李留崢，王峻峰，徐雷升，敖強，高學(xué)昌，龔國茶，諶蔚雯，王雪，俸家偉

（1.云南省臨滄市人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 臨滄 677000；2.云南省第一人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650031）

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA），又稱Klatskin腫瘤，是最常見的膽道惡性腫瘤[1]。其特點是容易發(fā)生血管、神經(jīng)及周圍組織侵犯，早期診斷困難，手術(shù)難度大，獲得根治性切除（R0切除）率低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率高，預(yù)后較差[2-3]。筆者單位2015年1月—2020年1月共對44例HCCA患者施行聯(lián)合半肝切除、圍肝門切除及T管引流手術(shù)，現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組44例，病程7 d 至2 個月。41 例表現(xiàn)為上腹部不適，進行性加重的皮膚、鞏膜黃染，乏力、納差和體質(zhì)量下降，皮膚瘙癢等。納入標準參考紀念斯隆-凱特林癌癥中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC）標準：⑴未發(fā)生腹膜、肺、淋巴結(jié)等遠處轉(zhuǎn)移；⑵排除雙側(cè)二級膽管受侵犯；⑶腫瘤未包繞雙側(cè)肝動脈、門靜脈分支及門靜脈主干；⑷單側(cè)肝葉萎縮，對側(cè)門靜脈分支未包埋或閉鎖；⑸單側(cè)肝葉萎縮，無腫瘤擴散至對側(cè)二級膽管；⑹無腫瘤侵犯至單側(cè)二級膽管伴有對側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖。排除標準：⑴合并腦心肺基礎(chǔ)疾病或有重度肝硬化，肝功能和儲備不能滿足手術(shù)要求；⑵全身營養(yǎng)狀況較差不能耐受手術(shù)者。所有患者的手術(shù)和治療均簽署知情同意書，符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。根據(jù)患者手術(shù)切除方式，行半肝/擴大半肝+全尾葉切除的（聯(lián)合半肝切除組），肝門部/圍肝門區(qū)+全尾葉切除（圍肝門切除組），因腫瘤轉(zhuǎn)移無法切除行T管外引流者未列入組。聯(lián)合半肝切除組與圍肝門切除組患者平均年齡、性別、并存疾病、術(shù)前平均膽紅素等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 聯(lián)合半肝切除組與圍肝門切除組一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between combined hemihepatectomy group and perihilar hepatectomy group

1.2 診斷方法

術(shù)前均B超、CT、MRI等影像檢查，均顯示肝內(nèi)膽管擴張，肝門部實性占位。血清學(xué)檢查術(shù)前血清總膽紅素均升高，術(shù)前腫瘤標記物測定，一項或多項升高，以CA19-9升高為主。其中13例行肝臟三維可視化圖像重建，精確評估剩余肝功能儲備。

1.3 臨床分型

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料、手術(shù)探查及術(shù)后病理標本檢查，44例患者按照Bismuth-Corlette分型法，其中I型5例，II型7例，IIIa型8例，IIIb型13例，IV型11例。病理診斷：腺癌42例，黏液腺癌2例。

