包華芳，費建平，費雯雯，姜 玲

(1.昆山市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215300；2.昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215300)

股骨粗隆間骨折是指由股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折，是常見老年骨科疾病[1]，在C-X光機下閉合復位行股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)固定，是臨床首選的微創(chuàng)手術(shù)治療方法[2]。由于患者多為老年高齡患者，伴有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，手術(shù)創(chuàng)傷應激、疼痛、出血、長期臥床等增加圍術(shù)期心血管疾病發(fā)作的危險；術(shù)中體位因素、長時間局部受壓、損傷肢體骨創(chuàng)移位、出血和長時間暴露引起的低體溫增加術(shù)后下肢靜脈血栓、壓瘡、肺部感染、傷口愈合延緩等并發(fā)癥[3-4]。我院手術(shù)室通過PFNA手術(shù)專科護士培訓，制定PFNA手術(shù)?？谱o理臨床路徑，縮短手術(shù)時間，減少圍術(shù)期患者低體溫的發(fā)生，提高圍術(shù)期手術(shù)護理管理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會審核并同意，選擇 2018年12月～2019年12月因股骨近端骨折行 PFNA治療的40例患者作為研究對象，按數(shù)字表法隨機分配進入試驗組(n=20)與對照組(n=20)。試驗組，經(jīng)過PFNA專科培訓并通過考核的手術(shù)室護士參加手術(shù)，對照組，隨機安排非特定手術(shù)室護士參加手術(shù)?；颊呒{入標準：年齡≥50 歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，經(jīng)影像學檢查確診為股骨近端骨折，符合PFNA 指征。排除標準：意識、溝通障礙，凝血功能障礙，臟器功能存在明顯異常。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2PFNA手術(shù)?？谱o士培訓內(nèi)容：①過床培訓：麻醉醫(yī)師負責保持頭頸與軀干的同步位移，手術(shù)護士負責雙下肢牽引，患者左右側(cè)各一名體格強壯者托舉患者臀部和腰背部，由手術(shù)巡回護士發(fā)出口令“1、2、3”四人同時用力抬舉過床。PFNA以老年高齡患者多見，多合并癥。搬動過程中保持患側(cè)肢體牽引至關重要，可以減輕患者疼痛，提高患者手術(shù)依從性；避免出現(xiàn)患側(cè)肢體“骨-血管-神經(jīng)-軟組織”復合體的二次損傷。②體位架使用培訓：熟悉并掌握左右牽引支架伸長與縮短、升高與降低、內(nèi)收與外展等不同平面不同角度的調(diào)節(jié)方法；熟悉手術(shù)床各區(qū)段拆卸和裝配方法，防止鑄件意外脫落、松動影響手術(shù)體位固定或者術(shù)中意外砸傷的危險；熟練掌握牽引架與手術(shù)床對接，縮短手術(shù)體位擺放時間，縮短患者肢體暴露時間。③掌握剪刀體位擺放方法[5]：抬高患側(cè)牽引架，降低健側(cè)牽引架，使患側(cè)稍前屈，健側(cè)稍后伸，側(cè)位看兩下肢形成25°～30°夾角，以利于術(shù)中透視，減少術(shù)中C臂機照射[5]。④患側(cè)上肢體位擺放改進：正確的約束方法能夠保證患者安全，方便手術(shù)操作，利于麻醉監(jiān)護，減輕患者不適感，提高手術(shù)依從性。與傳統(tǒng)的仰臥位患側(cè)上肢懸吊固定法不同，采用改良的仰臥位患側(cè)上肢固定方法[1]：以小兒襪套作為約束帶纏繞約束于患者上肢腕部至肘上10 cm，使患側(cè)上肢肩關節(jié)內(nèi)收，上臂緊貼胸壁，肘關節(jié)呈90°～100°曲屈，前臂在臍部橫跨腹壁 ，約束帶固定于對側(cè)手術(shù)床護欄。⑤整體、全局意識的培養(yǎng)：麻醉醫(yī)師關注于呼吸與循環(huán)的穩(wěn)定與安全；手術(shù)醫(yī)師容易進入“手術(shù)為中心”的誤區(qū)，精神集中于“手術(shù)對位”，忽略了 “以患者為中心”“圍術(shù)期患者安全”重要性。因而，從手術(shù)體位擺放開始，手術(shù)護士必須時時刻刻牢記“患者安全”，防微杜漸，及時發(fā)現(xiàn)體位變動、X線光機移動以及骨科器械置入過程中對患者手術(shù)區(qū)域以外可能造成傷害的隱患。

