王明杰,韋 堅(jiān),王悅良,周學(xué)龍,夏 天,唐宏亮
(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧530011;3.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西 南寧 530200)
指導(dǎo) 韋貴康
韋貴康教授出生于1938年,系第三屆國(guó)醫(yī)大師,現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、博士研究生導(dǎo)師,從事中醫(yī)骨傷科教學(xué)、臨床醫(yī)療、科研工作五十多年,精勤不倦,以脊柱相關(guān)性疾病囊括四肢關(guān)節(jié)診療體系為主線,涉及骨傷科多個(gè)領(lǐng)域,在治療過(guò)程中融匯中西,突出手法整治特色,并在長(zhǎng)期臨床中總結(jié)并創(chuàng)立“脊柱整治十八法”“脊柱整治三聯(lián)手法”“四肢筋傷整治手法”為代表的韋氏手法。
筆者從事骨傷科教學(xué)、科研、臨床工作多年,對(duì)脊柱及四肢關(guān)節(jié)病的防治積累了一定的研究基礎(chǔ),長(zhǎng)期跟隨國(guó)醫(yī)大師韋貴康教授學(xué)習(xí),獲益實(shí)多。有幸習(xí)得并傳承韋師學(xué)術(shù)思想,對(duì)其學(xué)術(shù)體系內(nèi)的精髓部分即脊柱及四肢關(guān)節(jié)病診療有了新的認(rèn)識(shí),現(xiàn)將其觀點(diǎn)整理如下,管窺之見(jiàn),以饗同仁。
在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中,韋貴康教授認(rèn)識(shí)到許多臨床病癥的發(fā)生與脊柱損和力學(xué)平衡失調(diào)有密切的關(guān)聯(lián)性。其認(rèn)為脊柱是人體的支柱,脊柱及其周圍軟組織是一個(gè)人體的平衡系統(tǒng),其中椎體間的關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)、韌帶之間的穩(wěn)定性產(chǎn)生內(nèi)平衡,附著在脊柱周圍肌肉的穩(wěn)定性產(chǎn)生外平衡。一般情況下脊柱內(nèi)外力學(xué)或軀干整體動(dòng)態(tài)力學(xué)都會(huì)保持平衡狀態(tài)。如腰椎內(nèi)外平衡整體或部分被損壞,都會(huì)引起腰腿痛,如在臨床中忽視這種內(nèi)外平衡與腰腿痛的關(guān)系,缺乏相應(yīng)的干預(yù)性治療,也會(huì)影響最終的療效。同時(shí),脊柱也是人體的中軸,四肢與頭顱都間接或直接附著在脊柱上,運(yùn)動(dòng)時(shí),四肢、頭顱及軀干產(chǎn)生不同維度的負(fù)重、沖擊效應(yīng),其作用力均通過(guò)脊柱緩沖和表達(dá)。如脊柱結(jié)構(gòu)受損傷則導(dǎo)致脊柱應(yīng)力平衡失調(diào),改變正常的脊柱整體性,破壞人體內(nèi)外的力學(xué)平衡,這種失衡的后果給骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)帶來(lái)整體上的連鎖反應(yīng),產(chǎn)生多種脊柱性疾?。?]。
