莪術(shù)行氣破血消積,生半夏以毒攻毒、祛除結(jié)聚之毒。只要病情需要,而患者正氣尚實(shí),可耐受攻伐,即可適度施用,并可逐漸增加攻伐藥物的劑量[7]。故攻邪是中晚期腫瘤治療的重要治法,并且需要循序漸進(jìn)。

        三診時(shí)患者主要癥狀為咽物不適,脈弦數(shù),舌苔薄白,舌淡紅?;颊吣褪芄シ?,在原方基礎(chǔ)上加麥冬、山豆根、砂炒馬錢子。清代吳鞠通《溫病條辨》有云“存得一分津液,便有一分生機(jī)”,攻邪易傷陰,傷陰則津液易耗傷,故以麥冬滋陰,山豆根清熱解毒,馬錢子攻堅(jiān)蝕瘡、破瘀散結(jié)、消腫除塊。此外,現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,馬錢子的有效成分馬錢子堿具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的耐藥性,調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的表達(dá)以及抗血管生成等作用[8]。

        四診時(shí)患者吞咽困難有了明顯的改善,自覺胃脘部稍有不適,影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室等檢查提示病情穩(wěn)定,但出現(xiàn)了血小板計(jì)數(shù)下降的情況。現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示,馬錢子的有效成分馬錢子堿有抗血小板凝集及抗血栓形成作用[9]。故長期使用可能引起血小板計(jì)數(shù)下降,故暫停用馬錢子。給予太子參、水牛角、百合、北沙參、烏梅等養(yǎng)陰生津,同時(shí)予以煅瓦楞、黃連抑酸護(hù)胃,甘草調(diào)和諸藥。減輕了攻伐的力度,并給予護(hù)胃的對癥治療。

        五診時(shí)患者已停用馬錢子5個(gè)月,血小板數(shù)量恢復(fù)正常,余癥平穩(wěn),逢下午面紅,胃脘不適,苔薄白,質(zhì)暗紅,脈弦。繼續(xù)給予馬錢子攻邪,山豆根、蒲公英清熱解毒,同時(shí)給予養(yǎng)陰、護(hù)胃的對癥治療。

        六診時(shí)患者午后顴紅好轉(zhuǎn),脈弦,舌質(zhì)紅,苔薄,復(fù)查血小板計(jì)數(shù)正常,同時(shí)復(fù)查提示病情穩(wěn)定,無吞咽困難。遂加重攻毒藥物劑量,改天南星、制半夏為生天南星、生半夏,加黃芩、赤芍、冬凌草、石打穿、瓜蔞皮、藿香、降香。生天南星、生半夏可以毒攻毒抗擊腫瘤,顴紅為虛熱上浮,故用黃芩清上焦熱,赤芍涼血清熱,瓜蔞皮理氣散結(jié),石打穿、冬凌草清熱解毒,藿香化濕,降香化瘀理氣。

        食管癌患者5年生存率僅15%~25%[10],本例患者經(jīng)過治療,目前確診至今,生存期已近8年。通過治療患者吞咽困難癥狀消失,消化功能恢復(fù),達(dá)到延長生存期,提高生活質(zhì)量的治療目的。

        2.2 攻毒遵法度,邪去正自復(fù) 食管癌的治療總體上以顧護(hù)正氣,通調(diào)氣機(jī),化痰軟堅(jiān)為主。腫塊的形成往往與毒邪結(jié)聚有關(guān),而氣滯、血瘀、痰凝、毒聚、水停等病理因素是各類毒邪能否結(jié)聚局部形成腫塊的關(guān)鍵。使用理氣、散結(jié)等方法,同時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)墓シ畛岸径际潜匾挠行е委熓侄?。需要提出的是,腫瘤的攻邪之法也應(yīng)該是循序漸進(jìn)的,需要注重攻邪法度。在本例患者中,攻伐的藥物種類及劑量都是在治療的過程中循序增加?;颊叩陌Y狀得到了好轉(zhuǎn),同時(shí)對于復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率都比較高的食管癌,患者病情保持穩(wěn)定,說明取得了不錯(cuò)的療效。

