廖章渝，曾憲輝，劉泉華，楊志武，李民浩，鐘清源，鐘群華

(江西省贛州市南康區(qū)中醫(yī)院骨二科，江西 贛州 341400)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是目前治療股骨頭缺血性壞死、老年性股骨頸骨折及嚴(yán)重退行性髖關(guān)節(jié)等疾病的最終療法，通過應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，達(dá)到解除髖部疼痛、改善關(guān)節(jié)活動、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定及調(diào)整雙下肢長度等作用。但術(shù)時要劈開臀大肌、切斷外旋肌群，這樣不可避免的損傷周圍血管肌肉，且還需進(jìn)行切除股骨頸、磨銼髖臼及擴(kuò)大髓腔等操作，術(shù)中出血量多，極易誘發(fā)失血性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。所以如何有效減少THA圍術(shù)期失血成為目前臨床研究的熱點，除了精湛的技術(shù)、有限縫扎血管、術(shù)中控壓及自體血回輸?shù)萚2]方法外，目前研究最多的是應(yīng)用氨甲環(huán)酸在THA中失血的影響，但方法種類多樣，主要有口服、靜脈滴注、關(guān)節(jié)腔注射外用等，尚未形成統(tǒng)一用藥方案[3]。本研究旨在分析關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院骨傷二科自2017年1月～2019年12月行初次單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者58例為研究對象，按照奇數(shù)、偶數(shù)分組，分成奇數(shù)組(對照組)與偶數(shù)組(觀察組)，各29例。觀察組中：男12例，女17例；年齡58～82歲，平均(68.23±4.47)歲；左側(cè)13例，右側(cè)16例；股骨缺血壞死12例，股骨頸骨折15例，髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎1例，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎1例；手術(shù)時間87～128 min，平均(102.23±14.40)min。對照組中：男15例，女14例；年齡60～77歲，平均(67.75±4.39)歲；左側(cè)14例，右側(cè)15例；股骨缺血壞死8例，股骨頸骨折19例，髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎2例；手術(shù)時間83～124 min，平均(103.20±13.27)min。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬知情同意并簽署告知書；②無手術(shù)禁忌證，均為初次單側(cè)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；③術(shù)前血紅蛋白>110 g/L者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有髖關(guān)節(jié)置換病史或翻修病史；既往有深靜脈血栓病史者；②肝腎功能不全，有凝血功能障礙者；③對本次研究用藥存在過敏者等。

1.2治療方法:兩組均行硬膜外麻醉，手術(shù)由本科室同一醫(yī)師團(tuán)隊完成，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路，使用的假體均為同一廠家的同種生物型髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)口常規(guī)留置引流管接負(fù)壓引流瓶。對照組不予關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸治療；觀察組則將2.0 g氨甲環(huán)酸注射液(廠家：湖南洞庭藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 ml：0.5 g，國藥準(zhǔn)字：H43020565，產(chǎn)品批號：A171007)用生理鹽水配制至50 ml混合液在關(guān)閉術(shù)口后經(jīng)引流管注入關(guān)節(jié)腔，夾閉引流管4 h,4 h后打開引流管，術(shù)后48 h拔除引流管，記錄兩組術(shù)口引流量，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、抗凝防靜脈血栓、活血、止痛等治療。

1.3觀察指標(biāo)：統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量，兩組術(shù)前24 h、術(shù)后12 h、24 h及48 h均行抽血檢測血液分析統(tǒng)計血紅蛋白(HGB)值，當(dāng)患者HGB<70 g/L時給予輸注去白懸浮紅細(xì)胞治療，記錄兩組輸血情況；術(shù)后7 d復(fù)查下肢靜脈彩超統(tǒng)計出現(xiàn)血栓情況。其總失血量計算依據(jù)Nadler等[4]公式執(zhí)行：隱性失血量=總失血量-顯性失血量(術(shù)中失血量+術(shù)后引流量)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中出血量比較：差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量均少于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組術(shù)前24 h血紅蛋白值比較：差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后12 h、24 h及48 h血紅蛋白值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量比較

表2 兩組術(shù)前24 h與術(shù)后12 h、24 h及48 h血紅蛋白水平比較

2.3兩組患者輸血率比較：觀察組中需輸血患者1例(輸血率為3.45%)少于對照組的6例(輸血率為20.69%)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后均未發(fā)生下肢靜脈血栓，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也得到不斷的完善及提高，但術(shù)中操作復(fù)雜，仍具有較大創(chuàng)傷，特別是老年患者，術(shù)后常出現(xiàn)貧血癥狀，尤其是合并高血壓、心臟病或糖尿病等患者，極易并發(fā)因失血性貧血帶來的嗜睡、腦梗死、心力衰竭等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，甚至誘發(fā)死亡，其術(shù)中出血量與術(shù)后隱性失血便是導(dǎo)致貧血的關(guān)鍵原因[5-6]。所以如何減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后失血是目前臨床骨科面臨的重大問題，也是目前的研究熱點。

氨甲環(huán)酸為賴氨酸(1.5-二氨基己酸)的衍生物，其發(fā)揮止血作用的藥理機(jī)制[7-9]主要為：①本品的化學(xué)結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，能競爭性地阻抑纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，從而防止其激活，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶所降解和溶解，達(dá)到止血療效；②氨甲環(huán)酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部分的賴氨酸結(jié)合部位(LBS)強(qiáng)烈吸附，可減少纖溶酶原的吸附率，從而減少纖溶酶原的激活過程，以減少出血；③血液循環(huán)中存在各種纖溶酶(原)的天然拮抗物，但這些拮抗物不能阻滯已吸附在纖維蛋白網(wǎng)上的激活物所激活而形成纖溶酶，纖溶酶為一種肽鏈內(nèi)切酶，在中性環(huán)境中能裂解纖維蛋白的精氨酸和賴氨酸肽鏈，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物，并引起凝血塊溶解出血發(fā)揮止血作用。關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸具有明顯優(yōu)點，主要體現(xiàn)在：①直接通過引流管注射到達(dá)髖關(guān)節(jié)腔，操作簡單方便；②藥物有效濃度直接作用關(guān)節(jié)腔及周圍組織出血點，靶向作用明確；③藥物直接浸潤關(guān)節(jié)腔屬局部浸潤外用，且術(shù)后4 h內(nèi)呈夾閉狀態(tài)有利用藥物浸潤，高濃度藥物集中浸潤作用靶區(qū)，呈現(xiàn)緩慢彌散過程，作用時間持久，且進(jìn)入血液濃度極低，極大降低血栓形成、藥物不良反應(yīng)等風(fēng)險，安全性可靠；④引流管接負(fù)壓引流瓶，關(guān)節(jié)腔成負(fù)壓狀態(tài)，藥物可起到填塞壓迫止血作用[9-10]。

本研究中觀察組術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量均少于對照組，術(shù)后12 h、24 h及48 h血紅蛋白水平均高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組中輸血患者1例(輸血率為3.45%)少于對照組的6例(輸血率為20.69%)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后均未發(fā)生下肢靜脈血栓，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與其他醫(yī)者經(jīng)應(yīng)用氨甲環(huán)酸治療全髖關(guān)節(jié)置換失血得出的治療效果基本一致[11-13]。綜上所述，關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸可明顯減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血，降低輸血率，且不增加血栓形成風(fēng)險，操作簡便，安全有效，值得臨床借鑒應(yīng)用。