1.4 手術(shù)方法

采用氣管插管麻醉，取右上腹反“L”切口逐層入腹，充分顯露第一肝門，大體探查肝門部腫瘤大小、范圍、血管浸潤程度及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和侵犯第二肝門情況，排除腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)以外的遠處轉(zhuǎn)移，確定腫瘤可獲得根治性切除，術(shù)中對腫瘤行Bismuth-Corlette分型。根據(jù)腫瘤侵犯膽管、血管范圍及術(shù)前肝臟儲備功能測定，確保R0切除的前提下，選擇半肝切除或圍肝門切除。I型及腫瘤未侵犯尾狀葉膽管開口的II型患者行圍肝門部膽管腫瘤切除（圖1A）；位于肝管分叉部的II型選擇聯(lián)合圍肝門切除或左、右半肝切+全尾葉切除（圖1B）；III型行半肝+全尾狀葉切除（圖1C-D）；IV型患者常規(guī)行肝中葉切除或擴大半肝切除+全尾狀葉切除（圖1E）。均作區(qū)域淋巴廓清，淋巴結(jié)清掃范圍包括：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)（12組）、胰頭后方淋巴結(jié)（13 組）和肝總動脈旁淋巴結(jié)（8組）。常規(guī)行快速冷凍病理檢查確保膽管切緣陰性，若膽管切緣陽性，保證患者手術(shù)安全的前提下追加切除。健側(cè)門靜脈或肝動脈侵犯時，選擇聯(lián)合血管切除重建?；颊吣[瘤轉(zhuǎn)移無法R0或R1切除時，則取材活檢后行T管外引流術(shù)。切肝過程中根據(jù)具體情況和術(shù)者經(jīng)驗采用選擇性或非選擇性入肝血流阻斷，術(shù)畢徹底止血，腹腔放置雙套管沖洗，妥善留置空腸營養(yǎng)管等。

1.5 圍手術(shù)期治療

對于存在營養(yǎng)不良、合并膽管炎、肝功能及凝血功能不全，預(yù)計需行半肝以上大范圍肝切除的患者，強調(diào)術(shù)前必要的PTCD 膽道引流，促進HCCA患者肝功能的恢復(fù)和代償，待總膽紅素降至＜200 μmol/L再手術(shù)治療。計劃大范圍肝切除，剩余肝臟體積或功能性肝臟體積不足者，術(shù)前門靜脈栓塞（PVE）誘導(dǎo)計劃切除側(cè)的肝臟萎縮和對側(cè)肝臟代償性增生，從而降低肝切除術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險。同時適量多次輸注新鮮血漿、人血白蛋白，鼓勵患者口服外引流膽汁，恢復(fù)肝腸循環(huán)，服用含乳酸菌素、雙歧桿菌藥物，改善患者的消化功能和提高免疫力。重視規(guī)范圍手術(shù)期放、化療及營養(yǎng)支持等治療。本組術(shù)前實施PTCD膽道引流23例，門靜脈栓塞（PVE）4例（圖2）。28例患者術(shù)后1個月行輔助化療，采用替吉奧+鉑類化療方案，未行靶向及免疫治療。

圖1 不同Bismuth-Corlette 分型HCCA 患者影像學(xué)資料與手術(shù)圖片 A：I 型（圍肝門切除+區(qū)域淋巴結(jié)廓清）；B：II 型（圍肝門聯(lián)合全尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)廓清）；C：IIIa 型（右半肝聯(lián)合全尾狀葉切除+門靜脈左支切除重建）；D：IIIb 型（左三葉聯(lián)合全尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)廓清）；E：IV 型（術(shù)前三維重建，圍肝門聯(lián)合全尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)廓清）Figure 1 Imaging data and intraoperative views of HCCA patients with different Bismuth-Corlette classifications A:Type I (perihilar hepatectomy plus regional lymph node resection);B:Type II (perihilar hepatectomy combined with caudate lobectomy plus regional lymph node resection);C:Type IIIa (right hemihepatectomy combined with caudate lobectomy plus resection of the left branch of the portal vein and reconstruction);D:Type IIIb (resection of the left three lobes combined with caudate lobectomy plus regional lymph node resection);E:Type IV (preoperative three-dimensional reconstruction,perihilar hepatectomy combined with caudate lobectomy plus regional lymph node resection)

圖2 術(shù)前PTCD 及PVEFigure 2 Preoperative PTCD and PVE

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，兩組手術(shù)相關(guān)指標比較采用t檢驗，術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標比較采用Fisher確切概率法，術(shù)后隨訪采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法和Logrank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥

2 例因廣泛侵犯未根治性切除腫瘤，僅取材活檢及T管引流。全組均完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。44例患者術(shù)中均行快速冷凍病理學(xué)檢查，聯(lián)合半肝切除組與圍肝門切除組中，37 例示切緣陰性（2 例首次陽性，追加切除再次檢查為陰性），5例陽性。44例患者的手術(shù)方式與切除情況見表2。聯(lián)合半肝切除組與圍肝門切除組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腫瘤標本切緣陽性率有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05），聯(lián)合半肝切除組優(yōu)于圍肝門切除組（表3）。

表2 44 例患者手術(shù)方式與根治性切除情況Table 2 Surgical methods and resection results of the 44 patients

表3 聯(lián)合半肝切除組與圍肝門切除組手術(shù)相關(guān)指標比較Table 3 Comparison of the surgical variables between combined hemihepatectomy group and perihilar hepatectomy group

2.2 隨訪

42 例患者術(shù)后通過電話詢問和門診復(fù)查獲得隨訪，隨訪時間為2 ～63 個月，中位隨訪時間37個月，隨訪截止日期為2020年10月30日。28例接受術(shù)后化療，其余病例拒絕進一步放化療。隨訪項目包括生存情況、復(fù)查情況等，復(fù)查內(nèi)容包括肝腎功能、腫瘤標記物、腹部超聲、MRI等。術(shù)后31例患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤標記物CA19-9不同程度升高，至隨訪截止日期，聯(lián)合半肝切除和圍肝門切除組患者因腫瘤局部復(fù)發(fā)或肝內(nèi)外多發(fā)轉(zhuǎn)移分別死亡11例與4例，腫瘤局部復(fù)發(fā)帶瘤生存8例與6例，無瘤生存9例與3例，聯(lián)合半肝切除組最長無瘤生存時間48個月，R0切除患者中位生存時間分別為31.3個月與29.5個月，R1、R2切除患者為6.7個月。其中3例行肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療，3例行TACE治療，4例再次接受吉西他濱化療。兩組術(shù)后1、3年累積生存率分別為58.6%、24.1%與38.5%、23.1%，兩組1年生存率有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=6.43，P=0.03），聯(lián)合半肝切除組優(yōu)于圍肝門切除組。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、性別、Bismuth-Corlette分型與患者預(yù)后無關(guān)，無復(fù)發(fā)生存期累積生存率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.14，P＜0.05），聯(lián)合半肝切除組優(yōu)于圍肝門切除組（圖3）。

圖3 Kaplan-Meier 生存曲線 A：圍肝門切除和聯(lián)合半肝切除患者無復(fù)發(fā)生存期；B：圍肝門切除和聯(lián)合半肝切除患者總生存期Figure 3 Kaplan-Meier survival curves A:The recurrence-free survival time of combined hemihepatectomy group and perihilar hepatectomy group;B:The 1-year accumulate survival time of combined hemihepatectomy group and perihilar hepatectomy group

