顏瑞燕

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，福建 泉州 362000)

胃鏡檢查是消化系統(tǒng)疾病臨床診療中極為常用的檢查方法。由于胃鏡對咽喉部、食管、胃等器官的刺激，在常規(guī)胃鏡檢查過程中，患者容易出現(xiàn)咽喉疼痛、惡心嘔吐、檢查后血壓升高等不適。為了克服常規(guī)胃鏡檢查帶來的不適感，提高患者胃鏡檢查依從性，近年來無痛胃鏡成為一種主流的檢查模式[1]。無痛胃鏡檢查，不僅可以有效解決患者咽喉部疼痛等問題，還可以減少患者檢查過程中的劇烈活動，從而獲得清晰的檢查畫面，提高一些疾病的早期發(fā)現(xiàn)率，如早期食管癌、早期胃癌等[2]。丙泊酚是一種常用的靜脈麻醉藥，具有起效快、易蘇醒等優(yōu)勢，不足之處是單用丙泊酚進(jìn)行靜脈麻醉存在呼吸抑制、注射部位疼痛等問題。為了克服丙泊酚的藥物缺陷，近年來丙泊酚與其他麻醉藥物聯(lián)用成為一種新的麻醉方式[3-4]。瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛麻醉藥物，其鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，清除速度較快，易蘇醒，并且藥物動力學(xué)特征與丙泊酚具有明顯的不同，是目前與丙泊酚配伍最常用的藥物之一[5-7]。為了比較單純使用丙泊酚靜脈麻醉和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼對無痛胃鏡檢查患者的麻醉效果差別，本文總結(jié)了我院無痛胃鏡檢查的資料，以期為丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼聯(lián)合用藥提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年1月～2019年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心就診并進(jìn)行無痛胃鏡檢查的86例患者作為研究對象，利用隨機(jī)數(shù)字生成器隨機(jī)分成觀察組(44例)和對照組(42例)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前經(jīng)臨床醫(yī)生開具檢查單，證明具有無痛胃鏡檢查適應(yīng)證者；②術(shù)前脈搏、血壓、血氧飽和度正常；③自愿參與此次研究，檢查前簽署知情同意書。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯心肺功能不全，不能耐受靜脈麻醉者；②具有麻醉藥物過敏史者。對照組男24例，女18例，年齡30～62歲，平均(46.2±4.3)歲；檢查前擬診疾?。合詽?9例，胃癌10例，食管癌3例；檢查后經(jīng)病理診斷：胃潰瘍18例，十二指腸潰瘍9例，胃癌8例，食管癌5例。觀察組，男28例，女16 例，年齡32 ～ 65歲，平均(45.9±4.8)歲；檢查前擬診疾?。合詽?8例，胃癌12例，食管癌4例；檢查后經(jīng)病理診斷：胃潰瘍22例，十二指腸潰瘍6例，胃癌12例，食管癌4例，胃食管反流病2例。兩組年齡、性別及疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2無痛胃鏡檢查方法：所有患者在檢查前6～8 h開始禁食、禁飲，麻醉前給予心理護(hù)理和健康宣教，告知患者及其家屬麻醉的相關(guān)注意事項，簽署知情同意書。患者進(jìn)入操作室后，行常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧、多功能監(jiān)護(hù)、固定牙套，后行麻醉誘導(dǎo)。對照組患者給予0.25～0.5 mg阿托品緩慢注射，后行靜脈注射丙泊酚單一麻醉，麻醉藥劑量2～3 mg/kg，睫毛反射消失且肌肉松弛后以后行胃鏡檢查。檢查過程注意患者是否有嗆咳和吞咽等其他體動反應(yīng)，必要時給予追加1 mg/kg丙泊酚直到相關(guān)動作完全消失。觀察組在對照組基礎(chǔ)上于阿托品注射后靜注瑞芬太尼、丙泊酚混合溶液進(jìn)行靜脈麻醉，混合麻醉藥配置方法：瑞芬太尼2 μg/ml加丙泊酚8 mg/ml。麻醉給藥劑量1～1.5ml/kg，其他處置措施同對照組，檢查過程中密切觀察并記錄患者生命體征變化。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組患者胃鏡檢查的麻醉效果：根據(jù)患者術(shù)中不良反應(yīng)及血流動力學(xué)指標(biāo)分為顯效、有效和無效三個等級：顯效：術(shù)中無不適，患者麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；有效：術(shù)中有輕度不適，麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)有一定波動，但變化不明顯；無效：術(shù)中患者仍有嘔吐、疼痛等表現(xiàn)，麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)明顯波動。麻醉總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。②無痛胃鏡檢查操作時間和清醒時間：操作時間是指自患者開始麻醉至檢查結(jié)束(包括檢查或病理活檢)時間；清醒時間是指首次給藥結(jié)束后到患者檢查結(jié)束，并徹底清醒，能準(zhǔn)確定向，并準(zhǔn)確回答麻醉護(hù)士提出的問題[5]。③比較兩組患者丙泊酚用量差別：記錄兩組患者丙泊酚使用劑量，比較劑量的差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者胃鏡檢查的麻醉效果比較：觀察組麻醉總體有效率為93.18%，明顯優(yōu)于對照組的85.71%，差異具有統(tǒng)計意義(u=1.712，P=0.043)。見表1。

