唐耀平，馮嬌群，蘇坤蓮，黃森宇，銀幫巧，劉 鷹

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；3.廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧 530012；4.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡稱慢性心衰）是多種心臟疾病的終末期病變，是常見的致死原因之一。根據(jù)流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease，CAD，簡稱冠心?。┦菍?dǎo)致慢性心衰的主要病因［1］。目前醫(yī)學(xué)界在防治冠心病慢性心衰方面作出了巨大努力，但仍不能很好地破解困局。中醫(yī)長期以來對心血管疾病防治有著獨特優(yōu)勢和療效，近年來越來越多的中醫(yī)學(xué)者著眼于傳統(tǒng)中醫(yī)理論的挖掘，期望取得新的突破和啟示。本研究通過初步探究冠心病慢性心衰患者的內(nèi)皮功能及實驗室檢測指標(biāo)在子午時辰兩個關(guān)鍵節(jié)點的節(jié)律變化，旨在尋找適時給藥干預(yù)的可能干預(yù)點，試圖為臨床冠心病慢性心衰患者制定更為合理的治療方案，以提高本病的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年2月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心血管科住院部及門診部診治的60例冠心病慢性心衰患者為觀察組，選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院體檢中心同時期的健康體檢者60例為對照組。兩組性別、年齡及體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究項目已通過廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且參與研究者均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組 別觀察組對照組n 女60 60性別（例）男35 32 25 28年齡（歲）62.91±9.24 63.27±8.85體質(zhì)量（kg）67.74±9.84 68.14±10.12

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①冠心病診斷符合《冠心病合理用藥指南》（第2版）中的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，診斷要點：既往有心絞痛、心肌梗死病史（胸痛患者根據(jù)年齡與相關(guān)危險因素且排除其他原因?qū)е碌男赝矗?；心電圖、心臟超聲心動圖、運(yùn)動負(fù)荷心電圖、冠脈CTA等檢查支持臨床判斷；經(jīng)冠狀動脈造影檢查提示至少1支冠脈血管狹窄≥50%。②慢性心力衰竭診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，主要診斷條件：可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸，肺部可聞及明顯的干濕性啰音或哮鳴音，頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性，心臟擴(kuò)大，心尖部可聞及舒張期奔馬律，靜脈壓上升，壓力超出16 cmH2O范圍；循環(huán)時間大于25 s；次要診斷條件：活動后容易出現(xiàn)氣緊，夜間出現(xiàn)咳嗽較多，胸膜腔積液形成，心動過速（心率超出120次/分鐘），踝部出現(xiàn)水腫體征，肺活量檢測數(shù)值降低，減少至正常最大值的1/3；確診必需同時符合以上2個主要診斷條件、1個主要診斷條件+2個次要診斷條件。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上冠心病慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷冠心病慢性心力衰竭3個月以上；②年齡40～80歲；③NYHA心功能分級在Ⅱ級以上；④患者知情且自愿參加研究、簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①慢性心力衰竭急性加重期，非冠心病導(dǎo)致的心力衰竭患者；②惡性心律失常、惡性高血壓等患者；③嚴(yán)重肝、腎功能不全者；④惡性腫瘤，嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病等患者；⑤妊娠期女性；⑥無法配合本研究患者。

2 方 法

2.1 樣本采集 分別于子時（23：00至1：00）和午時（11：00至13：00）采取研究對象右手肘靜脈全血4 ml，3 000 r/min高速離心處理10 min，分離提取血清，存放于-80℃超低溫冰箱保存待測。

2.2 樣本檢測 采用Griess法檢測人血清一氧化氮（NO）的水平，檢測試劑盒由上海碧云天生物公司提供，并由廣西科學(xué)實驗中心嚴(yán)格按照檢測步驟完成檢測；應(yīng)用ELISA法分別檢測血清內(nèi)皮型一氧化氮合成酶（eNOS）、內(nèi)皮素1（ET-1）和B型腦鈉肽（BNP）水平，eNOS檢測試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供并由廣西科學(xué)實驗中心嚴(yán)格按照檢測步驟完成檢測，ET-1和BNP檢測試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供并完成檢測。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，計量資料則以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，當(dāng)兩組數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比采用配對樣本t檢驗；當(dāng)兩組數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布時，組間比較采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U秩和檢驗；當(dāng)P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