在七八十年代,在頸椎病治療過(guò)程中,韋貴康教授最初發(fā)現(xiàn)許多頸椎病合并血壓異常的患者,會(huì)反復(fù)出現(xiàn)頭暈頭痛等癥狀,通過(guò)手法調(diào)整頸椎椎體的力學(xué)穩(wěn)定后,患者血壓癥狀出人意料得到好轉(zhuǎn),頭暈頭痛等伴隨癥狀也相應(yīng)減輕。相似的,諸多胸椎關(guān)節(jié)紊亂的患者常常伴隨心律失常等類冠心病的癥狀,通過(guò)整脊正骨手法恢復(fù)胸椎關(guān)節(jié)平衡后,上述癥狀也能得到明顯緩解。韋貴康教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期對(duì)上述類似病例臨床總結(jié)和試驗(yàn)論證,明確提出了頸椎源性疾病及胸椎源性疾病的概念,后期對(duì)腰骶椎及骨盆的相關(guān)疾病診療中,亦具有一致性。韋師在1984年首次提出將這類疾病稱為“脊柱相關(guān)性疾病”,認(rèn)為脊柱相關(guān)性疾病大多是由于脊柱椎體周圍軟組織發(fā)生急、慢性勞損、無(wú)菌性炎癥、小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或脊柱力平衡失調(diào)進(jìn)而刺激和壓迫了相應(yīng)脊神經(jīng)、附屬內(nèi)臟神經(jīng)從而累及對(duì)應(yīng)臟腑、周圍器官系統(tǒng)出現(xiàn)類似內(nèi)外科疾病的一系列癥候群。這些表現(xiàn)上至頭顱部,下至足趾處,同時(shí)可深達(dá)人體的內(nèi)臟器官、淺至體表皮膚的相關(guān)癥狀,涉及臨床各學(xué)科,如內(nèi)科、神經(jīng)外科、心腦血管、五官科、婦科、兒科、男性科等[2]。
2.1 脊柱損傷整體觀與“脊督”一體論 脊柱相關(guān)性疾病發(fā)生具有軀體病變獨(dú)特性即整體性特點(diǎn),這是因脊柱作為人體的中軸骨骼,是支撐人體的支柱,其上端接顱骨,中端達(dá)尾骨尖端,下則由神經(jīng)直至足底。整個(gè)脊柱系統(tǒng)通過(guò)神經(jīng)、肌肉、血管與大腦、內(nèi)臟等各個(gè)系統(tǒng)密切聯(lián)系,其病理改變可涉及腦神經(jīng)、胸神經(jīng)、內(nèi)臟等系統(tǒng),表現(xiàn)為局部炎癥、血循環(huán)障礙、肌痙攣等。韋貴康教授將脊柱系統(tǒng)視作一個(gè)整體,認(rèn)為脊柱與內(nèi)臟功能之間是密切聯(lián)系的,功能上是相互協(xié)調(diào)的,在病理上是相互影響的,因此在診斷和治療脊柱損傷性疾病應(yīng)樹(shù)立整體觀。此外,韋貴康教授根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)理論認(rèn)為督脈貫行人體脊背部,為“陽(yáng)脈之?!保偠揭簧碇?yáng)氣,臨床發(fā)現(xiàn)脊柱及其許多相關(guān)病變,可以通過(guò)督脈經(jīng)絡(luò)在體表反映出來(lái),通過(guò)對(duì)督脈的選穴治療亦可改善脊柱病變癥狀。故脊督從功能、生理和病理上講是密切相關(guān),從而提出了“督脊一體”學(xué)說(shuō),強(qiáng)調(diào)脊柱損傷致病整體觀的理論。
2.2 力學(xué)失衡致病理論 韋貴康教授提出脊柱相關(guān)疾病發(fā)病機(jī)理是脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)導(dǎo)致氣血不足不通、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的結(jié)果。脊柱作為人體骨骼框架的中心力軸,上下相連成“S”形狀,形成了人體骨骼大梁四個(gè)生理彎曲的獨(dú)特曲度,其間維持穩(wěn)定的多節(jié)動(dòng)態(tài)椎骨與椎間盤(pán)、椎間關(guān)節(jié)及椎周的肌腱、附屬韌帶與肌肉結(jié)構(gòu)緊密連結(jié),構(gòu)成人體復(fù)雜的三維動(dòng)態(tài)中心平衡力軸?;谶@種脊柱力學(xué)研究的結(jié)果,韋貴康教授認(rèn)為頸椎及腰椎均處于上下兩個(gè)關(guān)節(jié)的杠桿力支承點(diǎn),為頸胸關(guān)節(jié)、胸腰骨盆關(guān)節(jié)的動(dòng)靜結(jié)合點(diǎn),同時(shí),頸腰椎在整個(gè)脊柱當(dāng)中活動(dòng)度極大、最頻繁,為脊柱應(yīng)力的兩個(gè)中點(diǎn),因而,頸腰椎病變發(fā)病率最高,相關(guān)疾病最為廣泛,涉及臨床各科。