3 討論

目前普遍認為，HCCA患者獲得治愈可能的唯一方法仍然是根治性R0切除手術(shù)。其切除可能性的評估首先要明確腫瘤的進展程度，其次要確保HCCA根治性手術(shù)后剩余肝臟有安全的血供及回流、通暢的膽管引流且殘肝功能代償良好為前提。器官功能的耐受性與切除技術(shù)的可及性決定了HCCA能否根治性切除，涉及手術(shù)安全性與手術(shù)根治性問題，可切除性評估與肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能不全評估成為治療決策的重點[4-7]。故術(shù)前準確評估需要可靠的影像學(xué)診斷、準確的殘肝功能體積計算。多排螺旋CT動態(tài)掃描可全面了解腫瘤位置、大小及肝門周圍組織的關(guān)系，對準確評估血管侵犯程度有明顯優(yōu)勢[8]。但傳統(tǒng)的二維CT成像難以明確腫瘤與周圍血管和膽道系統(tǒng)的侵犯程度，而三維可視化技術(shù)能準確的呈現(xiàn)肝門部占位的復(fù)雜毗鄰解剖關(guān)系，尤其與膽管關(guān)系、肝臟體積大小的計算準確度及價值較高[9-11]。三維可視化重建可立體化、多角度判斷膽管及血管的走行、變異和侵犯程度，術(shù)前制定手術(shù)規(guī)劃，達到病灶的完整切除和避免重要血管、膽管的損傷。尤其術(shù)前3D打印模型可清晰定位膽管P點和U點的極限切除部位，進行術(shù)前規(guī)劃及體積計算，避免損傷門靜脈分支[12]。三維可視技術(shù)對于HCCA患者進行術(shù)前可切除性評估，制定合理的個體化手術(shù)治療方案，提高手術(shù)安全性及根治性R0手術(shù)的價值越來越得到臨床的重視[13-14]。也有學(xué)者[15]認為，三維可視化技術(shù)對HCCA的可切除性評估有一定的價值，但僅增加評估的直觀性，而對腫瘤分型、分期的準確診斷作用有限。筆者體會，應(yīng)用三維可視化技術(shù)，肝門部腫塊與門靜脈、肝動脈的立體幾何關(guān)系以及HCCA的分型診斷更為客觀準確，掌握膽管的匯合和肝動脈的走行變異，術(shù)前可以得到精確的肝臟測量體積，精準評估腫瘤的浸潤范圍和可切除性，制定合適的手術(shù)方式和規(guī)劃，有效避免盲目的剖腹探查，結(jié)合術(shù)中具體探查情況，參照術(shù)前手術(shù)規(guī)劃及肝切除范圍，能夠使手術(shù)更為從容，大大提高了HCCA的R0手術(shù)成功率。同時術(shù)前醫(yī)患雙方對病情的了解和溝通更為直觀，降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生的風(fēng)險。本研究13例術(shù)前應(yīng)用三維可視化技術(shù)，精確評估預(yù)留殘肝體積及肝功能儲備，制定手術(shù)規(guī)劃，13例均完成了R0切除。

普遍認為，當膽紅素水平高于50 μmol/L時實施肝門膽管癌根治術(shù)后患者殘余肝臟功能將受到高膽紅素影響，術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率及肝功能衰竭致死率將會顯著升高，對于高膽紅素下的Bismuth-Corlette III、IV型肝門膽管癌行 肝門膽管癌根治性切除術(shù)將面臨極大的風(fēng)險[16]。多數(shù)認為HCCA 患者術(shù)前膽管炎的持續(xù)存在將增加患者術(shù)后肝功能衰竭及感染的風(fēng)險及術(shù)后病死率，術(shù)前應(yīng)有效控制膽道感染。而及時術(shù)前減黃治療，能夠緩解膽道內(nèi)高壓，可使術(shù)前膽管炎得到有效的控制，可改善肝功能，提高患者的麻醉及手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥。提高患者的生存率[17]。術(shù)前減黃治療所采取的經(jīng)內(nèi)鏡途徑（ENBD）管及PTCD管可取膽汁樣本做細胞學(xué)培養(yǎng)、藥敏，而且可經(jīng)PTCD管行膽管造影，提供更準確直觀的影像資料，對術(shù)前評估具有重要價值。也有人認為，術(shù)前減黃對圍手術(shù)期并發(fā)癥改善不明顯，常規(guī)行術(shù)前減黃治療并不會改善患者的術(shù)后結(jié)局，還可能出現(xiàn)膽汁漏、出血、感染、腫瘤播散種植等情況的發(fā)生，術(shù)前減黃治療的優(yōu)劣勢表現(xiàn)主要與標準殘肝體積相關(guān)，在標準余肝率＞40%時，術(shù)前減黃并未能體現(xiàn)其積極作用，反而增加感染并發(fā)癥發(fā)生率；在標準余肝率＜40%時，術(shù)前減黃組較未減黃組術(shù)后肝衰竭發(fā)生率及病死率才有明顯下降[18]。故臨床上對于HCCA患者術(shù)前是否需要常規(guī)行減黃治療，行減黃治療的時機及方法尚未有的統(tǒng)一意見[19-20]。目前，術(shù)前行膽道引流的方式主要有ENBD和PTCD兩種。與PTCD相比，ENBD的主要優(yōu)點是降低了腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，PTCD管能更好直觀地描述肝內(nèi)膽道腫瘤的范圍，但有穿刺隧道癌細胞種植率及更高的發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險[21]。結(jié)合文獻[14,19]，筆者體會，HCCA患者術(shù)前膽汁引流的適應(yīng)證為：⑴黃疸時間＞4周，TBIL＞200 μmol /L；⑵合并較嚴重的膽道感染；⑶重度營養(yǎng)不良，低蛋白血癥者；⑷計劃大范圍肝切除，剩余肝臟體積/標準肝體積＜40%者；⑸擬行PVE。本組術(shù)前對23例重度黃疸、凝血功能異常及營養(yǎng)不良者行PTCD，1例出現(xiàn)穿刺點大出血，經(jīng)靜脈輸注止血藥物、輸血等糾正。PTCD術(shù)后，患者肝功能、凝血功能及全身營養(yǎng)狀況明顯改善。