表1 兩組患者胃鏡檢查的麻醉效果比較[例(%)]

2.2無痛胃鏡檢查操作時間和清醒時間比較：觀察組檢查操作時間和清醒時間較對照組更短，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 無痛胃鏡檢查操作時間和清醒時間比較

2.3兩組丙泊酚使用劑量比較：觀察組丙泊酚平均使用劑量(2.1±0.34)mg/kg，而對照組為(2.5±0.43)mg/kg，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.797，P<0.001)。

3 討論

近幾年來，隨著無痛胃鏡技術(shù)迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，各種各樣的麻醉藥物開始被應(yīng)用于胃鏡檢查領(lǐng)域。由于胃鏡在通過咽喉部時會引起咽喉反射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳，甚至喉痙攣等，使用麻醉藥進(jìn)行麻醉，可以有效減輕和抑制咽喉反射，從而達(dá)到維持呼吸道暢通、防止喉痙攣以及嗆咳、誤吸等不良反應(yīng)。在臨床上實(shí)施無痛胃鏡檢查主要具有以下幾大優(yōu)點(diǎn)：①減輕患者胃鏡操作引起的痛苦，提高患者依從性和配合度，提高滿意率，患者對胃鏡的耐受性明顯提高；②增加檢查醫(yī)師的操作成功率，提高疾病篩查率，尤其提高早期病變的診斷率?；颊咴俅涡形哥R檢查的幾率可以明顯減少；③在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下可以使安全性進(jìn)一步提高，對于老年人或心肺功能不全患者，可以進(jìn)一步擴(kuò)大胃鏡檢查適應(yīng)證，對于一些惡性腫瘤的篩查診斷具有重要意義[8]。丙泊酚是無痛胃鏡檢查最常用的麻醉藥物之一[9]，具有較好的麻醉效果和安全性。不足之處是丙泊酚鎮(zhèn)痛效果較差，不少患者在檢查過程中仍然可能出現(xiàn)疼痛反應(yīng)。為了克服丙泊酚的缺陷，近年來不少麻醉醫(yī)師聯(lián)合強(qiáng)效超短效阿片受體激動劑類藥物進(jìn)行符合麻醉，其中瑞芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等藥物應(yīng)用較為廣泛[6，10-12]。瑞芬太尼屬于強(qiáng)效超短效阿片受體激動劑類藥物，主要通過血液和組織中的非特異酯酶的水解代謝消除，具有起效快，維持時間短，停藥后藥理作用消失快的優(yōu)點(diǎn)，其獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)與丙泊酚具有協(xié)同作用，不僅可以克服丙泊酚鎮(zhèn)痛效應(yīng)不足的缺陷，還可以明顯減少丙泊酚的實(shí)際應(yīng)用量[6]。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉總體有效率為93.18%，明顯優(yōu)于對照組的85.71%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.712，P=0.043)，這與孫梅等人的報道結(jié)果[7]相似。孫梅等研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉有效率為100%，但單用丙泊酚有效率只有87.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于聯(lián)合用藥麻醉效果好，患者配合度更高，檢查過程更順利，因此觀察組檢查操作時間明顯縮短[7，13]。在無痛胃鏡檢查前的麻醉過程中，采用聯(lián)合麻醉后，患者的蘇醒時間、定向能夠恢復(fù)時間均相對較短，主要的原因是瑞芬太尼起效速度快，且作用持續(xù)時間短所導(dǎo)致。筆者同樣發(fā)現(xiàn)，采用聯(lián)合用藥麻醉，丙泊酚使用劑量明顯降低，有效減少了丙泊酚相關(guān)的不良反應(yīng)。施震等人觀察到，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼可以明顯降低術(shù)中嗆咳、術(shù)后喉痙攣和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，這對減輕患者的痛苦具有重要價值[14]。

總之，基于筆者的研究發(fā)現(xiàn)，在無痛胃鏡檢查過程中，使用瑞芬太尼及丙泊酚混合麻醉與單純丙泊酚相比具有更好的麻醉效果，可以減少麻醉藥物用量、縮短檢查操作時間及清醒時間等，值得臨床推廣使用。