2.3 姿態(tài)失衡論 韋貴康教授提出姿態(tài)決定健康,而脊柱是姿勢(shì)的調(diào)控中心,脊柱平衡是良好姿態(tài)的基礎(chǔ)。其認(rèn)為脊柱具有“支、護(hù)、承、動(dòng)”的功能,而脊柱的這些功能與其椎體穩(wěn)態(tài)及力學(xué)平衡具有密切關(guān)系,脊柱的四個(gè)生理曲度的形成和協(xié)同作用是維持力學(xué)平衡的關(guān)鍵。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察、大數(shù)據(jù)的病例調(diào)研及影像學(xué)評(píng)估,從而得出姿勢(shì)不正首先會(huì)顯著改變脊柱的生理曲度,導(dǎo)致脊柱力學(xué)的失衡,其中不良的生活方式和工作體位是誘發(fā)脊柱相關(guān)疾病的重要原因之一。韋貴康教授在日常診療中,非常注重對(duì)患者姿態(tài)的評(píng)估分析,在患者姿勢(shì)形態(tài)中發(fā)現(xiàn)脊柱相關(guān)疾病的誘發(fā)因素,從而進(jìn)行對(duì)癥治療。
2.4 骨盆不正論 基于骨盆對(duì)人體上肢關(guān)節(jié)承上啟下的位置和功能,韋貴康教授提出“基礎(chǔ)不牢,地動(dòng)山搖”的觀點(diǎn)。其認(rèn)為骨盆是脊柱的地基,承載著人體的脊梁,具有保護(hù)盆腔內(nèi)的腎、前列腺、膀胱及卵巢等臟器重要作用。穩(wěn)定牢固的骨盆可以很好地承托脊柱和內(nèi)臟器官,假如骨盆不正,就會(huì)導(dǎo)致脊柱系統(tǒng)及盆腔臟器出現(xiàn)一系列的問(wèn)題[3]。如臨床上常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及長(zhǎng)短腿、高低肩。腰椎退變、腰肌勞損和腰椎間盤(pán)突出等,所以骨盆不正對(duì)于脊柱的健康有著密不可分的關(guān)系。
韋貴康教授在對(duì)脊柱損傷及相關(guān)疾病的理論研究的同時(shí),在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中形成了獨(dú)具一格的桂派韋氏整脊手法,以針對(duì)治療脊柱損傷性疾病與脊柱相關(guān)疾病而著稱。其核心是以旋轉(zhuǎn)復(fù)位整脊手法為代表的,以“脊柱三聯(lián)整治”和“五大手法”為特色,具有“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、透”的特點(diǎn)。韋氏整脊手法其鮮明的特色主要表現(xiàn)在特色理論和特色手法兩個(gè)方面。
3.1 順生理反病理論 韋貴康教授總結(jié)出脊柱相關(guān)疾病是由于脊柱力學(xué)失衡而致椎周軟組織損傷及脊椎本身的椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間盤(pán)突出、小關(guān)節(jié)紊亂、骶髂關(guān)節(jié)半錯(cuò)位或尾骨偏歪,出現(xiàn)脊柱功能障礙即“筋出槽,骨錯(cuò)縫”而引起生理功能紊亂,出現(xiàn)各種臨床癥狀。韋貴康教授針對(duì)脊柱相關(guān)疾病的治療采用“順其生理,反其病理”的整復(fù)手法。順生理,指對(duì)錯(cuò)位的椎體及小關(guān)節(jié)采用整脊手法治療時(shí)應(yīng)順脊椎正常的解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)平衡方向,在安全可控的活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的手法操作。反其病理,指針對(duì)脊柱椎體復(fù)位手法作用的位置,推按的方向與其錯(cuò)位的方向相反。