大范圍肝切除術(shù)后肝衰竭是HCCA患者最嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，PVE能誘導(dǎo)擬切除的肝臟萎縮和對側(cè)殘余肝臟體積代償性增生，增加肝功能體積儲備，避免術(shù)后預(yù)留肝臟門靜脈高壓，減少術(shù)后肝功能不全及病死率，但不能增加R0切除率或增加生存率，多學(xué)者已經(jīng)確認其對HCCA大范圍肝切除的作用，證實術(shù)前PVE通過增加殘余肝體積（FLR），減少術(shù)后并發(fā)癥率[22]。有研究表明PVE后預(yù)留肝臟體積可增加10%左右，而利用動態(tài)SPECT99mTcGSA顯像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)預(yù)留肝臟的功能可增加21.4%。本組聯(lián)合半肝切除組4例B-CIII型患者，術(shù)前三維可視化重建，規(guī)劃聯(lián)合半肝、尾狀葉切除，測量FLR＜40%，難以滿足大范圍肝切除的要求，故術(shù)前行PVE，其中1例同期行PTCD，2周后FLP均發(fā)生不同程度的增生，標準余肝率＞40%，均達到半肝切除的儲備，患者獲得R0切除。但行PVE并非對所有患者均有效，而且等待時間往往需要2周以上，增加的肝臟體積也較少，亦增加了腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯而失去R0切除的最佳手術(shù)時機。況且，需要治療中心具備門靜脈介入穿刺的豐富經(jīng)驗，操作不當，仍可發(fā)生大出血甚至死亡的嚴重后果。此外，聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的兩步肝切除術(shù)（ALPPS）也用于因FLR不足的HCCA患者，雖然FLR增生較快，但并發(fā)癥率遠高于PVE，且需要再次手術(shù)，治療費用巨大。

