鐘浩翔

(惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516000)

現(xiàn)如今，肝癌患者的主要治療方法是化療、放療及外科手術(shù)等。對(duì)于病程處在早期、中期的肝癌患者最有效的治療方式為肝癌根治術(shù)，其手術(shù)的主要目的是可以完全切除原發(fā)腫瘤以及因原發(fā)病灶擴(kuò)散累及的浸潤(rùn)組織和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，對(duì)于肝癌患者而言，預(yù)后良好[1-2]。

肝癌的發(fā)生、發(fā)展與之相關(guān)的就是人體的免疫功能狀態(tài)，外科手術(shù)可有效治療肝癌的同時(shí)也因手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)引起免疫功能抑制，由此進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。臨床研究認(rèn)為，原發(fā)性肝癌的發(fā)生亦與細(xì)胞微環(huán)境改變具有密切相關(guān)的聯(lián)系。其中，IL-17具有促腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的作用，包括纖維肉瘤、結(jié)腸癌、肝癌等。其可以通過(guò)使血管內(nèi)皮細(xì)胞聚集進(jìn)而促使形成瘤血管，同樣可促使纖維細(xì)胞生成趨化因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及前列腺素等，其轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的生成同時(shí)也促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)和黏附能力，為癌細(xì)胞創(chuàng)造擴(kuò)散條件，為腫瘤血管創(chuàng)造形成條件；而IL-1β是淋巴細(xì)胞活化因子，在炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起繼發(fā)作用，高水平持續(xù)存在的IL-1β可促發(fā)慢性炎性反應(yīng)和組織破壞，是致腫瘤發(fā)生和生物學(xué)行為的惡化因素。上述兩種細(xì)胞炎性因子均重要的反應(yīng)了肝癌患者的免疫功能。另外，不同麻醉方法和藥物對(duì)機(jī)體的免疫功能影響存在差異[3-4]，多數(shù)研究[5-6]顯示，多數(shù)手術(shù)患者在全身麻醉后容易出現(xiàn)煩躁不安、呻吟、肢體活動(dòng)障礙、譫妄等不自主行為，且會(huì)抑制患者免疫功能，因而在進(jìn)行有效的手術(shù)治療的同時(shí)，手術(shù)方式的選擇和麻醉藥物的應(yīng)用更應(yīng)慎重，從而進(jìn)一步保證手術(shù)進(jìn)程順利，爭(zhēng)取術(shù)后患者蘇醒期間能安穩(wěn)度過(guò)。丙泊酚和舒芬太尼均是有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥物，臨床顯示在胸外科手術(shù)中有較高的應(yīng)用價(jià)值，但目前對(duì)于麻醉方式的具體選擇仍存在爭(zhēng)議。筆者通過(guò)對(duì)收治的老年肝癌根治術(shù)分別實(shí)施了舒芬太尼靜脈恒速注射和舒芬太尼靜脈恒速注射,丙泊酚靶控輸注不同麻醉方式，旨在為麻醉方式的選擇提供更多的臨床參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取60例擇期行肝癌根治術(shù)患者，均為首次接受手術(shù)治療者，具有手術(shù)適應(yīng)證、無(wú)合并癥、對(duì)于手術(shù)治療方式知情且同意者。本項(xiàng)研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除具有麻醉過(guò)敏史及認(rèn)知功能方面障礙的患者等。受試者均于手術(shù)期間使用舒芬太尼。根據(jù)不同的麻醉方法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。60例患者中男43例，女17例，平均年齡(45.12±5.04)歲，平均病程(2.41±0.22)個(gè)月，兩組配對(duì)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法： 60例患者術(shù)前未使用過(guò)任何藥物，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征，開(kāi)放上肢靜脈并建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)方式選用阿托品0.3 mg、丙泊酚1.5 mg、地塞米松5 mg、阿曲庫(kù)銨0.8 mg及舒芬太尼0.5 μg/(kg體重)進(jìn)行誘導(dǎo)，進(jìn)行雙腔氣管插管后機(jī)械通氣，設(shè)定10～12次/min呼吸頻率，潮氣量8～10 ml/(kg體重)。觀察組靶控注射舒芬太尼復(fù)合丙泊酚，起始血漿靶濃度為1 μg/ml的1%丙泊酚泵注，待血藥濃度達(dá)預(yù)設(shè)值再調(diào)至0.5 μg/ml的1%丙泊酚泵注，至患者意識(shí)消失再注射舒芬太尼0.2 μg/kg；對(duì)照組的患者進(jìn)行舒芬太尼注射，靶控注射丙泊酚。當(dāng)起始的血漿靶濃度以及其濃度達(dá)到預(yù)先設(shè)定好數(shù)值的血藥濃度時(shí)，將其調(diào)整到同觀察組一致，注意不再注射舒芬太尼。在進(jìn)行麻醉的過(guò)程中，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)兩組患者的心率、血壓、血氧等各項(xiàng)生命體征指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)：比較組間不同時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能、應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)。其中可由簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)來(lái)評(píng)定認(rèn)知功能障礙；并采用ELISA法客觀測(cè)定炎性因子IL-1β、IL-17、S100β蛋白和Aβ蛋白。