3.2 重視“反應(yīng)點(diǎn)”的治療 韋貴康教授認(rèn)為脊柱相關(guān)性疾病在脊柱體表多有“反應(yīng)點(diǎn)”或“敏感點(diǎn)”,其在中醫(yī)陰陽(yáng)理論、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、臟腑理論及中醫(yī)整體觀念的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代脊柱解剖學(xué)骨骼肌肉及神經(jīng)關(guān)系,總結(jié)出一整套脊椎病變對(duì)應(yīng)臟腑關(guān)系圖。在早期X線、CT及MRI等影像診斷方法尚未廣泛應(yīng)用時(shí),韋貴康教授通過(guò)“手摸心會(huì)”了解脊柱及其兩側(cè)的異常變化,查找脊柱兩側(cè)“陽(yáng)性”反應(yīng)點(diǎn),來(lái)判斷脊柱病變及對(duì)應(yīng)臟器的功能變化。這些反應(yīng)點(diǎn)多包括椎旁壓痛點(diǎn)、脊柱關(guān)節(jié)位置異常、皮膚感覺(jué)異常、軟組織結(jié)節(jié)/包塊、肌肉條索狀物等。韋師指出陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)的出現(xiàn)是尋找患椎的便捷方法,同時(shí)臨床證明,對(duì)“陽(yáng)性”反應(yīng)點(diǎn)的治療可明顯改善脊柱相關(guān)性疾病進(jìn)展,促進(jìn)疾病向愈。
3.3 強(qiáng)調(diào)手法的輕巧和穩(wěn)重 韋貴康教授在脊柱及脊柱周圍軟組織損傷治療中主張“理筋、正骨、對(duì)癥”三聯(lián)手法。進(jìn)行手法整復(fù)時(shí),強(qiáng)調(diào)手法定位準(zhǔn)確,用力輕巧透達(dá),避免用暴力、猛力與“死力”以減少意外發(fā)生。往往在臨床治療堅(jiān)持“筋骨并重”,遵循正骨先理筋的理念。并且由于脊柱各段的解剖特點(diǎn)不同,錯(cuò)縫嵌卡的特點(diǎn)也不一樣,故以手法治療脊柱損傷性疾病一定要結(jié)合病理辨證施法,進(jìn)行不同的對(duì)癥手法設(shè)計(jì),做到“異病同治、同病異治”。
3.4 特色手法 韋氏特色手法主要包括脊柱整治手法、經(jīng)筋手法、陰陽(yáng)五行手法、奇穴與奇術(shù)和保健養(yǎng)生手法5大類。其中,韋氏手法的代表性手法——脊柱整治手法,包括作為基礎(chǔ)的18個(gè)母法和作為擴(kuò)展的18個(gè)子法[5]。
韋貴康教授對(duì)脊柱相關(guān)疾病的治療除采用特色手法辨證治療外,對(duì)中醫(yī)內(nèi)治法治療亦有較高的臨床造詣。在臨床中,韋老根據(jù)中醫(yī)臟腑筋骨根結(jié)理論及經(jīng)典的整體觀念,往往將內(nèi)治療法與特色手法結(jié)合辨證施治,效果更佳。在采用內(nèi)治法時(shí),韋老極為重視對(duì)臟腑調(diào)理,一般抓住臟腑虧虛、筋骨失用的原則,從調(diào)理肝腎功能為切入點(diǎn),重視皮肉筋骨傷的局部與內(nèi)臟關(guān)系,強(qiáng)調(diào)“通督補(bǔ)腎”的要點(diǎn),對(duì)脊柱相關(guān)性疾病進(jìn)行辨證論治,用藥大多以補(bǔ)益肝腎,活血通絡(luò)為要,遵循以補(bǔ)為佳,以通為用的原則,對(duì)韋老臨床常用方藥分析歸納多發(fā)現(xiàn)溫通補(bǔ)益之藥較多,用量較大,其中獨(dú)活、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、紅花、當(dāng)歸、木通、千斤拔、伸筋草等藥多見(jiàn),在脊柱相關(guān)性疾病中用之于臨床,每取執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,可收事半功倍之效。