腫瘤的R0切除是影響HCCA預(yù)后的重要因素之一，手術(shù)方式的選擇需根據(jù)不同腫瘤分型決定。HCCA因為膽管壁較薄，腫瘤呈軸向和輻向生長的特點，容易發(fā)生肝門周圍血管、肝內(nèi)侵犯及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在便于膽腸吻合技術(shù)操作，減少潛在并發(fā)癥的前提下，盡可能多地獲得膽管近端切緣長度才能夠保證高的R0切除率。聯(lián)合全尾狀葉的半肝和三區(qū)肝切除已經(jīng)成為HCCA根治性切除的標準手術(shù)方式[14,23]。圍肝門局部膽管切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃，僅適用于I型等極少數(shù)有選擇性的患者，對于II、III、IV型HCCA，施行半肝或擴大半肝聯(lián)合全尾狀葉切除更容易實現(xiàn)腫瘤R0切除[24]。但部分患者行大范圍肝切除后，顧慮殘肝體積和功能嚴重不足，發(fā)生肝衰竭的幾率較大時，兼顧手術(shù)根治性和正常肝功能維持的圍肝門切除方式應(yīng)運而生，已有較多的臨床應(yīng)用并取得了良好效果[25-26]。圍肝門切除有利于減少術(shù)后肝衰竭風(fēng)險，對不伴有血管侵犯，但需大范圍肝切除可能導(dǎo)致殘肝體積不足的部分III、IV型HCCA患者仍然是較好的選擇。不過由于圍肝門切除可能導(dǎo)致更高的腫瘤切緣陽性率，歐美指南及共識并未對圍肝門切除治療HCCA進行論述[27-28]。理論上講，肝門部膽管后方緊貼肝右動脈及門靜脈分叉部，受腫瘤侵犯較早，惟有聯(lián)合門靜脈分叉部切除、全尾狀葉的擴大右半肝切除術(shù)才有可能完成HCCA的根治，此術(shù)式既達到了惡性腫瘤的“No-Touch”和“En-bloc”手術(shù)原則，又有較大的操作空間完成R0切除和膽腸吻合，但肝切除范圍大，術(shù)后病死率高[14]。對于HCCA手術(shù)方式的選擇，筆者體會：⑴II、III、IV型患者行半肝或擴大半肝聯(lián)合尾狀葉切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、膽腸吻合，多數(shù)患者可獲得根治性治療。由于殘留肝葉較少，僅需完成單獨膽腸吻合，操作相對簡單，術(shù)后膽汁漏亦較少出現(xiàn)，但其帶來的最大風(fēng)險是殘余肝體積過小而引發(fā)術(shù)后肝衰竭。本組29例實施該術(shù)式，1例右三區(qū)+尾葉切除術(shù)后33 d肝衰竭死亡，其余病例恢復(fù)良好。⑵圍肝門局部切除能夠保留更多的正常肝組織，手術(shù)安全性較高，適用于I型未侵犯血管的患者。對于II、III、IV型HCCA患者施行圍肝門切除，需要聯(lián)合全尾狀葉切除，并對更多的肝斷面膽管殘端進行修復(fù)整形，明顯增加了手術(shù)難度，術(shù)者必須具備嫻熟的切肝技術(shù)、膽腸吻合技巧和經(jīng)驗。本組13例行圍肝門切除，未發(fā)生術(shù)后肝衰竭，但手術(shù)時間及術(shù)中失血較半肝切除明顯增加。⑶高齡、重度黃疸、肝功能受損較重、營養(yǎng)不良等不能耐受大范圍肝切除的特殊情況患者，限制性酌情使用圍肝門切除術(shù)，術(shù)后肝衰竭的幾率降低，患者更多的獲益與手術(shù)安全的平衡更趨合理。本組3例65歲以上老年III、IV型患者施行中肝葉聯(lián)合全尾狀葉切除，術(shù)后雖不同程度膽汁漏，經(jīng)充分引流后均痊愈，其中1例生存4年。⑷侵犯血管的切除與重建，提高了R0切除率，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率并不增加。聯(lián)合血管切除重建使部分原本無法獲得手術(shù)機會的患者從中獲益，術(shù)中應(yīng)確定門靜脈切除重建是在R0切除的前提下進行，相對姑息性切除，對延長生存有一定作用，但是否提高長期生存仍有較大爭議[29-30]。本組1例半肝切除患者術(shù)中聯(lián)合受侵犯門靜脈切除及重建，術(shù)后隨訪10個月至今無瘤生存。但其余5例聯(lián)合血管切除均在術(shù)后6個月內(nèi)因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡。筆者體會，肝動脈受累的切除重建，技術(shù)難度太大，血管的通暢率不高，其有效性和安全性均不理想，應(yīng)慎重選擇。⑸無論采取何種術(shù)式，均應(yīng)強調(diào)R0切除，才是長期生存率的根本，同時須行規(guī)范的N1、N2站區(qū)域淋巴結(jié)清掃。第8版AJCC肝門部膽管癌診治指南建議淋巴結(jié)清掃數(shù)目不少于為5枚[23]。常規(guī)冷凍病理檢查確保膽管切緣陰性，同時大范圍肝切除及肝外膽管切除可提高R0切除率[31]。膽管切緣陽性，在術(shù)者經(jīng)驗和技術(shù)條件允許時，應(yīng)追加切除以獲取根治性切除。本組2例追加切除均獲得陰性膽管切緣，術(shù)后隨訪1例生存11個月，1例生存19個月。5 例R1切除患者，3 例為圍肝門切除患者，術(shù)后1 例生存22 個月，其余均在8 個月內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)死亡。本資料R1切除術(shù)主要因腫瘤侵犯膽管P點、U點，以及殘留肝段的血管侵犯。陳孝平等[32]研究90例HCCA手術(shù)標本后發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膽管黏膜縱向長度及肝實質(zhì)浸潤深度常不到1 cm，只要手術(shù)切緣＞1 cm的患者即達到R0切除。無論何種術(shù)式，均應(yīng)同時重視全尾狀葉的切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、神經(jīng)組織廓清，以及需要多次術(shù)中快速冰凍切片排除切緣假陰性，確認達到腫瘤三維空間陰性切緣，真正實現(xiàn)R0切除。本資料2例剖腹探查腫瘤未切除者，術(shù)后生存均未超過3個月。筆者體會，對HCCA的手術(shù)采取個體化治療方案非常重要，腫瘤的分期和術(shù)者的技術(shù)以及經(jīng)驗積累是決定預(yù)后的關(guān)鍵。對于已達切除極限的患者，R1切除結(jié)合圍手術(shù)期放、化療以及免疫、靶向治療等綜合治療方案，極少數(shù)患者甚至可獲得較好的療效。本研究表明，聯(lián)合半肝切除組與圍肝門切除組1年生存率及無復(fù)發(fā)生存期累積生存率比較差異有顯著性差異，但3年生存率無差異。尾狀葉因為緊貼肝門容易受腫瘤沿膽管浸潤或直接侵犯，因此，無論大范圍半肝切除術(shù)或是圍肝門切除，多數(shù)情況均需要聯(lián)合全尾葉切除，才能真正實現(xiàn)HCCA的R0切除。但不同的醫(yī)院和治療中心，均應(yīng)根據(jù)自身的技術(shù)基礎(chǔ)、條件、經(jīng)驗以及患者的具體情況規(guī)劃最佳獲益的手術(shù)方案，保證手術(shù)安全，追求R0切除的基礎(chǔ)上最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷及對肝功能的影響、降低術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，提高長期生存率。

本研究仍然存在部分局限性：⑴本研究量本較少，為回顧性分析，所得出的結(jié)論有一定片面性，需要樣本量大、隨訪時間長的前瞻性研究來進一步驗證研究結(jié)果；⑵有研究[33-35]結(jié)果表明，腹腔鏡膽管癌根治術(shù)近期療效更為明顯；對不可切除而又沒有腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的HCCA患者，肝移植治療有較大價值。但在本研究中，尚未使用此類技術(shù)；⑶綜合應(yīng)用放化療、靶向治療、免疫治療等現(xiàn)代腫瘤綜合治療手段，為HCCA的規(guī)范化診療提供臨床依據(jù)。HCCA的治療目前仍是肝膽外科極具挑戰(zhàn)性的難題，手術(shù)是其最重要的治療環(huán)節(jié)，隨著診斷、精準外科診療、新輔助治療等技術(shù)的發(fā)展，HCCA的腫瘤R0切除率明顯提高、患者術(shù)后遠期生存率不斷改善，但迄今手術(shù)效果及患者預(yù)后仍良莠不齊，手術(shù)方式仍有較多爭議，無明確的、統(tǒng)一的指南和共識，仍需進一步加強基礎(chǔ)和臨床研究。