2 結(jié)果

2.1兩組患者在不同時(shí)期的MMSE量表比較：兩組患者麻醉后1h的MMSE量表評(píng)分顯然低于麻醉前的MMSE量表評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中，觀察組的認(rèn)知功能量表評(píng)分明顯更高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組不同時(shí)點(diǎn)的SOD和MDA表達(dá)水平變化比較：觀察組麻醉后1 h和術(shù)后1 d的MDA和SOD評(píng)分明顯低于麻醉前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組間的MMSE量表評(píng)分比較分)

表2 兩組患者不同時(shí)間段的SOD和MDA表達(dá)水平變化比較

2.3兩組IL-1β、IL-17水平比較：觀察組各時(shí)點(diǎn)IL-1β、IL-17比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組不同時(shí)點(diǎn)的S100β蛋白和Aβ蛋白比較：觀察組麻醉后各時(shí)點(diǎn)的S100β蛋白和Aβ蛋白升高程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者IL-1β、IL-17水平比較

表4 兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的S100β蛋白和Aβ蛋白比較分析

3 討論

到目前為止，有關(guān)肝癌的具體發(fā)病機(jī)制仍未明確，大多數(shù)認(rèn)為主要與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素等有關(guān)，無(wú)論是對(duì)患者以及其所在家庭、還是社會(huì)都產(chǎn)生的影響[7-8]。盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療是目前治療肝癌的重要思想，在深入了解肝癌根治術(shù)后會(huì)發(fā)現(xiàn)其在患者的早期診斷和治療中發(fā)揮了重要作用，據(jù)研究表明，早期肝癌患者手術(shù)切除后生存1年的幾率為80%～90%，存活3年的概率為60%～80%，生存5年的幾率為40%～60%，即約一般的肝癌患者經(jīng)手術(shù)后存活超過(guò)5年[9-10]。然而因手術(shù)本身創(chuàng)傷較大，膈肌抬高,所以肝癌患者的呼吸運(yùn)動(dòng)受到限制,通常對(duì)患者的呼吸循環(huán)功能產(chǎn)生一定的影響，進(jìn)一步對(duì)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量造成傷害。而術(shù)中患者通常采用全身麻醉，麻醉和手術(shù)引起的創(chuàng)傷等易造成患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，其作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感-垂體-腎上腺素系統(tǒng)，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)的腎上腺素顯著升高，大量的皮質(zhì)激素及髓質(zhì)激素分泌，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定產(chǎn)生了影響。若因患者手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致患者在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，由此可見(jiàn)，麻醉藥物及麻醉方式的選擇尤為重要。