觀察組子時、午時血清NO、eNOS濃度均較對照組低（P＜0.05），ET-1、BNP濃度均較對照組高（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組子時NO、eNOS濃度均低于午時（P＜0.05），ET-1、BNP濃度均高于午時（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組子時、午時NO、eNOS、ET-1及BNP濃度比較 （x±s）

4 討 論

子午流注學(xué)說將時辰與人體的十二條經(jīng)脈相匹配，以十二經(jīng)脈氣血流注為基礎(chǔ)，與所屬的五臟六腑相對應(yīng)，揭示了人體氣血隨著十二時辰循環(huán)流注于相應(yīng)臟腑，循環(huán)往復(fù)，從而發(fā)生晝夜的節(jié)律變化［3］。午時陽氣最盛，氣血流注心經(jīng)，迎時而至，心經(jīng)氣血旺盛；子時陰氣最盛，氣血流注膽經(jīng)，氣血離時而去，心經(jīng)氣血虛弱。

華佗《中藏經(jīng)》曰：“陽始于子前，末于午后，陰始于午后，末于子前，陰陽盛衰，各有時，更始更末，無有休止?！薄端貑枴づK氣法時論篇》提到：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜?！闭f明心病患者在中午（午時）的時候處于最平穩(wěn)時期，到半夜（子時）時，病情則可出現(xiàn)加重或惡化，清晨病情則是處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，闡釋了一日之中時間變化對心臟疾病的影響。心臟屬于陽臟，心陽有溫煦作用，心在五行中屬火，“火曰炎上”，根據(jù)十二氣血盛衰與陰陽消長規(guī)律理論，午時為一日之中人體陽氣最為盛行的時辰，此時氣血旺行，心病者病情較為穩(wěn)定；而子時則為一日之中陰氣最重的時辰，此時陽氣最為虛弱，心陽容易受損，心病容易出現(xiàn)病情惡化或加重。

冠心病慢性心衰是目前常見的一種心病，患者多在夜晚病情容易加重，有現(xiàn)代研究證實［4］，心系疾病多發(fā)于夜半子時，而日中午時發(fā)作最少。另有研究發(fā)現(xiàn)［5］，夜間亥子時為冠心病患者發(fā)作例數(shù)最高的時間段。慢性心衰心律失常患者發(fā)作高峰時期為夜半子時［6］。還有研究從生理學(xué)角度發(fā)現(xiàn)人體心肌耗氧量、心臟射血能力、血管末梢神經(jīng)血管調(diào)節(jié)作用同樣也表現(xiàn)為午時強(qiáng)而子時弱的特征，證實了人體機(jī)能活動具有顯著的晝夜節(jié)律變化特點［7］。因此，子午時辰是包括冠心病慢性心衰在內(nèi)的諸多心系疾病發(fā)病與平穩(wěn)的兩個關(guān)鍵時間節(jié)點，也是心臟疾病盛衰變化的關(guān)鍵切入點。

NO是血管內(nèi)皮分泌的關(guān)鍵信號分子，通過激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑發(fā)揮舒張血管平滑肌的作用［8］。ET-1屬于內(nèi)皮素中的一種，主要通過血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞、心內(nèi)膜細(xì)胞等分泌，是目前被證實的最強(qiáng)血管收縮因子，與NO共同調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮的收縮舒張平衡［9］。心力衰竭患者普遍存在血管內(nèi)皮功能障礙，使ET-1的釋放上調(diào)和NO的生成減少［10］。臨床上ET-1、NO水平是反映心衰程度的重要指標(biāo)。在正常情況下，NO的合成主要通過內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）利用氧催化底物L(fēng)-精氨酸合成，但在冠心病慢性心力衰竭狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，造成eNOS的活性降低，NO的合成相應(yīng)減少［11］；隨著NO水平下降可直接加速心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。eNOS作為NO產(chǎn)生途徑中的重要蛋白酶，與NO一樣作為反應(yīng)心衰的間接指標(biāo)［12-15］。BNP是一種主要由心室肌細(xì)胞合成的利鈉肽類物質(zhì)，有擴(kuò)張血管、利尿排鈉，對抗腎素-血管緊張素等作用，其體內(nèi)的分泌量與機(jī)體內(nèi)心室容量負(fù)荷、心室壁張力密不可分。當(dāng)患者發(fā)生心力衰竭時，其心室壁張力或心室充盈壓增高使得患者體內(nèi)的BNP分泌明顯增加，故BNP值是臨床上用于判斷心室功能、指導(dǎo)治療CHF、診斷心衰嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的最佳標(biāo)記物［16-18］。因此，本研究采用NO、ET-1、eNOS、BNP作為課題組的觀察指標(biāo)。