綜上所述,韋貴康教授對(duì)脊柱相關(guān)性疾病診療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),建立了較為完善且行之有效的理論體系,并針對(duì)脊柱損傷及對(duì)應(yīng)的相關(guān)性臟腑病變,形成了極具特色的韋氏脊柱整治手法,同時(shí)根據(jù)中醫(yī)相關(guān)理論對(duì)臟腑筋骨疾患總結(jié)出較為實(shí)用的中醫(yī)內(nèi)治療法。這種內(nèi)治聯(lián)合手法治療的理念不僅在脊柱相關(guān)性疾病中得到廣泛應(yīng)用,也成為其治療四肢關(guān)節(jié)病癥的常用治療手法。
5.1 “筋傷”及“骨痹”是四肢關(guān)節(jié)病的關(guān)鍵病理改變 中醫(yī)把除骨骼以外的軟組織都稱作“筋”。筋包括現(xiàn)代解剖學(xué)的肌學(xué)、韌帶學(xué)等組織,經(jīng)筋分布多結(jié)聚于關(guān)節(jié)和骨骼附近,與骨、脈、皮、肉一樣是組成四肢關(guān)節(jié)的核心部分,它具有聯(lián)絡(luò)四肢關(guān)節(jié)、約束骨骼、主司運(yùn)動(dòng)的主要功能,屬于“五體”之一。臨床上一般四肢關(guān)節(jié)骨傷大多合并有筋傷,因此韋貴康教授認(rèn)為四肢關(guān)節(jié)病變總屬中醫(yī)“骨痹”“筋傷”范疇。其根據(jù)“諸筋者,皆屬于節(jié)”及“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”等理論,提出筋傷是四肢關(guān)節(jié)病中的核心病理?yè)p傷。韋老認(rèn)為筋傷有其自身發(fā)病特點(diǎn)和規(guī)律。概括起來(lái)筋傷的病因病機(jī)不外乎“外邪內(nèi)侵,筋骨痹阻”“臟腑氣血失司,筋脈失養(yǎng)”,“形勞跌仆,筋脈失用”[6]。而常見(jiàn)的筋傷有筋痹、筋痙、筋急、筋緩、筋強(qiáng)、癟、痙病以及特殊筋病。臨床四肢關(guān)節(jié)部位的筋傷常出現(xiàn)肌肉腫脹、關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)不利等運(yùn)動(dòng)障礙。韋老認(rèn)為四肢關(guān)節(jié)病變的另一主要癥狀表現(xiàn)為骨痛、身重、有麻痹感、四肢沉重難舉,這些都是“骨痹”的典型癥狀。韋老從《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”及《素問(wèn)·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”等理論出發(fā),認(rèn)為內(nèi)虛外實(shí)是四肢關(guān)節(jié)病的主要病機(jī),不通則痛及不榮則痛是“筋傷”和“骨痹”共同病理表現(xiàn)。而四肢關(guān)節(jié)的“不榮”及“不通”致病理論與脊柱相關(guān)性疾病的致病理論有密切的關(guān)聯(lián)性,是韋氏人體整體力學(xué)平衡及五臟氣血陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)理論體系的組成部分。