舒芬太尼作為阿片類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥，具有強(qiáng)效、毒性低、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于胸外科的手術(shù)中。丙泊酚作為一種新型的靜脈麻醉藥，具有快速、短效的特點(diǎn)，能有效降低麻醉時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。但由于其對(duì)患者的呼吸有一定抑制作用，且如果嚴(yán)重的話(huà)會(huì)導(dǎo)致血壓下降，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸停止。靜脈注射丙泊酚可以發(fā)揮起效快、時(shí)效短、蘇醒迅速等作用，且可以在此基礎(chǔ)上較小程度的影響患者的多呼吸及循環(huán)功能[13]。本研究采用的兩種麻醉方式，一是舒芬太尼復(fù)合丙泊酚進(jìn)行靶控注射；二是舒芬太尼恒速輸注，丙泊酚采用靶控注射的方式。研究結(jié)果表明，這兩種麻醉方式對(duì)患者而言，均能起到高質(zhì)量的蘇醒作用。有學(xué)者通過(guò)將筆者探究的在不同時(shí)間點(diǎn)不同麻醉方式的SOD和MDA的水平變化情況發(fā)現(xiàn)，作為機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化物質(zhì)：SOD和MDA，能夠?qū)⒀踝杂苫行宄?，?duì)于機(jī)體氧化反應(yīng)后發(fā)生的應(yīng)激程度也可由此作出反映。研究結(jié)果表明，對(duì)比麻醉后1 h和術(shù)后1 d的SOD評(píng)分和MDA評(píng)分發(fā)現(xiàn)，觀察組的患者顯然低于對(duì)照組,可以得出舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的麻醉方式能有效避免發(fā)生氧化和應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)度激活，氧自由基得以清楚，避免過(guò)度消耗抗氧化物質(zhì)。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙即手術(shù)前后患者意識(shí)、認(rèn)知、記憶等方面出現(xiàn)紊亂的狀態(tài)，在臨床上常通過(guò)簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)[14]進(jìn)行測(cè)評(píng)。本研究結(jié)果同樣顯示該60例患者麻醉1 h后的MMSE量表評(píng)分下降。也就是說(shuō)，手術(shù)麻醉可以讓患者出現(xiàn)認(rèn)知方面的障礙，而正確的麻醉方式能在很大程度上降低對(duì)認(rèn)知功能障礙的影響。手術(shù)后腦損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后情況可通過(guò)S100β蛋白水平變化得到反映，其對(duì)學(xué)習(xí)和記憶等方面產(chǎn)生一定作用。一般情形中，在損傷到中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，細(xì)胞液中的S100β能滲入至腦脊液中，由于血腦屏障的通透性增加，通過(guò)受損的血腦屏障S100β能進(jìn)入血液中[15]。本研究顯示，在麻醉1 h后和術(shù)后1 d的S100β均明顯高于術(shù)前，在麻醉后1 h到達(dá)高峰狀態(tài)，進(jìn)一步講，老年肝癌根治術(shù)的患者在麻醉后會(huì)發(fā)生不同程度的腦損害。老年癡呆的特征性蛋白是Aβ，與認(rèn)知障礙有相關(guān)性。本研究在排除中樞神經(jīng)性疾病、影響Aβ蛋白代謝的糖尿病后表明，通過(guò)對(duì)比分析Aβ蛋白的情況，麻醉前要顯著低于麻醉1 h后和麻醉后1 d，在麻醉后1 h出現(xiàn)峰值。60例患者中觀察組患者的增高水平明顯低于另三組。與對(duì)照組相比，觀察組麻醉1 h后和術(shù)后1 d的IL-1β、IL-17水平與麻醉前更為接近，可以證實(shí)舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控注射的麻醉方式能產(chǎn)生免疫抑制效果，能更高選擇性地激活有關(guān)受體，使交感神經(jīng)細(xì)胞的沖動(dòng)得到抑制，從而抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在老年肝癌根治術(shù)中兩種麻醉方式對(duì)患者術(shù)后的認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的影響，相比較而言，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的影響程度更小，對(duì)老年患者麻醉后的應(yīng)激反應(yīng)起到了很好的抑制效果，是臨床上最合適的麻醉方式。但由于本研究具有局限性，研究對(duì)象數(shù)量較少，且未分析麻醉藥物不同濃度出現(xiàn)的效果，今后需采集大數(shù)據(jù)和多角度的方式分析舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的具體有效性。