劉 星，劉璟琰，張思宇

(中國通用鞍山鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 鞍山 114000)

甲減是常見的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)3.5%左右，且呈上升趨勢，90%患者是由于甲狀腺激素分泌、合成減少，引起機(jī)體代謝紊亂所致，也有部分患者是因病毒感染、免疫反應(yīng)、碘缺乏或藥物所引起，一般多為暫時(shí)性[1-2]。妊娠合并甲減若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)不可逆損傷及其他多種并發(fā)癥[3]。左旋甲狀腺素常用于治療該病，可控制患者甲狀腺素水平；右歸丸具有溫補(bǔ)腎陽的功效，可顯著改善患者癥狀。鑒于此，本研究就不同劑量左旋甲狀腺素聯(lián)合右歸丸治療妊娠合并甲減的臨床效果作如下分析。

1 資料與方法

1.1一般資料：經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，將我院2018年2月～2019年11月收治的76例妊娠合并甲減患者按隨機(jī)對照原則分為兩組，每組38例。觀察組患者年齡20～35歲，平均(27.82±4.66)歲；孕周20～34周，平均(24.05±1.54)周；其中初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。對照組患者年齡21～35歲，平均年齡(27.88±4.75)歲；孕周20～35周，平均(24.12±1.59)周；其中初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。兩組一般資料對比均衡性良好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠合并甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均為單胎妊娠；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在病毒性感染；②嚴(yán)重心肝腎功能異常；③盆腔畸形、多囊卵巢綜合征；④近期使用過碘補(bǔ)充劑或激素類藥物；⑤有家族性遺傳疾病。

1.2方法：對照組給予25 μg左旋甲狀腺素(國藥準(zhǔn)字H20010008，規(guī)格：25 μg，深圳市中聯(lián)制藥有限公司)口服，1次/d；給予9 g右歸丸(國藥準(zhǔn)字Z23021957，規(guī)格：9 g/丸，牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司)服用，2次/d。觀察組給予75 μg左旋甲狀腺素口服，1次/d；右歸丸用法用量同對照組。兩組均治療4周，治療期間監(jiān)測胎心并定期產(chǎn)檢。

1.3評價(jià)指標(biāo)：治療前及治療4周后，用全自動生化分析儀監(jiān)測兩組患者FT3、FT4及TSH水平；用放射免疫法測定葉酸水平，用酶聯(lián)免疫法測定25-OH-D、Hcy水平。評估兩組患者治療前、治療4周后中醫(yī)證候積分，包括記憶力減退、甲狀腺疼痛、易怒、疲勞，癥狀從無至重依次為0、1、2、3分。通過門診、電話等方式隨訪至患者妊娠后，記錄兩組患者妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒早產(chǎn)等情況。

2 結(jié)果

2.1甲狀腺激素水平：治療4周后，兩組患者FT3、FT4升高，TSH降低，且觀察組FT3、FT4高于對照組，TSH低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.225-OH-D、Hcy及葉酸水平：治療4周后，兩組患者25-OH-D、葉酸升高，Hcy降低，觀察組25-OH-D、葉酸高于對照組，Hcy低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3中醫(yī)證候積分：治療4周后，兩組患者記憶力下降、甲狀腺疼痛、易怒、疲勞積分降低，觀察組各積分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組甲狀腺激素水平對比

表2 兩組25-OH-D、Hcy及葉酸水平對比

2.4妊娠結(jié)局：隨訪至患者妊娠后，觀察組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率為10.58%(4/38)，其中妊娠高血壓2例，胎兒窘迫1例，新生兒早產(chǎn)1例；對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為31.58%(12/38)，其中妊娠高血壓4例，產(chǎn)后出血2例，胎兒窘迫2例，新生兒早產(chǎn)4例，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.067，P=0.024)。

表3 兩組中醫(yī)證候積分對比分)

3 討論

甲狀腺素是參與機(jī)體生長發(fā)育、新陳代謝的重要激素，對糖、蛋白質(zhì)等合成、代謝有調(diào)節(jié)作用[5]。妊娠合并甲減主要臨床表現(xiàn)為嗜睡、淡漠、記憶力減退、疲勞等，查體可見毛發(fā)稀疏、皮膚蒼白、凹陷性水腫，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，出現(xiàn)胎兒畸形、死胎等危險(xiǎn)[6]。Hcy是一種硫氨基酸，不參與蛋白質(zhì)合成，有研究表明，Hcy是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，產(chǎn)婦Hcy升高會增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓綜合征等，也容易使胎盤發(fā)生血管性疾病，從而導(dǎo)致早產(chǎn)、神經(jīng)管畸形、低體重兒等[7-8]。25-OH-D缺乏會導(dǎo)致新生兒佝僂病，影響新生兒生長發(fā)育；葉酸是胎兒必需的營養(yǎng)物質(zhì)，影響胎兒大腦發(fā)育、神經(jīng)元DNA及RNA的合成[9]。

中醫(yī)將甲減歸為“虛勞”范疇，主因體質(zhì)虛弱、機(jī)體失調(diào)所致，主癥為臟腑虧損、氣血不足，而致體溫下降、肢體無力等[10]。右歸丸具有溫補(bǔ)腎陽之功效，組成中肉桂、附子、鹿角膠可養(yǎng)肝補(bǔ)脾、滋陰益陽，為君藥；枸杞子、山茱萸、熟地黃可養(yǎng)肝補(bǔ)脾，為臣藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，右歸丸還能夠改善新陳代謝及甲狀腺素水平[11-12]。左旋甲狀腺素片是人工合成制劑，可將患者外源性甲狀腺素轉(zhuǎn)化為TF3，使碘化物含量達(dá)到平衡，從而改善甲狀腺功能[13]。有研究表明，左旋甲狀腺素還能夠提高患者體內(nèi)葉酸、25-OH-D水平，從而降低Hcy水平，促進(jìn)胎兒大腦、神經(jīng)功能發(fā)育，減少并發(fā)癥發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者FT3、FT4、25-OH-D及葉酸水平高于對照組，TSH、Hcy水平低于對照組，記憶力下降、甲狀腺疼痛、易怒、疲勞積分均低于對照組，觀察組患者妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒早產(chǎn)的總發(fā)生率低于對照組，說明高劑量左旋甲狀腺素聯(lián)合右歸丸治療妊娠合并甲減，能有效改善患者甲狀腺激素水平，明顯緩解臨床癥狀，改善患者妊娠結(jié)局。對于甲狀腺素使用劑量并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要考慮對于孕婦而言，對甲狀腺素的需求量大，因此高劑量左旋甲狀腺素治療效果更好[15]。

綜上所述，高劑量左旋甲狀腺素聯(lián)合右歸丸治療妊娠合并甲減，能有效改善患者甲狀腺激素水平，明顯緩解臨床癥狀，改善患者妊娠結(jié)局。