        本例患者就診時(shí)病情已經(jīng)為中晚期,失去手術(shù)機(jī)會,以放化療為主。所以體內(nèi)癌毒蓄積的基本病理因素始終存在,治療原則也是以扶正為主,但只要正虛之象不明顯則積極應(yīng)用解毒消積、軟堅(jiān)化痰之品,患者初診時(shí)雖然有正虛的表現(xiàn),但邪毒蘊(yùn)積的情況也較為明顯,所以先后使用生半夏、生南星、山豆根、馬錢子等有毒中藥,遵循由少量開始,循序加量原則,期間血小板數(shù)量降低,及時(shí)撤除馬錢子和山豆根,待5個(gè)月后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常再繼續(xù)使用。本例所用攻毒藥物主要以生南星、生半夏、砂炒馬錢子為主。生南星《藥性本草》云“主癥瘕”,《開寶本草》云“破堅(jiān)積、消癰腫”。生半夏《藥性本草》云“生用摩癰腫”。綜合此二藥的主要作用是以毒攻毒,化痰散結(jié),和胃降逆[11]。馬錢子,《本草綱目》載其“治傷寒熱病,咽喉瘍痛,消癌塊”;張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出其“開通經(jīng)絡(luò),透達(dá)關(guān)節(jié)之力,遠(yuǎn)勝于它藥”。沈丕安[12]系統(tǒng)分析了大量中醫(yī)古籍的有關(guān)記載和現(xiàn)代文獻(xiàn)研究,并結(jié)合自己治療腫瘤的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為馬錢子可以治療多種腫瘤,如肺癌、乳腺癌、食管癌、骨腫瘤、膀胱癌、胃癌和宮頸癌等,并進(jìn)一步指出,在臨床上馬錢子與生南星、生半夏同用,相當(dāng)于一組有效的中藥聯(lián)合化療藥。但由于馬錢子毒性較大,治療劑量和中毒劑量接近,臨床中不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高等因素限制了馬錢子的廣泛應(yīng)用。本例采用入煎劑口服,經(jīng)長期觀察,患者并未出現(xiàn)中毒跡象,且取得較好的效果。臨床應(yīng)用需根據(jù)患者實(shí)際情況仔細(xì)斟酌用量?!侗静萁?jīng)疏》云:“氣血虛弱、脾胃不實(shí)者,慎勿用之?!瘪R錢子內(nèi)服:炮制后入丸、散,每次0.3~0.6 g。外用:適量,研末撒,浸水,醋磨、煎油涂敷或熬膏攤貼[13]。馬錢子內(nèi)服,如按其成分番鱉堿(士的寧)計(jì)算,一次用量控制在0.3~0.6 g為宜。一般從小劑量開始,逐漸加量,加至患者感覺肌肉有一過性輕微顫動為最佳有效量,此反應(yīng)也表明不可再加量。如婁多峰教授使用馬錢子入煎劑治療“筋痹”,馬錢子的用量為1~6 g,一般是小劑量逐漸加量使用[14],這也是攻邪掌握法度的體現(xiàn)。馬錢子通過炮制可減輕其毒性[15],主要炮制方法為砂制和醋制,與生品比較,各炮制品的毒性只占生品的15.5%~51.5%,本例患者使用的是砂制馬錢子,《中華人民共和國藥典》將砂燙法作為馬錢子的規(guī)范炮制方法[16];同時(shí)合理的配伍可起到減毒增效的作用,如與甘草相須使用,甘草對馬錢子具有解毒作用,主要是甘草甜素水解后產(chǎn)生的葡萄糖醛酸,使肝臟解毒機(jī)能增強(qiáng)[17];加強(qiáng)對患者的用藥安全宣教也是保證用藥安全的重要方面,告知患者常見的不良反應(yīng)癥狀,以及出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)需與醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系調(diào)整用藥,如有必要及時(shí)就診;此外,監(jiān)測患者血象,患者間斷性的服用藥物對減輕毒副作用也是一種必要的手段,如患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少后,停用一段時(shí)間待恢復(fù)后再行服用。

        扶正治癌強(qiáng)調(diào)惡性腫瘤的治療以顧護(hù)人體正氣為本,但對邪毒適度攻伐有助于正氣的恢復(fù),隨著有形癥積的消除,機(jī)體經(jīng)絡(luò)、血道、氣機(jī)、水道得以通暢,更有利于臟腑、經(jīng)絡(luò)恢復(fù)正常功能,氣血津液生化有源,氣機(jī)升降有序,進(jìn)而有助于正氣的恢復(fù)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),攻癌祛邪藥物可有效降低腫瘤負(fù)荷,逆轉(zhuǎn)引起腫瘤免疫逃逸的細(xì)胞免疫功能低下狀態(tài),證明了劉嘉湘教授強(qiáng)調(diào)祛邪以扶正的要義所在。但攻邪要嚴(yán)格遵守“祛邪不傷正”的應(yīng)用法度,具體以患者“神壯”“胃強(qiáng)能食”“元?dú)馔睘槎取?/p>

        2.3 中西融合,通以治癌《素問·五臟別論》曰:“六腑者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿也。所以然者,水谷入口,則胃實(shí)而腸虛,食下,則腸實(shí)而胃虛。”六腑以傳化飲食物、排泄糟粕為其生理功能,具有“實(shí)而不滿”“藏而不瀉”的功能。因此,六腑須保持暢通,以有利于飲食物的及時(shí)下傳及糟粕的按時(shí)排泄,只有這樣才能保證人體正常的生理運(yùn)作。患者食管狹窄,吞咽不適,即為不通,除了放療引起食道狹窄之外,加之食管局部痰氣交阻,氣機(jī)不暢,最終導(dǎo)致了相應(yīng)的癥狀。腫瘤“有形”實(shí)積的形成,始于功能失調(diào)之“無形”階段,經(jīng)歷了從無形到有形的過程。其中不“通”是腫瘤發(fā)病的核心過程,“不通”則需“通”,治療手段就是“通”。在腫瘤的治療過程中,只要指導(dǎo)原則(法)不變,具體方法,即“術(shù)”可千變?nèi)f化[18],不應(yīng)該拘泥于方法和形式。該患者因食管癌放療引起食管狹窄,以至咽物不適,后給予胃鏡下行球囊擴(kuò)張術(shù)使食管狹窄緩解,配合中藥治療后,癥狀得到明顯改善,球囊擴(kuò)張術(shù)即是“通”以治癌的“術(shù)”。中西醫(yī)“術(shù)”的融合可以在治療上給予患者最大的獲益。

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