5.2 形成一整套四肢關(guān)節(jié)病正骨理筋特色手法“骨錯(cuò)筋挪,骨正筋柔”是韋貴康教授對(duì)四肢關(guān)節(jié)病作出的較為系統(tǒng)的總結(jié),故韋老臨床對(duì)四肢關(guān)節(jié)病治療往往筋骨并重,大體上從調(diào)整關(guān)節(jié)力學(xué)平衡及調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)兩方面著手,一般早期損傷腫痛消除后,即通過(guò)綜合評(píng)估后采用手法整復(fù),恢復(fù)關(guān)節(jié)的對(duì)位對(duì)線,調(diào)整力學(xué)平衡,運(yùn)用手法正骨可達(dá)到筋骨并重、拔筋捺正的目的。
臨床上韋貴康教授對(duì)四肢關(guān)節(jié)病治療講究“剛?cè)嵯酀?jì),筋骨并重”,正骨理筋手法時(shí)遵循持久、有力、均勻、柔和、深透的辨治原則。在理筋正骨時(shí),理筋是前提,可使傷損的四肢關(guān)節(jié)達(dá)到“松”“順”“動(dòng)”的作用,且使得關(guān)節(jié)周圍黏連松解、消散瘀結(jié)。理筋之后,手法是“正骨之首務(wù),手法整復(fù)的根本目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡,使“所傷之筋骨,仍復(fù)于舊也”。韋老對(duì)四肢關(guān)節(jié)病行理筋正骨辨證結(jié)合拔伸、旋轉(zhuǎn)、分骨、分筋、撥絡(luò)等不同手法[7],如采用徒手牽引擠壓療法治療踝關(guān)節(jié)扭挫傷,采用分筋撥絡(luò)配合局部點(diǎn)按手法治療肩周炎,對(duì)四肢關(guān)節(jié)脫位運(yùn)用提端捺正、屈挺扣捏法進(jìn)行整復(fù)等,韋老對(duì)四肢關(guān)節(jié)不同病變辨證施以理筋正骨手法,可有效糾正筋出槽、骨錯(cuò)縫等,達(dá)到“骨正筋柔,氣血以流”的治療效果。
5.3 結(jié)合嶺南氣候,重視中醫(yī)外治法,善用蟲(chóng)類藥物 韋貴康教授對(duì)四肢關(guān)節(jié)病的中醫(yī)療法,在使用內(nèi)治療法補(bǔ)益臟腑,調(diào)和氣血陰陽(yáng)的同時(shí),對(duì)一些年久陳傷及不愿內(nèi)服中藥湯劑的患者多采用中醫(yī)外治療法。臨床中韋老常用“痛安湯”演化成的“痛安熱敷方”,方中除加入杜仲、續(xù)斷、紅花、雞血藤、伸筋藤、醋香附、槲寄生等活血通絡(luò)、溫通化瘀藥外,還根據(jù)病情辨證加入蜈蚣、全蝎及烏梢蛇等蟲(chóng)蛇類藥物以搜風(fēng)剔絡(luò)、推陳致新和伸筋強(qiáng)骨,使久病重病的四肢關(guān)節(jié)病效果更佳。
國(guó)醫(yī)大師韋貴康教授以中醫(yī)理論為指導(dǎo),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),構(gòu)建了較為完整的脊柱相關(guān)性疾病及四肢關(guān)節(jié)病癥的理論指導(dǎo)體系,并在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐及探索總結(jié)中形成了獨(dú)具一格的韋氏正骨理筋手法,突出中醫(yī)辨治特色。在該診療體系中特別強(qiáng)調(diào)“筋骨并重”,力求恢復(fù)脊柱及四肢力學(xué)平衡,重視手法正骨運(yùn)用的“輕、穩(wěn)、透、達(dá)”要旨。中醫(yī)內(nèi)外治療重視治病求本,突出調(diào)理臟腑,善用蟲(chóng)蛇類藥物溫通經(jīng)絡(luò)。其將手法正骨和中藥內(nèi)服外用巧妙地結(jié)合運(yùn)用,將中醫(yī)學(xué)的“治病求本”和“辨證論治”的核心思想在該診療體系中最大程度地體現(xiàn)出來(lái)。