易嘉岱，常向云

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832002)

通訊作者：常向云

阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征(Obstructive sleep apnea-hypoxia syndrome,OSAHS)是指由于反復(fù)發(fā)作部分或完全上氣道塌陷或多原因的上呼吸道阻塞而導(dǎo)致的呼吸暫停和(或)睡眠低通氣。其特征是慢性間歇性缺氧、高碳酸血癥、呼吸困難和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[1]。目前，多導(dǎo)睡眠圖是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea and hypopnea index，AHI)是評(píng)估呼吸暫停嚴(yán)重程度的指標(biāo)，能客觀、全面地評(píng)價(jià)OSAHS患者夜間缺氧情況，已被廣泛用作OSAHS的診斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]。2型糖尿病(type 2 diabetes melli-tus,T2DM)是一種慢性復(fù)雜性疾病，空腹血糖受損(IFG)及糖耐量異常(IGT)被認(rèn)為是糖尿病前期，是糖代謝紊亂的早期階段，糖代謝紊亂包含糖尿病與糖尿病前期[4]。目前多項(xiàng)研究表明，OSAHS作為T2DM的危險(xiǎn)因素，可進(jìn)一步引起相關(guān)心腦血管并發(fā)癥，CPAP(Continuous positive airway pressure)作為OSAHS的一種治療方式，被證實(shí)可降低OSAHS患者人群中糖尿病及糖尿病前期患者胰島素抵抗，從而進(jìn)一步降低OSAHS人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本研究旨在通過研究不同血糖水平狀態(tài)下OSAHS患者的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，以探討糖代謝紊亂與OSAHS之間的關(guān)系，為早期預(yù)防及治療糖代謝紊亂提供新思路和治療方法。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者知情并自愿參加。隨機(jī)納入2018年3月～2019年4月新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新診斷的OSAHS患者(179)例作為研究對(duì)象，根據(jù)其既往史及入院OGTT口服糖耐量實(shí)驗(yàn)結(jié)果分為血糖正常合并OSAHS組(病例對(duì)照組)78例、糖代謝紊亂合并OSAHS(病例組D總)101例，并依據(jù)血糖水平進(jìn)一步分為D-1組(IFG/IGT+OSAHS)41例,D-2組(T2DM+OSAHS)60例。

1.2分組標(biāo)準(zhǔn)：OSAHS的診斷依據(jù)采用2015年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[7]，并依據(jù)AHI分為輕度(5次/h30次/h)。

2型糖尿病、空腹血糖受損及糖耐量異常診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2017年版)[8]，對(duì)既往未明確診斷為2型糖尿病患者均行OGTT口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，根據(jù)空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)PG)和OGTT 2 h血糖值，將人群分為血糖正常、糖尿病前期(IFG/IGT)和2型糖尿病(T2DM)。有典型的糖尿病“三多一少”臨床癥狀，及FPG≥7.0 mmol/L和(或)OGTT2 h≥11.1 mmol/L為DM；6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L且OGTT2 h<7.8 mmol/L為IFG；FPG<6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤OGTT2 h<11.1 mmol/L為IGT；FPG<6.1 mmol/L且OGTT2 h<7.8 mmol/L為血糖正常。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2010年《中國(guó)高血壓防治指南》[9]：① 在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg；② 24 h動(dòng)態(tài)血壓：24 h平均血壓≥130/80 mm Hg；白天平均血壓≥135/85 mm Hg；夜間平均血壓≥120/70 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，嚴(yán)重的重要臟器疾患(心、腦、腎等)；③合并有上呼吸道解剖異?；颊?鼻中隔偏曲、鼻咽喉腫瘤)；④合并有慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)性疾病的患者；⑤近期服用影響睡眠或肌肉松弛藥物；⑥研究者認(rèn)為不適合行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀的患者。

1.3觀察指標(biāo):入選對(duì)象均做詳細(xì)病史記錄及詳細(xì)檢查，包含身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)( body mass index，BMI)。應(yīng)用多功能睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Alice5，USA)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，時(shí)長(zhǎng)至少7 h，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、AHI等指標(biāo)。檢查結(jié)束后由?？漆t(yī)師修訂得出監(jiān)測(cè)報(bào)告。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓(ABPM)，白天兩次測(cè)量間隔30 min，晚上60 min。記錄24 h平均收縮壓(24 h收縮壓)、24 h平均舒張壓(24 h舒張壓)和24 h平均脈壓(24 h脈壓)。全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)FPG、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、胱抑素C(Cys-C)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)等相關(guān)生化指標(biāo)；血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白(Hb)；全自動(dòng)凝血儀檢測(cè)纖維蛋白原(Fiber)、D-二聚體(D-D)。

2 結(jié)果

2.1各組間一般資料分析：各組間年齡、性別、吸煙史以及OSAHS病情嚴(yán)重程度分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，糖代謝紊亂各組(D總組、D-1組、D-2組)較病例對(duì)照組具有較高水平的BMI，D-2組較D-1組BMI較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組間一般臨床資料分析

2.2各組生化資料分析：D總組、D-1組、D-2組較病例對(duì)照組AHI、UA水平升高，HDL水平降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D總組、D-2組LDL、D-D、FBG、SBP較病例對(duì)照組水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D總組Cys-C、Scr水平相較于病例對(duì)照組升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D-2組較D-1組AHI、LDL、D-D、FBG、SBP水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組間生化資料分析[M(P25，P75)]

2.3影響合并糖代謝紊亂的危險(xiǎn)因素：以O(shè)SAHS患者是否合并有糖代謝紊亂為因變量，將表1、表2中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入自變量構(gòu)建多元素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，AHI、D-D、BMI、HDL納入方程。見表3。

表3 OSAHS患者合并高血糖相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

OSAHS是一種慢性睡眠障礙，其特征是間歇性完全或部分上呼吸道阻塞導(dǎo)致間歇性的低氧血癥和睡眠碎片，作為一種復(fù)雜的多因素疾病，在不同程度上影響著數(shù)百萬(wàn)人的身心健康，統(tǒng)計(jì)顯示，在成年人中的發(fā)病率約為9%～38%，其中男性占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過女性患者，且患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而不斷增加[10]。近年來(lái)的研究表明，OSAHS人群中的心血管發(fā)病率及代謝性疾病的發(fā)病率增加[11]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，T2DM住院患者中OSAHS的患病率約為60%，尤其是肥胖和血糖控制不良的患者[12]，這說(shuō)明T2DM與OSAHS可能存在著聯(lián)系。在既往的多個(gè)研究中已證實(shí)了OSAHS對(duì)糖代謝及高血壓等疾病的影響[11]，并且能通過觸發(fā)相關(guān)病理生理途徑，介導(dǎo)糖尿病并發(fā)癥以及心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，包括氧化和炎性反應(yīng)途徑的激活[13]。本研究著重討論了OSAHS患者中糖代謝紊亂患者尤其是T2DM的患病情況以及可能存在的危險(xiǎn)因素。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)T2DM的患病率日益增高，據(jù)2013年我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，成年人T2DM患病率達(dá)到10.9%。而據(jù)多項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，OSAHS患者人群中T2DM的患病率可達(dá)到30%以上[13]，其中中重度OSAHS患者人群的T2DM患病率較輕度OSAHS患者明顯增加[14]。T2DM在OSAHS患者中的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群，引起廣泛關(guān)注。本研究納入OSAHS患者共計(jì)179例，糖代謝紊亂患者(包括IFG/IGT/T2DM)患病率達(dá)56.42%，其中T2DM患者達(dá)33.51%，輕度OSAHS患者糖尿病發(fā)病率為26.08%，中重度OSAHS患者糖尿病患病率為38.53%，與既往多項(xiàng)研究符合[11-12]。

OSAHS引起糖代謝紊亂的機(jī)制暫不明確，但根據(jù)既往的大量研究顯示，可能與氧化應(yīng)激、全身炎性反應(yīng)等病理生理機(jī)制有關(guān)[15]。本研究中，為進(jìn)一步探討OSAHS與糖代謝紊亂相關(guān)危險(xiǎn)因素，經(jīng)過多因素Logistic回歸分析，BMI、HDL、AHI、D-D納入方程。臨床上定義 BMI≥30 kg/m2時(shí)為肥胖，當(dāng)機(jī)體處于肥胖狀態(tài)時(shí)，可通過分泌釋放一系列因子直接或間接的參與糖脂代謝的過程，造成糖脂代謝的紊亂，可能與慢性炎性反應(yīng)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激等相關(guān)[16]，OSAHS以及其導(dǎo)致的間斷性低氧血癥或可加重這種慢性炎性反應(yīng)。AHI作為評(píng)估OSAHS病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，在既往多項(xiàng)研究中顯示其與2型糖尿病的發(fā)生存在著相關(guān)關(guān)系，中重度OSAHS患者合并糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加[13，17]。D-D被認(rèn)為是血栓前狀態(tài)分子，是一種廣泛應(yīng)用的高凝狀態(tài)標(biāo)志物，當(dāng)其在體內(nèi)的表達(dá)增加時(shí)，可能與OSAHS及低氧血癥加重對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害、兒茶酚胺釋放有關(guān)[18]，而這一系列的過程又進(jìn)一步加重OSAHS缺氧表現(xiàn)，從而增加糖代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

這項(xiàng)研究局限性在于：首先，本研究作為一個(gè)回顧性研究，樣本量相對(duì)較少。其次，本研究未能進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的評(píng)估研究以及更深層次的機(jī)制研究。其三，OSAHS與糖代謝紊亂的因果關(guān)系尚不清楚。但應(yīng)重視OSAHS患者人群中糖代謝紊亂的篩查和預(yù)防，特別是肥胖以及OSAHS中重度患者以及血脂代謝紊亂患者，這有利于盡早發(fā)現(xiàn)糖代謝紊亂，可以盡早預(yù)防和治療糖尿病及其并發(fā)癥。

綜上所述，筆者研究表明在OSAHS患者人群中，BMI、HDL、AHI、D-D是發(fā)生糖代謝紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)OSAHS患者篩查血糖至關(guān)重要。但目前OSAHS與糖代謝紊亂之間的特異性相互作用機(jī)制尚不清楚。今后需要更多的大樣本前瞻性研究，探討OSAHS對(duì)T2DM及其并發(fā)癥的影響，為T2DM的防治提供更多的依據(jù)。