本研究通過檢測健康者與冠心病慢性心衰患者的NO、ET-1、eNOS、BNP水平，發(fā)現(xiàn)健康人群在子時NO、eNOS濃度較午時低，ET-1、BNP濃度較午時高（P＜0.05），說明健康人NO、eNOS、ET-1、BNP在子午時辰水平濃度的變化具有生理節(jié)律，與中醫(yī)心經(jīng)氣血盛行與衰弱變化節(jié)律符合。而冠心病慢性心衰患者的子午時辰的NO、eNOS、ET-1、BNP濃度節(jié)律性改變與健康人群是一致的。從本研究兩組間的NO、eNOS、ET-1和BNP水平比較結(jié)果來看，無論是在子時還是在午時，觀察組NO、eNOS水平均較對照組低（P＜0.05），ET-1、BNP水平均較對照組高（P＜0.05），提示了NO、eNOS、ET-1和BNP與心衰患者的密切關(guān)聯(lián)性，同時這也是慢性心衰患者心功能惡化的表現(xiàn)。

冠心病慢性心力衰竭患者子時與午時相比，NO、eNOS明顯下降，ET-1、BNP明顯升高，這是冠心病心衰患者夜間病情加重的依據(jù)，對預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸和適時藥物干預(yù)具有重要指導(dǎo)意義。根據(jù)五運(yùn)六氣理論，午時是十二經(jīng)絡(luò)中的心經(jīng)運(yùn)行最旺的時段，心主血脈，氣旺則血行。在《素問》中提及“故陽氣者，一日而主外，平日人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛”，闡明了機(jī)體內(nèi)的陽氣于白晝時旺盛，而到了夜間則減弱，多呈現(xiàn)一個由表趨于里的變化過程，是人體順應(yīng)天地間的晨昏變化、晝夜變化的生理改變。心病的發(fā)生和加重同樣存在晝夜節(jié)律變化，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云的“心病者，日中慧，夜半甚”，午時火旺，心屬火，心病者多感覺舒適；而子時水氣勝，水克心火、心陽，則心病加重。本研究檢測結(jié)果亦提示的NO、eNOS、ET-1和BNP含量變化與五運(yùn)六氣學(xué)說和《素問》等經(jīng)典學(xué)說所提及的生理現(xiàn)象相吻合。雖然本研究樣本量較小，但也能在一定程度上驗證上述理論。

目前已有大量研究報道表明，通過中西藥干預(yù)調(diào)節(jié)慢性心衰患者NO、eNOS、ET-1和BNP的濃度，可有效緩解冠心病慢性心衰的臨床癥狀，提高臨床療效［13，19-22］。結(jié)合本研究結(jié)果，如果適時給予相應(yīng)的藥物，增加患者子時的NO、eNOS的含量，降低ET-1和BNP水平，可以發(fā)揮保護(hù)心肌、改善缺氧、促進(jìn)血運(yùn)的作用，從而使冠心病慢性心衰患者在夜半急性發(fā)作時緩解病情或者在病情加重期平穩(wěn)度過，降低猝死率，為臨床適時施藥提供了依據(jù)。由于課題組僅僅分析了午時、子時的NO、eNOS、ET-1及BNP指標(biāo)數(shù)據(jù)，而沒有對多個時間段進(jìn)行動態(tài)觀察，未描繪出NO、eNOS、ET-1及BNP濃度變化曲線，這有待于進(jìn)一步的研究來完成，以便精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床適時用藥。