1.3觀察指標：記錄患者手術(shù)體位擺放時間、手術(shù)時間、術(shù)前定位時C臂X光機曝光次數(shù)以及術(shù)中曝光次數(shù)，采集術(shù)前、術(shù)畢患者鼻咽體溫。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較：兩組患者年齡、性別、體重、身高等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較

2.2手術(shù)時間與X線曝光次數(shù)比較:試驗組體位擺放時間和手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

試驗組術(shù)前定位X線曝光次數(shù)少于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組術(shù)中定位和手術(shù)全程X線曝光總次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3術(shù)中鼻咽體溫改變:兩組患者術(shù)前體溫無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，對照組術(shù)畢體溫低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組術(shù)畢體溫低于術(shù)前，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組術(shù)畢體溫低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 術(shù)中X線曝光次數(shù)與鼻咽體溫監(jiān)測結(jié)果比較

3 討論

3.1PFNA手術(shù)特點和PFNA手術(shù)?？谱o士的培訓臨床應用效果：PFNA手術(shù)特點：①理想的手術(shù)體位擺放決定了手術(shù)進程與手術(shù)質(zhì)量；②手術(shù)體位架擺放需要掌握一定的機械力學原理，手術(shù)床整體抬升需要做好安全防護；③體位擺放期間麻醉輸液管路、監(jiān)測線路、呼吸回路等容易出現(xiàn)意外脫落；④C型臂X光機下手術(shù)定位、對位占用手術(shù)全過程一半以上的時間，患者安全存在“脫離監(jiān)護”狀態(tài)；⑤無菌操作面大，C型臂X光機球管需要做無菌包裹。

快速康復外科護理，實質(zhì)是在循證護理實踐中，通過圍術(shù)期的一系列優(yōu)化護理，降低手術(shù)患者生理與心理的創(chuàng)傷應激，從而獲得快速康復[5-6]。本試驗針對PFNA手術(shù)特點制定PFNA手術(shù)?？谱o士的培訓計劃與方案，強化患者過床、移床、剪刀位體位擺放等重要環(huán)節(jié)培訓，縮短體位擺放時間，提高手術(shù)定位準確性，減少術(shù)中X線曝光頻次，縮短手術(shù)時間；同時采取有效的體溫保護措施，加快手術(shù)進程，有效地防止圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。在試驗中發(fā)現(xiàn)：①老年患者術(shù)中體溫丟失與肢體暴露時間密切相關，手術(shù)時間超過60 min，老年患者難以保持中心體溫的穩(wěn)定[4，7-8]。對照組2例手術(shù)時間超過60 min，術(shù)前鼻咽體溫36.7℃和36.3℃，術(shù)畢鼻咽體溫分別下降至35.8℃和35.6℃。②術(shù)中失血量與手術(shù)時間密切相關。尤其是股骨干髓腔開放后，創(chuàng)面出血流量加快，在輔料末端呈水柱狀滴落，需要提醒麻醉醫(yī)師及時補液擴容，防止低血壓反應。③X線機曝光時，手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)護士頻繁出入手術(shù)室，增加術(shù)中創(chuàng)面感染機會，因而，有必要將無菌安全區(qū)域擴展到骨科手術(shù)室外圍。

3.2圍術(shù)期體溫保護意義以及具體措施：老年患者自身體溫調(diào)節(jié)能力水平顯著降低，機體產(chǎn)熱量減少，在圍術(shù)期極易出現(xiàn)低體溫的現(xiàn)象(即體溫<36℃)。術(shù)中低體溫的危害：增加血液黏稠度，增加心肌氧耗，增加心血管危險；引起可逆性的血小板功能受損和凝血功能障礙，增加術(shù)中出血和術(shù)后血栓生成；延遲術(shù)后蘇醒，增加術(shù)后惡心、嘔吐、寒顫以及術(shù)后早期認知功能障礙(POCD)的危險[8]，血栓防范和低體溫干預一直是老年PFNA手術(shù)快速康復外科護理干預的重要內(nèi)容[2，4，7-8]。南方醫(yī)科大學手術(shù)室采用36.5℃恒溫保溫毯進行下肢體溫保護，有效降低患者術(shù)后血清D-二聚體濃度和DVT的發(fā)生率[9]。

試驗組采取的術(shù)中體溫保護策略：①術(shù)前環(huán)境預熱，提前將室溫維持至25℃，在完成患者過床、中心靜脈穿刺、動脈穿刺、麻醉實施及體位架擺放、患肢牽引、手術(shù)體位擺放和定位以后，下調(diào)環(huán)境溫度至23℃，然后進行鋪單手術(shù)。②加溫毯術(shù)前30 min預熱，暴露部位小棉被及輔料遮蓋，術(shù)中沖洗液加溫至37℃～42℃，使用靜脈輸液加溫儀將輸注液體加溫至37℃，全程鼻咽部中心體溫監(jiān)測，以維持鼻咽體溫不低于36.2℃為目標。試驗組，術(shù)畢鼻咽體溫(36.52℃)較術(shù)前(36.67℃)稍有下降，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與對照組(36.30℃)比較，能有效維護患者圍術(shù)期中心體溫，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

由于所有病例均在全身麻醉實施后開始鼻咽體溫監(jiān)測，兩組患者基礎體溫偏低(36.64℃和36.67℃)，原因分析：患者從病房至手術(shù)推床、再由手術(shù)推床至手術(shù)床的轉(zhuǎn)運過程中缺乏有效的體溫保護措施，導致患者反復多次體溫丟失，需要進一步探討術(shù)前患者轉(zhuǎn)運過程中體溫保護措施。

3.3PFNA手術(shù)體位擺放過程中的注意事項：在體位擺放過程中，充分發(fā)揮“主場作戰(zhàn)”的優(yōu)勢，除了手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，還需呼喚同伴、實習或進修護士、手術(shù)器械師等協(xié)同體位擺放。巡回護士掌控全局，口令協(xié)調(diào)動作，避免出現(xiàn)呼吸機回路脫落、上肢過伸、頸項被動屈曲、會陰擠壓等傷害發(fā)生。每次體位搬動后容易出現(xiàn)循環(huán)波動，甚至出現(xiàn)心律失常、低氧血癥等，因而每次體位搬動后都要觀察并及時調(diào)整患者生理狀態(tài)，平穩(wěn)以后才能進一步處置。體位擺放好以后，繞手術(shù)臺轉(zhuǎn)一圈，確認麻醉相關管路牢固，輸液架安全穩(wěn)定，麻醉和手術(shù)儀器線路不受羈絆；從頭頸到腳趾，確認患者非手術(shù)區(qū)域保溫措施到位，安全有保障，才能夠進行手術(shù)部位定位等操作。體位擺放時要避免血管神經(jīng)受壓或過伸牽拉損傷；足踝部位加海綿墊，避免皮神經(jīng)受損；在牽引復位時緩慢牽引，避免過度旋轉(zhuǎn)，損傷腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)。配合術(shù)前、術(shù)后體位管理能有效促進患者術(shù)后髖關節(jié)功能恢復及骨折愈合[10]。

要避免壓瘡損傷：有潛在壓瘡風險的，須在骨突部位墊軟墊，貼減壓敷貼；常規(guī)墊瓊脂墊，保持床單干燥整潔，體位變動后及時整理捋平床單和病員服；常規(guī)半小時一次檢查受壓部位的顏色、溫度和感覺情況[2，11-12]。

以患者為中心，開展PFNA手術(shù)?？谱o士的培訓。以圍術(shù)期患者體溫保護為目標，倡導精準手術(shù)護理，加快手術(shù)銜接，縮短體位擺放時間，減少術(shù)中X線曝光頻次，縮短手術(shù)時間，從患者轉(zhuǎn)運開始采取全程、復合體溫保護措施，防止圍術(shù)期低體溫發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥。